临床药物治疗学第十章神经系统常见病药物治疗

1、临床药物治疗学第十章神经系统常见病药物治疗第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病第二节第二节 出血性脑血管病出血性脑血管病第三节第三节 癫痫癫痫第四节第四节 帕金森病帕金森病第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病Ischemic Cerebrovascular Diseasesn脑血管病脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是各种血管源性脑病引是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。起的脑功能障碍。nCVD是是NS常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人，是目前人类疾病三大死亡原因之一，类疾病三大死亡原因

2、之一，75%的存活者遗留瘫痪、手脚麻痹、语言的存活者遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。障碍、痴呆等严重残疾。n发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，65岁以上老人的发病率岁以上老人的发病率高达高达21.7。n据估算，全球每年死于脑卒中的人数达据估算，全球每年死于脑卒中的人数达430万以上；万以上；n我国现有脑卒中患者我国现有脑卒中患者600万万700万人，每年新发万人，每年新发200万人，每年死万人，每年死于脑卒中的有于脑卒中的有150万人。万人。 心脏病心脏病-心脏病是现今先进国家的头号杀手，每年有心脏病是现今先进国家的头号杀手，每年有7

3、20万人死万人死于此症。于此症。癌症癌症-每年有每年有630万人死于癌症。万人死于癌症。中风中风-全球每年死于中风的人数多达全球每年死于中风的人数多达430万以上。万以上。糖尿病糖尿病-全球有全球有1亿亿3千千5百万的糖尿病患者。预计到百万的糖尿病患者。预计到2025年，年，患者数目将会增加患者数目将会增加3倍。倍。骨质疏松症骨质疏松症-仅仅在北美洲，骨质疏松症患者便多达仅仅在北美洲，骨质疏松症患者便多达2500万。万。关节炎关节炎-全球目前有超过全球目前有超过1亿亿6千千5百万人患有关节炎。百万人患有关节炎。老人痴呆症老人痴呆症-全球约有全球约有2900万老人痴呆症患者。万老人痴呆症患者。

4、n人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。n人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害。可造成不可逆的伤害。1.第一躯体运动区第一躯体运动区 8.语言区语言区 6.嗅觉区嗅觉区 3.视区视区 4.听区听区 7.味觉区味觉区 2.第一躯体感觉区第一躯体感觉区 双侧颈内动脉和双侧椎动脉双侧颈内动脉和双侧椎动脉* Willis环（基底动脉环）环（基底动脉环）占心输出的占心输出的1/5，约，约800ml/mininternal carotid artery n自动调节机制：自动调节机制： 运动、倒立、高血压等，脑血流仍保持

5、运动、倒立、高血压等，脑血流仍保持800ml/800ml/分钟分钟n氧和二氧化碳的调节作用：氧和二氧化碳的调节作用： 血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管扩张扩张1、根据脑功能缺损持续时间、根据脑功能缺损持续时间 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）*：24h 脑卒中（脑卒中（stroke）：）：24h2、根据病理性质分为缺血性卒中（、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性）和出血性卒中（卒中（hemorrhagic stroke） 缺血性卒中即脑梗死缺血性卒中即脑梗死 出血性卒中出血性卒中 脑血栓形成脑血栓形成*7

6、080%腔隙性梗死腔隙性梗死20%脑栓塞脑栓塞*15%脑出血脑出血*蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 n急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，西医称为性临床事件，西医称为“脑卒中脑卒中”，中医称为，中医称为“中风中风”。n缺血性脑卒中又称脑梗死，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导缺血性脑卒中又称脑梗死，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。致局限性脑组织缺血性坏死或软化。n腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunar infarct）是长期高血压引起脑深部白质及）是长期高血压引起脑深部白质及脑干

7、穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔隙。占脑梗死液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔隙。占脑梗死20%。*【定义】【定义】 TIA（Transient Ischemic Attack）是局灶性脑缺血）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性脑神经功能障碍。一般持导致突发短暂性、可逆性脑神经功能障碍。一般持续数分钟续数分钟数十分钟，数十分钟，24h内缓解，不留任何神经功内缓解，不留任何神经功能缺损症状。能缺损症状。1、多发于中老年，男性较多；、多发于中老年，男性较多；2、发作突然、发作突然, 病程短暂病程短暂

8、(持续数分钟持续数分钟 数十分钟数十分钟)；3、恢复完全、恢复完全(多在多在24小时内完全恢复，不留任何症状小时内完全恢复，不留任何症状和体征和体征)；4、易复发、易复发, 常反复发作；常反复发作；5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。1、微栓子学说、微栓子学说 动脉粥样硬化斑块脱落形成动脉粥样硬化斑块脱落形成2、脑血管痉挛学说、脑血管痉挛学说 动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发生痉挛，动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发生痉挛，钙拮抗剂有效。钙拮抗剂有效。3、盗血现象、盗血现象 锁骨下锁骨下A在分出椎在分出椎A之前，管腔狭窄之前，管腔狭窄闭塞闭塞

9、该侧上肢该侧上肢A压压力力脑内血液经该侧椎脑内血液经该侧椎A流入同侧锁骨下流入同侧锁骨下A。4、其他疾病、其他疾病 血液高凝状态（如真性血液高凝状态（如真性RBC增多症、血小板增多症）、颈增多症、血小板增多症）、颈A外伤、颈椎病、脑内外伤、颈椎病、脑内A炎、血压过低等。炎、血压过低等。n特特 点：通常持续时间短，发作次数少，较多进点：通常持续时间短，发作次数少，较多进展为脑梗死。展为脑梗死。n常见症状：对侧单肢无力常见症状：对侧单肢无力偏瘫，可伴有对侧面轻偏瘫，可伴有对侧面轻瘫。瘫。大脑中大脑中A供血区缺血。供血区缺血。n特征性状：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫特征性状：病变侧单眼一过性黑朦、

10、对侧偏瘫及感觉障碍（单肢多见）；主侧半球受累出现及感觉障碍（单肢多见）；主侧半球受累出现失语症。失语症。大脑中大脑中A皮质支缺血累及大脑外侧裂周皮质支缺血累及大脑外侧裂周围。围。n特特 点：点：持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。n常见症状：眩晕、共济失调、眼震常见症状：眩晕、共济失调、眼震，伴有构音障碍、吞咽，伴有构音障碍、吞咽困难、恶心呕吐等，多无耳鸣困难、恶心呕吐等，多无耳鸣n特征性症状：特征性症状： 短暂肢体无力瘫痪短暂肢体无力瘫痪, 无意识丧失无意识丧失, 可很快自行站立可很快自行站立 短暂性全面遗忘短暂性全面遗忘 伴时间地点定向障

11、碍，有自知力，伴时间地点定向障碍，有自知力， 双眼视力障碍双眼视力障碍, 视物模糊或变形视物模糊或变形、视野缺损视野缺损、复视等复视等n特点：持续时间长，发作频率多，发展为脑梗死机会少特点：持续时间长，发作频率多，发展为脑梗死机会少n常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣。常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣。n特征性症状：特征性症状： 跌倒发作跌倒发作 转头转头/仰头时下肢突然无力而跌倒，无意识丧失，可仰头时下肢突然无力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站立（脑干网状结构缺血）；很快自行站立（脑干网状结构缺血）； 短暂性全面遗忘短暂性全面遗忘 持续数分钟持续数分钟数十分钟，伴时间地点定向障

12、碍，数十分钟，伴时间地点定向障碍，有自知力，说话、书写、计算能力正常（大脑后有自知力，说话、书写、计算能力正常（大脑后A颞支缺血累计颞支缺血累计颞叶内侧和海马）；颞叶内侧和海马）； 双眼视力障碍双眼视力障碍 双侧大脑后双侧大脑后A距状支缺血累及枕叶视皮质。距状支缺血累及枕叶视皮质。1、预防、预防TIA复发，防止脑梗死；复发，防止脑梗死；2、改善脑循环，恢复脑供血；、改善脑循环，恢复脑供血；2、防治、防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织后再灌注损伤，保护脑组织;3、积极治疗原发疾病，消除病因。、积极治疗原发疾病，消除病因。病病 因因 治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗手手 术术 治治 疗疗n针对病因

13、，控制脑卒中的危险因素，针对病因，控制脑卒中的危险因素，如如A硬化、高血压、心脏病、糖尿病、硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的来源和血流动力学障碍。来源和血流动力学障碍。n戒除烟酒，坚持锻炼等。戒除烟酒，坚持锻炼等。1、药物治疗原则、药物治疗原则 *n预防预防TIA进展与复发进展与复发;n防治防治TIA后再灌注损伤后再灌注损伤;n保护脑组织。保护脑组织。（1）抗血小板药）抗血小板药 可减少微栓子形成，防止可减少微栓子形成，防止TIA复发及脑梗死。复发及脑梗死。 阿司匹林阿司匹林(aspirin)：最常用最常用。抑制血小板环加氧酶，减少

14、抑制血小板环加氧酶，减少TXA2合成。合成。50100mg, qd, 连续半年或长期应用。连续半年或长期应用。 双嘧达莫双嘧达莫抑制血小板抑制血小板PDE活性活性血小板中血小板中cAMPPGI2活性活性抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。 00400mg，bid。单独应。单独应用，疗效不明显；与阿司匹林合用时剂量减半，疗效可能优于阿司用，疗效不明显；与阿司匹林合用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用。匹林单用。 噻氯匹啶噻氯匹啶(ticlopidine)干扰干扰ADP诱导的血小板聚合作用；诱导的血小板聚合作用；增强红细胞的变形能力。增强红细胞的变形能力。250mg，餐时服，餐时服，bidAspir

15、in，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受aspirin者。者。偶致粒细胞偶致粒细胞和血小板和血小板。阻断血小板表面的阻断血小板表面的ADP受体受体抑抑制纤维蛋白原与血小板结合制纤维蛋白原与血小板结合 抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。 75mg/d；可；可致偶致粒细胞致偶致粒细胞和血小板和血小板。用于心源性栓子引起的用于心源性栓子引起的TIA、预防、预防TIA复发和一过性复发和一过性黑朦发展为卒中。黑朦发展为卒中。肝素：激活肝素：激活AT-，灭活多种凝血因子。，灭活多种凝血因子。华法林：竞争性对抗华法林：竞争性对抗VitK，抑制凝血因子生成。，抑制凝血因子生成

16、。肝素肝素24万万U+0.9%NS500ml静滴，静滴，2030滴滴/min，使凝血时间，使凝血时间控制在控制在20min左右左右(正常为正常为710min)，q12h测定凝血酶原时间测定凝血酶原时间和凝血酶原活度，凝血酶原时间控制在正常的和凝血酶原活度，凝血酶原时间控制在正常的22.5倍，凝血倍，凝血酶原活度为正常的酶原活度为正常的20%30%。35d后口服后口服华法林，首剂华法林，首剂612mg, 同时给予肝素和华法林至少同时给予肝素和华法林至少5d，然后单用华法林，维持量，然后单用华法林，维持量26mg, qn, 病情稳定后逐渐减病情稳定后逐渐减量，减量过程量，减量过程46周，不可突然停

17、药，以免反跳周，不可突然停药，以免反跳, 可用于长期可用于长期治疗。治疗。也可应用那屈肝素钙也可应用那屈肝素钙(低分子肝素低分子肝素)0.4ml皮下注射，皮下注射，qd，连用，连用7d。 1、严密监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶原、严密监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶原活度；活度；2、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；3、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输、或输新鲜血浆治疗。新鲜血浆治疗。4、消化性溃疡或严重高血压禁用。、消化性溃疡或严重高血压禁用。通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。通过降低血

18、粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。（4）脑保护剂）脑保护剂通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子的作通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子的作用，保护缺血脑组织。用，保护缺血脑组织。 药物药物 机制机制 用法用法1. 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 增加血容量增加血容量,稀释血液稀释血液, 5001000ml静滴静滴/d, 1014d 降低血粘度降低血粘度,抑制血小板聚集抑制血小板聚集2. 罂粟碱罂粟碱 直接扩张脑血管直接扩张脑血管 60mg+5%GS250ml静滴静滴, qd, 714d。3. 尼莫地平尼莫地平 扩脑血管、增加扩脑血管、增加RB变形力变形力 40mg, tid. 或：或：10

19、mg + 及氟桂利嗪及氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的防止缺血再灌注引起的 5%GS静滴静滴1014d。 细胞内细胞内Ca2+超载。超载。4. 5%CO2 扩张脑血管扩张脑血管 与与85%90%O2混合吸入混合吸入, 1015min/次次, qd 。5. 巴曲酶等降纤药巴曲酶等降纤药 改善血液高凝状态改善血液高凝状态, 可用于近期频繁发作的可用于近期频繁发作的TIA 药物药物 机制机制 用法用法神经节苷脂神经节苷脂 拮抗兴奋性氨基酸受体拮抗兴奋性氨基酸受体, 60100mg/次，次，qd 增强内源性神经营养因子作用增强内源性神经营养因子作用 1530日为日为1个疗程个疗程。纳洛酮纳洛酮 稳定溶酶

20、体膜稳定溶酶体膜,抑制炎症介质释放抑制炎症介质释放 0.42mg+5%GS250ml 逆转内源性阿片肽的损害逆转内源性阿片肽的损害 静滴静滴,qd超氧歧化酶超氧歧化酶 8mg/次次, 肌注肌注, 每周每周34次次 银杏叶制剂银杏叶制剂 清除自由基、抗氧化作用清除自由基、抗氧化作用 银杏苦内酯口服银杏苦内酯口服3-6个月个月(还还维生素维生素C、E 抗血小板）抗血小板）首选抗血小板药首选抗血小板药频繁发作者可应用抗凝药频繁发作者可应用抗凝药适当应用改善脑循环药物适当应用改善脑循环药物辅助应用脑保护剂辅助应用脑保护剂1、颈动脉内膜剥离术、颈动脉内膜剥离术 血管造影证实颈部大动脉血管造影证实颈部大动

21、脉有明显狭窄或闭塞病变（有明显狭窄或闭塞病变（70%99），药物），药物疗效差，患者一般情况允许者。疗效差，患者一般情况允许者。2、血管内气囊扩张术和血管内支架植入术、血管内气囊扩张术和血管内支架植入术 疗效疗效正在评价中。正在评价中。l患者，男，患者，男，55岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、麻木，同时失语，持续约麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症。高血压病史等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒。查体：血压年。吸烟每日两盒。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。

22、实验。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。实验室检查：室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血浆总胆固醇浓度，血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常（正常120220mg/dL）。多普勒检查见颈动脉粥）。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系统样硬化。临床诊断：颈内动脉系统TIA。l问题：问题：对该患者的治疗原则是什么？对该患者的治疗原则是什么？对该病例应主要选对该病例应主要选用哪些药物治疗？用哪些药物治疗？l脑梗死脑梗死(cerebral infraction)：是缺血性脑卒中是缺血性脑卒中(ischemic stroke)的总称，包括的总称，包括脑血栓形成、脑栓塞、脑血栓形成

23、、脑栓塞、腔隙性梗死腔隙性梗死等，使脑血液供应障碍引起缺血、缺等，使脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。l脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis)：是是脑脑A主干或皮主干或皮质支质支A粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭窄闭塞粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭窄闭塞和和血栓形成血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，引起脑局部血流减少或供血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。l脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism)：是是各种栓子随血流进入各种栓子随血流进入

24、颅内动脉颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。织坏死及脑功能障碍。n脑血栓形成脑血栓形成1、脑动脉管壁病变、脑动脉管壁病变 粥样硬化附粥样硬化附壁血栓、动脉炎等，高脂血症、壁血栓、动脉炎等，高脂血症、糖尿病、高血压可加速脑糖尿病、高血压可加速脑A硬硬化。化。2、血液成分改变、血液成分改变 血中脂蛋白、血中脂蛋白、纤维蛋白原增加、红细胞纤维蛋白原增加、红细胞增多症、血小板增多症等。增多症、血小板增多症等。n脑栓塞脑栓塞1、心源性、心源性 如风湿性心内膜炎、如风湿性心内膜炎、风心二狭伴房颤、细菌性心内风心二狭伴房颤、细菌性心内膜炎、心梗

25、附壁血栓、先心、膜炎、心梗附壁血栓、先心、心脏手术等引起的栓塞。心脏手术等引起的栓塞。 2、非心源性、非心源性 如气体栓塞、如气体栓塞、脂肪栓塞、脂肪栓塞、A粥样硬化斑粥样硬化斑块脱落块脱落/附壁血栓等。附壁血栓等。1、多发于中老年，多有高血、多发于中老年，多有高血压、压、A硬化病史；硬化病史；2、起病突然，但症状体征进展、起病突然，但症状体征进展缓慢，数小时甚至缓慢，数小时甚至12天达高天达高峰；峰；3、常在睡眠中发病，清晨醒、常在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫来时发现偏瘫单瘫、失语单瘫、失语等；等；4、多数患者意识清醒。、多数患者意识清醒。5、部分患者发病前有、部分患者发病前有TIA发作发

26、作史。史。1、中青年居多，多与心脏病有关；、中青年居多，多与心脏病有关；2、起病急骤，数秒、起病急骤，数秒数分钟内数分钟内症状达高峰；症状达高峰；3、常有突发的面瘫、上肢瘫、常有突发的面瘫、上肢瘫、偏瘫、失语、偏盲、局限性癫偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等局痫发作，或偏身感觉障碍等局部脑病症状。部脑病症状。4、半数患者起病时意识丧失、半数患者起病时意识丧失5、起病前无先兆。、起病前无先兆。1、尽快恢复缺血区供血：、尽快恢复缺血区供血：溶栓溶栓2、阻止脑梗死进展：、阻止脑梗死进展： 降纤、抗凝、抑制血小板聚集降纤、抗凝、抑制血小板聚集3、防治脑水肿、防治脑水肿4、保护脑细胞、保

27、护脑细胞（一）药物治疗机制（一）药物治疗机制*n阿替普酶（阿替普酶（alteplase）：为组织型纤溶酶原激活剂，）：为组织型纤溶酶原激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，降解纤维白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。蛋白，溶解血栓。n尿激酶（尿激酶（urokinase, UK）：直接激活纤溶酶原，使其）：直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解血栓。转变为纤溶酶，溶解血栓。l巴曲酶（巴曲酶（batroxobin）及降纤酶（及降纤酶（defibrase） : 分解分解纤维蛋白原，

28、促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血粘度，抑制降低血粘度，抑制RBC凝集，增强凝集，增强RBC变形能力，改变形能力，改善微循环。善微循环。l肝素（肝素（heparin）: 激活激活At，灭活多种凝血因子。，灭活多种凝血因子。l甘露醇甘露醇: 为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血浆转移，为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。 溶栓药溶栓药 机制机制 用法用法 必须在发病必须在发病3h内应用内应用,阿替普酶阿替普酶 激活与纤维蛋白原激活与纤维蛋白原 0.9mg/kg (最大剂量最

29、大剂量90mg)， （rt-PA） 结合的纤溶酶原结合的纤溶酶原 先静脉推注先静脉推注10% (1min)， 其余静滴其余静滴, 60min滴完。滴完。 发病发病6h内应用内应用,尿激酶尿激酶 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原 100万万150万万U+NS 100200ml静滴静滴（1）溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；）溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；（2）定期）定期神经功能评估神经功能评估，若出现剧烈头痛、，若出现剧烈头痛、BP剧升、恶心呕吐，应剧升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑立即停止，并复查颅脑CT;（3）监测）监测BP，若，若SBP185mmHg或或DBP105

30、mmHg，可选用，可选用阻阻断药；若断药；若SBP230mmHg或或DBP140mmHg，可静滴硝普钠；，可静滴硝普钠；（ 4）密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等）密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等（出血一般发生于溶栓后（出血一般发生于溶栓后24h）；）；（5） 溶栓治疗溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。内一般不用抗凝、抗血小板药。n意识水平、定向力、指令反映、意识水平、定向力、指令反映、n凝视、视野检查、面部运动、凝视、视野检查、面部运动、n上肢运动、下肢运动、共济运动、上肢运动、下肢运动、共济运动、n感觉、语言、构音障碍感觉、语言、构音障碍 等等巴曲

31、酶（巴曲酶（batroxobin）:可显著降低纤维蛋白原水平，症状可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，安全性较好。首剂改善快且较明显，安全性较好。首剂10BU，以后隔日，以后隔日5BU，静注，静注，34d。降纤酶降纤酶(defibrase)：急性期急性期10U, qd, 34d；非急性期首；非急性期首剂剂10U, 维持量维持量510U, qd, 2周。周。n在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程。生的卒中过程。 n中国脑血管病防治指南建议，急性脑梗死一般不中国脑血管病防治指南建议，急性脑梗死一般不推荐常规立即使

32、用抗凝药；推荐常规立即使用抗凝药；n为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。溶栓短期应用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林等分子肝素、华法林等(见见TIA)。注意：易发生出血倾向。注意：易发生出血倾向。应严密监测凝血时间和凝血酶原时间；应严密监测凝血时间和凝血酶原时间；严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或、或输新鲜血浆治疗；输新鲜血浆治疗；消化性溃疡或严重高血压禁用。消化性溃疡

33、或严重高血压禁用。大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性脑梗死大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性脑梗死24h后应用抗血小板药后应用抗血小板药阿司匹林、或合用双嘧达莫、阿司匹林、或合用双嘧达莫、 噻氯匹定，可降低复发率和致残率。噻氯匹定，可降低复发率和致残率。注意：溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免增加出血注意：溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免增加出血风险。风险。脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后一定作用。脑水肿高峰期

34、一般在脑梗塞后48h-5d。常用脱水药：常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液甘露醇、甘油果糖注射液渗透性脱水。静注后提高血浆渗透压，使组渗透性脱水。静注后提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；清除羟自由织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；清除羟自由基。作用快，基。作用快，20min起效，维持起效，维持68h。20甘露醇甘露醇250ml, 4560min滴完滴完, 1次次/68hn注意：静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；剂量过注意：静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；剂量过大可发生惊厥。大可发生惊厥。渗透性脱水；果糖促进脑代谢渗透性脱水；果糖促进脑代谢250500

35、ml，静滴，每日，静滴，每日12次，连用次，连用12周。与甘露醇交替应用效果更好周。与甘露醇交替应用效果更好l注意：静滴过快偶致溶血。注意：静滴过快偶致溶血。脑保护剂：神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素脑保护剂：神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素C和和E、钙拮抗、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、剂、胞二磷胆碱、 吡拉西坦（脑复康）、氟桂利嗪等。吡拉西坦（脑复康）、氟桂利嗪等。不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料观察资料。“理论上的巨人，实践中的矮子理论上的巨人，实践中的矮子”。 目前推荐目前推荐早期（早期（2h内

36、）应用头部或全身亚低温治疗内）应用头部或全身亚低温治疗，对脑缺血、脑损，对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。高压氧亦可使用。n全身亚低温（全身亚低温（3234）技术对脑缺血、脑损伤有）技术对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，而对于脑出血的局部亚低温治疗明显的保护作用，而对于脑出血的局部亚低温治疗研究报道较少，尤其是局部亚低温（研究报道较少，尤其是局部亚低温（3335.5）治疗脑出血报道甚少。治疗脑出血报道甚少。n神经细胞营养剂有三类，一是影响能量代谢。如常用的神经细胞营养剂有三类

37、，一是影响能量代谢。如常用的ATP.胞二磷胆碱等。二胞二磷胆碱等。二是影响氨基酸及多肽类，如脑活素等。三是影响神经递质及受体等。是影响氨基酸及多肽类，如脑活素等。三是影响神经递质及受体等。n神经保护剂的种类繁多，包括钙通道拮抗剂（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基清除剂神经保护剂的种类繁多，包括钙通道拮抗剂（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基清除剂抗抗氧化剂（氧化剂（Ebselen，Tirilazad）；）；BABA激动剂（激动剂（clomethiazole，地西泮）；谷氨酸拮抗，地西泮）；谷氨酸拮抗剂（剂（AMPA拮抗剂，海人酸拮抗剂，竞争性拮抗剂，海人酸拮抗剂，竞争性NMDA拮抗剂）；生长因子（成纤维

38、生长因拮抗剂）；生长因子（成纤维生长因子）；白细胞黏附抑制剂（抗子）；白细胞黏附抑制剂（抗ICAM抗体，抗体，Hu23F2G）；一氧化氮抑制剂（）；一氧化氮抑制剂（Lubeluzole）；）；阿片样物质拮抗剂（纳络酮，纳美芬）；磷脂酰胆碱前体（胞二磷胆碱）；阿片样物质拮抗剂（纳络酮，纳美芬）；磷脂酰胆碱前体（胞二磷胆碱）；5羟色胺激动羟色胺激动剂；钠通道阻滞剂（磷苯妥因）；钾通道开放剂（剂；钠通道阻滞剂（磷苯妥因）；钾通道开放剂（BMS204352）；作用机制不明或多）；作用机制不明或多重作用的药物（脑活素，脑复康，重作用的药物（脑活素，脑复康，Lubeluzole）；等等。在国内神经保护剂的

39、使用非常泛）；等等。在国内神经保护剂的使用非常泛滥，五花八门，其原因多出自仅凭动物实验的结果、商家和媒体的操作。滥，五花八门，其原因多出自仅凭动物实验的结果、商家和媒体的操作。n脑缺血损伤的病理生理机制是非常复杂的，缺血性脑梗死是一种瀑布反应（又脑缺血损伤的病理生理机制是非常复杂的，缺血性脑梗死是一种瀑布反应（又称级联反应），涉及到许多环节，不是单独一种药物就能有效地阻断整个复杂称级联反应），涉及到许多环节，不是单独一种药物就能有效地阻断整个复杂的过程。尽管如此，人们一直没有放弃对脑保护剂的探索与追求，这种梦幻般的过程。尽管如此，人们一直没有放弃对脑保护剂的探索与追求，这种梦幻般的理想药物始终

40、吸引人们去为之奋斗，包括我国一些中药制剂的研发。或许将的理想药物始终吸引人们去为之奋斗，包括我国一些中药制剂的研发。或许将来有那么一天，一种神奇的脑保护剂被发掘出来，给卒中病人带来福音。但目来有那么一天，一种神奇的脑保护剂被发掘出来，给卒中病人带来福音。但目前急性缺血性卒中的处置还需要多重治疗（鸡尾酒疗法）来实现脑保护作用，前急性缺血性卒中的处置还需要多重治疗（鸡尾酒疗法）来实现脑保护作用，包括早期溶栓、建立有效的侧支循环、低温疗法和综合支持疗法等。急性缺血包括早期溶栓、建立有效的侧支循环、低温疗法和综合支持疗法等。急性缺血性脑血管病的主要矛盾是解决血液的再开通，没有有效的血供，脑保护剂是无性

41、脑血管病的主要矛盾是解决血液的再开通，没有有效的血供，脑保护剂是无法到达缺血半暗带区域，在不解决供血的前提下任何的脑保护剂都等于纸上谈法到达缺血半暗带区域，在不解决供血的前提下任何的脑保护剂都等于纸上谈兵。兵。l患者，男，患者，男，65岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，言岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，言语不能。语不能。l查体：意识清晰，查体：意识清晰，BP 175/105mmHg，粗测视野右侧偏盲，右，粗测视野右侧偏盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力侧上下肢感觉迟钝、肌力2级。级。lMRI显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发

42、现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。其他检查及实验室内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形成（大脑中动脉闭塞综合检查未见异常。临床诊断：脑血栓形成（大脑中动脉闭塞综合征）。请问：征）。请问：l对该患者的治疗原则是什么？可选择哪些药物？说明用药对该患者的治疗原则是什么？可选择哪些药物？说明用药依据。依据。n诊断依据：诊断依据：1、中老年，高血压，睡眠时突然发病，意识清楚、中老年，高血压，睡眠时突然发病，意识清楚2、出现局灶性脑损害症状和体征（三偏：对侧偏瘫、出现局灶性脑损害症状和体征（三偏：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，失语）偏身感觉障碍

43、、偏盲，失语）3、 MRI显示左侧颈内动脉血栓形成，左侧侧大脑半球显示左侧颈内动脉血栓形成，左侧侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、血栓形成。硬化、血栓形成。【定义】【定义】 脑出血（脑出血（intracerebral hemorrahge，ICH）是指）是指非外伤性脑实质出血。非外伤性脑实质出血。【病因】【病因】高血压是脑出血最主要原因。高血压是脑出血最主要原因。1.其他疾病：脑其他疾病：脑A粥样硬化、脑血管畸形、脑粥样硬化、脑血管畸形、脑A炎、炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、颅内肿瘤、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血

44、管病、颅内肿瘤、血液病。血液病。 破坏破坏局灶症状局灶症状胶质疤或中风囊胶质疤或中风囊后遗症后遗症出血出血 占位占位颅内高压颅内高压移位移位脑疝（主要死因）脑疝（主要死因） 水肿水肿脑出血、水肿脑出血、水肿昏迷昏迷继发感染继发感染 并发症并发症丘脑下部受累丘脑下部受累应激性溃疡应激性溃疡好发于好发于55-65岁；岁；活动、激动、饮酒后突然发病；活动、激动、饮酒后突然发病；起病急、进展快，数小时达高峰，多伴起病急、进展快，数小时达高峰，多伴BP主要表现为颅高压征、意识障碍、偏瘫等；主要表现为颅高压征、意识障碍、偏瘫等；并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、泌并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、

45、泌尿系感染等。尿系感染等。保持安静，尽量减少不必要的搬动；保持安静，尽量减少不必要的搬动；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压抢救的关键；抢救的关键；适度降低血压，防止进一步出血；适度降低血压，防止进一步出血；保证营养和水电解质平衡；保证营养和水电解质平衡；积极防治并发症。积极防治并发症。 机制机制 用法用法20%甘露醇甘露醇 渗透性脱水渗透性脱水, 125-250ml,静滴静滴,q6-8h,连用连用7-10d; 清除羟自由基清除羟自由基10%复方甘油复方甘油 渗透性脱水渗透性脱水, 500ml,静滴静滴, 1次次/d,

46、3-6h滴完；滴完； 与甘露醇同时或与甘露醇同时或 交替应用效果好交替应用效果好呋塞米呋塞米 利尿利尿, ,血液浓缩血液浓缩, , 40mg, 静注静注, 2次次/d；常与甘露醇合用；常与甘露醇合用 血浆渗透压升高血浆渗透压升高七叶皂苷钠七叶皂苷钠 抗渗出抗渗出,消水肿消水肿, 25mg+GNS250-500ml, 静滴静滴, qd, 10-14d 改善微循环改善微循环 10%血浆白蛋白血浆白蛋白 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 500ml，静滴，静滴，1-2次次/dn持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危险；但血压太持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此适度降压十分重要。最好将血压低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此适度降压十分重要。最好将血压控制在略高于发病前水平或维持在控制在略高于发病前水平或维持在180/105mmHg。n选择作用温和的降压药：尼卡地平选择作用温和的降压药：尼卡地平1020mg, tid；或拉贝洛尔；或拉贝洛尔10