硝酸钾牙膏抗牙本质敏感效果的循证分析

1、硝酸钾牙膏抗牙本质敏感效果的循证分析仇亚非1 马哲1 胡德渝2 李雅娟1 何松霖2 付莹莹2(1.河北医科大学口腔医院 修复科，河北省口腔医学重点实验室，石家庄 050017；2.四川大学华西口腔医学院口腔预防教研室，成都 610041）Evidence-based study of potassium nitrate toothpaste for dentine hypersensitivityQIU Yafei1, MA Zhe1, HU Deyu2, LI Yajuan1, HE Songlin2, FU Yingying2.(1. Dept. of Prosthodontics, St

2、omatologic Hospital of Hebei Medical University, Hebei Key Laboratory of Stomatology. Shijiazhuang 050017, China; 2. Dept. of Preventive Dentistry, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)通讯作者：付莹莹 四川大学华西口腔医学院口腔预防教研室 邮编： 610041 电话：028-85501457 传真： 028

3、-85501457 电子邮箱：yingya第一作者：仇亚非 河北医科大学口腔医院修复科，河北省口腔医学重点实验室邮编： 050017 电话：0311-86265743 传真：电子邮箱：yulin8硝酸钾牙膏抗牙本质敏感效果的循证分析【摘要】 目的：评价硝酸钾牙膏的抗牙本质敏感效果，为牙本质敏感治疗方案的选择提供依据。方法：采用Cochrane系统评价的方法，检索19662010年间评价硝酸钾抗敏感牙膏效果的随机对照研究，严格筛选纳入研究，采用RevMan 5.1.1软件进行敏感结果的Meta分析。结果：共检索到265篇相关文献，最终纳入8

4、篇。5%硝酸钾组4周冷空气刺激VAS指标优于对照组（WMD：-0.98，95% CI：-1.17-0.80）；4、8周吹气敏感指标优于对照组（SMD：-1.23，95% CI：-1.82-0.64；SMD：-1.07，95% CI：-1.36-0.79）；4、8周探诊敏感指标优于对照组（WMD：7.49，95% CI：5.909.07；WMD：10.06，95% CI：8.23-11.88）。结论：已有的证据支持硝酸钾牙膏的抗敏感效果。【关键词】 牙本质敏感； 硝酸钾； 系统评价； 随机对照试验； 牙膏Evidence-based study of potassium nitrate toot

5、hpaste for dentine hypersensitivity【Abstract】 Objective：To conduct a systematic review of the previous randomized controlled trials on desensitizing efficacy of potassium nitrate toothpaste. Methods：The Cochrane reviewers handbook was followed. All the related studies from 1966 to 2010 were searched

6、 and screened. Four reviewers extracted the data and assessed the quality of studies independently using a specially designed form. The statistical analysis was performed by RevMan 5.1.1 software. Results：Eight studies (501 subjects) were included in the meta-analysis which showed the statistically

7、significant superior effect of potassium nitrate toothpaste on air blast sensitivity at the 4 and 8 weeks follow up (SMD: -1.23, 95% CI: -1.82-0.64; SMD: -1.07, 95% CI: -1.36-0.79), and tactile sensitivity at the 4 and 8 weeks (WMD: 7.49, 95% CI: 5.909.07; WMD: 10.06, 95% CI: 8.23-11.88), and visual

8、 analog scale to cold air blast stimuli at the 4 weeks (WMD: -0.98, 95% CI: -1.17-0.80). Conclusion：The available evidence supports desensitizing efficacy of potassium nitrate toothpaste.【Key words】 dentine hypersensitivity; potassium nitrate; systematic review; clinical trial; toothpaste牙本质敏感（denti

9、ne hypersensitivity, DH）是常见的牙齿慢性问题之一。世界范围内报道DH的患病率为1%74%1。2008年，中国牙本质敏感流行病学调查显示，中国人群牙本质敏感的患病率为29.7，人均患牙数为1.43颗，而其中仅有约1/3患者寻求过就诊。且随着经济社会的发展，人口结构老龄化趋势，以及人们越来越多酸性饮食的摄入，牙本质敏感的患病率将持续上升，DH的有效治疗和控制已成为不可忽视的问题2。目前，牙本质敏感的治疗措施尚无最佳标准，临床上的脱敏方法以阻断牙本质小管内的神经传导和减少牙本质小管内的液体流动为主, 包括抗敏感牙膏、药物脱敏、含氟涂料、激光脱敏等3。国内外很多专业学术机构和专

10、家均推荐首选抗牙本质敏感牙膏治疗DH，认为每天使用抗敏感牙膏是经济、有效的非创伤性治疗措施，是唯一有临床证据支持的敏感治疗方法2。硝酸钾是抗敏感牙膏中应用最普遍的活性成分，在世界范围内广泛应用了三十年，一度被研究者所关注并作为研究重点4。一些研究对硝酸钾的抗敏感效果进行了评价，但始终没有足够的证据证实其有效性5。本研究采用循证医学的方法，对研究硝酸钾抗敏感牙膏效果的临床试验进行系统评价，分析含硝酸钾牙膏的抗牙本质敏感效果，为DH临床治疗方案的选择提供依据。1 材料和方法1.1 文献的纳入、排除标准纳入标准：1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial, R

11、CT）；2）研究对象：确诊为牙本质敏感的患者；3）干预措施：试验组使用硝酸钾牙膏，可同时含有氟化物。对照组牙膏除不含硝酸钾外，其余成分与试验组相同；4）结果评价指标：临床检查敏感指标和/或患者主观敏感评价指标（visual analog scale, VAS）。排除标准：1）试验牙膏含有硝酸钾、氟化物以外的抗敏感活性成分；2）没有原始数据或数据表述不清或有矛盾；3）重复发表；4）失访率超过20%的研究。1.2 文献检索 电子检索Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Issue 1, 2011); Cochrane O

12、ral Health Groups Trials Register (Issue 1, 2011); MEDLINE (19702010.12); Pubmed (19802010.12); EMBase (19662010.12); BIOSIS Previews (19952010.12); 中国生物医学文献数据库（19782010.12）；中文生物医学期刊引文数据库（19942010.12）；中国期刊全文数据库（19792010.12）；中文科技期刊全文数据库（19892010.12）。手工检索中华口腔医学杂志（19802010.12）；华西口腔医学杂志（19832010.12）；实用口

13、腔医学杂志（19852010.12）；牙体牙髓牙周病学杂志（19942010.12）；口腔医学研究（20022010.12）。同时全面筛选相关文献的参考文献；检索会议论文集、学位论文库；联系研究者提供必要的研究细节以及获得未发表数据。英文文献检索词：“dentin/dentine/dentinal/cervical/root/pulp hypersensitivity/sensitivity, sensitive/hypersensitive tooth/teeth/dentin, random, double/triple blind/mask, controlled, placebo, c

14、linical trial, potassium nitrate/ion/salt, dentifrice(s), toothpaste(s), tooth paste”。中文文献检索词：“牙本质敏感，牙本质过敏，牙齿敏感，牙齿过敏，牙本质过敏症，牙齿过敏症，牙齿敏感症，牙敏感症，硝酸钾，钾盐，钾，楔状缺损，脱敏牙膏”。1.3 文献筛选、数据提取和质量评价四名评价员根据文献的纳入、排除标准独立进行文献筛选；采用统一设计的数据提取表独立提取数据；根据Cochrane Collaboration的标准进行文献质量评价6。交叉核对信息，有争议的问题讨论解决。1.4 统计分析应用Cochrane协作网

15、的软件包RevMan 5.1.1对结果进行统计处理分析。纳入研究的结果均为连续变量资料，所以采用连续变量资料的Meta分析，结果以加权均数差（weighted mean difference, WMD）或标化均数差（standardized mean difference, SMD）及其95%可信区间（confidence interval, CI）表示。同时进行异质性检验，I2>50%或P<0.10则采用亚组分析或采用随机效应模型对异质性进行部分校正。合并结果P<0.05，则两组比较差异有显著性。2 结果2.1 纳入的研究特征和质量评价（表1）共检索到265篇相关文献，通过

16、题目和摘要筛选出17篇，反复阅读全文后纳入8篇文献4,7-13的随机对照试验，共735名受试者，进入Meta分析共501人。研究周期412周不等。所有研究均明确了纳入、排除标准及诊断标准；6项研究4,8-12报告了试验产品的安全性，未发现同产品使用相关的不良事件。依照Cochrane随机对照试验的质量评价标准，纳入的8项研究总体质量均为B级，即存在中级偏倚风险。仅2项研究8,12对随机方法作了充分说明；2项研究9,12对分配隐藏进行充分描述；所有研究均为双盲或三盲设计；6项研究4,7,8,11-13未报道受试者中途失访/退出的原因及相关信息；所有研究均对基线情况及组间可比性进行了说明；所有研究

17、均未采用意向性分析。表1 纳入研究特征和研究质量。Tab 1 Characteristics and quality assessment of included studies研究例数周期干预成分*结果指标随机分配盲法失访基线（人）（周）试验组对照组方法隐藏退出可比Salian 20102045% KNO3/0.7% MFP0.7% MFP冷水、冷空气、探诊VASAAACAWara-aswapati 200568125% KNO3/0.76% MFP0.76% MFP冷空气、探诊VASBBACASchiff 2000(2)8085% KNO3/0.243% NaF0.243% NaF吹气、探

18、诊敏感指数BAAAASowinski 2000(2)6785% KNO3/0.243% NaF0.243% NaF吹气、探诊敏感指数BBAAASchiff 19984885% KNO3/1500ppm MFP1500ppm MFP吹气、探诊敏感指数BBACASilverman 199611585% KNO3Placebo冷空气、主观感受VAS，探诊敏感指数ABACANagata 199436125% KNO3Placebo冷空气、主观感受VAS，探诊敏感指数BBACASchiff 199467125% KNO3/0.243% NaF0.243% NaF探诊、热探针、吹气敏感指数，主观感受VAS

19、BBACA* KNO3：硝酸钾；MFP：单氟磷酸钠；NaF：氟化钠；Placebo：不含氟安慰剂。2.3 Meta分析结果根据纳入研究的干预措施，将所有研究分为含氟的5%硝酸钾牙膏同含氟对照牙膏比较的研究（6项）；不含氟的5%硝酸钾牙膏同不含氟对照组比较的研究（2项）两类，分别作为两个亚组，合并比较5%硝酸钾组同对照组的4、8周吹气敏感、探诊敏感指数及4周冷空气刺激VAS值。Schiff等11的研究在6、12周复查，缺乏4、8周敏感数据，合并分析时，将6周吹气、探诊敏感数据作为4周数据；8周数据合并时排除此项研究。2.3.1 4周吹气敏感指数比较（5个试验）4,7,9-11。5%硝酸钾组（14

20、1人）4周吹气敏感均数低于对照组（145人），SMD值（随机效应模型）-1.23，95% CI（-1.82，-0.64），P<0.0001，5%硝酸钾组4周吹气敏感指标优于对照组（图1）。图1 5%硝酸钾组和对照组4周吹气敏感指数比较。Fig 1 Comparison between potassium nitrate and placebo for 4-week air blast sensitivity scores.2.3.2 4周探诊敏感指数比较（5个试验）4,8-11。5%硝酸钾组（176人）4周探诊敏感均数高于对照组（187人），WMD值（固定效应模型）7.49，95% CI

21、（5.90，9.07），P<0.00001，5%硝酸钾组4周探诊敏感指标优于对照组（图2）。图2 5%硝酸钾组和对照组4周探诊敏感指数比较。Fig 2 Comparison between potassium nitrate and placebo for 4-week tactile sensitivity scores.2.3.3 4周冷空气刺激VAS值（0-10）比较（3个试验）8,12,13。5%硝酸钾组（97人）4周冷空气刺激VAS值低于对照组（104人），WMD值（固定效应模型）-0.98，95% CI（-1.17，-0.80），P<0.00001，5%硝酸钾组4周冷空

22、气刺激VAS指标优于对照组（图3）。图3 5%硝酸钾组和对照组4周冷空气刺激VAS比较。Fig 3 Comparison between potassium nitrate and placebo for 4-week cold air blast stimuli VAS scores.2.3.4 8周吹气敏感指数比较（4个试验）4,7,9,10。5%硝酸钾组（110人）8周吹气敏感均数低于对照组（112人），SMD值（固定效应模型）-1.07，95% CI（-1.36，-0.79），P<0.00001，5%硝酸钾组8周吹气敏感指标优于对照组（图4）。图4 5%硝酸钾组和对照组8周吹气敏

23、感指数比较。Fig 4 Comparison between potassium nitrate and placebo for 8-week air blast sensitivity scores.2.3.5 8周探诊敏感指数比较（4个试验）4,8-10。5%硝酸钾组（142人）8周探诊敏感均数高于对照组（154人），WMD值（固定效应模型）10.06，95% CI（8.23，11.88），P<0.00001，5%硝酸钾组8周探诊敏感指标优于对照组（图5）。图5 5%硝酸钾组和对照组8周探诊敏感指数比较。Fig 5 Comparison between potassium nitra

24、te and placebo for 8-week tactile sensitivity scores.3 讨论随机、双盲、对照研究是疗效评价的金标准14。本研究通过对硝酸钾牙膏抗DH效果的随机对照试验进行全面检索、严格筛选及分类汇总，系统评价了硝酸钾牙膏的临床研究质量，及硝酸钾牙膏相比阴性对照牙膏的抗敏感效果。结果显示硝酸钾牙膏相关高质量临床研究较少；已有的证据支持5%硝酸钾牙膏具有抗DH效果。5%硝酸钾抗敏感牙膏的活性成分为2%的钾离子。体外研究15,16显示，当细胞外液的钾离子浓度超过生理水平达到一定程度时，能够诱导神经细胞去极化。由此推论，钾离子作用于开放的牙本质小管，可以通过小管内

25、的牙本质液到达牙本质内表面和髓腔的神经末梢，在神经末梢周围达到一定浓度时可能使牙髓神经细胞去极化，牙髓神经在短暂的兴奋后对外界刺激反应迟钝，从而缓解牙本质敏感15。DH是一种主观疼痛表现，很难做到客观地测量和评价，所以对DH治疗效果评价试验要求至少采用两种敏感测量方法，并根据治疗方法作用时间设计相应的试验周期。本研究根据试验周期及结果测量方法分类合并研究结果。合并的4、8周吹气敏感指标、探诊敏感指标及4周冷空气刺激VAS值均显示，5%硝酸钾牙膏比对照组更能有效缓解DH。8项研究中除2项研究的样本量较小（分别为每组10人和18人）外，其余研究中每组样本量均大于30人，符合牙本质敏感评价试验要求。

26、结果测量采用的吹气敏感指标和探诊敏感指标是推荐使用的牙本质敏感效果评价指标，且异质性分析显示纳入分析的研究异质性较小，提示评价结果较稳定，有一定说服力。纳入的研究均通过问诊及口腔软组织检查记录了研究过程中的不良事件，并评价了试验产品的安全性，结果均显示不良事件与试验产品无关，试验使用的硝酸钾抗敏感牙膏稳定、安全。通过系统分析硝酸钾牙膏效果评价的临床试验，发现已有的牙本质敏感临床研究存在不足。首先，评价硝酸钾抗DH效果的RCT研究数量少。硝酸钾作为传统抗敏感制剂被广泛使用，但对其有效性进行系统评价的证据仍很有限。其次，整体研究的质量不高，根据Cochrane协作网对临床试验质量的评价标准，纳入的

27、研究中没有一项质量指标全部为A级，即低偏倚风险。检索到的所有中文相关文献的研究设计和报告均不符合纳入质量要求，中文相关研究的整体质量低，不能提供更多中国人群的有效数据。最后，研究周期和结果测量指标差异大。虽然已经对牙本质敏感效果评价的临床试验作了规范性建议，但相关研究的具体设计还是存在很大差异，即使同样的干预措施，其研究周期及复查时间点也会差别很大，或者同样的测量方法，其结果指标的取值范围及分析方法又各不相同，因此严重影响研究结果的定量合并，难以得到更多研究的综合结论。本系统评价支持5%硝酸钾牙膏具有抗牙本质敏感效果，建议多开展评价抗敏感制剂效果的规范RCT研究，并规范报告，为DH治疗方案的选

28、择提供有效、充分的研究证据。参考文献1 荣文笙, 胡德渝. 牙本质敏感J. 中国实用口腔科杂志, 2009, 2(9):516-519.Rong Wen-sheng, Hu De-yu. Dentin HypersensitivityJ. Chinese J Pract Stomatol, 2009, 2(9):516-519.2 Canadian Advisory Board on Dentine Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentine hype

29、rsensitivityJ. J Am Dent Assoc. 2003, 69:221-226.3 何松霖, 胡德渝. 我国激光治疗牙本质敏感疗效的循证医学分析J. 实用口腔医学杂志，2010,7(4):541-544.He Song-lin, Hu De-yu. Meta-analysis of the effectiveness of laser therapy in the treatment of dentin hypersensitivity in ChinaJ. J Pract Stomatol, 2010,7(4):541-544.4 Schiff T, Dos Santos

30、M, Laffi S, et al. Efficacy of a dentifrice containing 5% potassium nitrate and 1500 PPM sodium monofluorophosphate in a precipitated calcium carbonate base on dentinal hypersensitivityJ. J Clin Dent, 1998, 9(1):22-25.5 Poulsen S, Errboe M, Lescay Mevil Y, et al. Potassium containing toothpastes for

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