儿科感染性休克诊治进展

1、2021/3/141儿科感染性休克诊治进展儿科感染性休克诊治进展2021/3/142定义定义 （一）感染性休克（感染性休克（septic shock),又称为败血症休克又称为败血症休克/脓毒性休克脓毒性休克,是机体对病原体的炎症反应失控是机体对病原体的炎症反应失控,引起循环引起循环和微循环功能紊乱和微循环功能紊乱,最终导致细胞代谢和脏器功能障碍最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。的循环衰竭综合征。2021/3/143定义定义（二）脓毒症（二）脓毒症（sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综是指感染引起的全身炎症反应综合征（合征（SIRS）。脓毒症出现循环障碍称为感染性休克）。脓毒

2、症出现循环障碍称为感染性休克或脓毒性休克或脓毒性休克2021/3/144儿科脓毒症定义全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS) 至少至少 出现下列四项标准的两项出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常其中一项为体温或白细胞计数异常:中中 心温度心温度38.5或或同年龄组正常值同年龄组正常值2个标准差以上个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激),或不可或不可解释的持续性增快超过解释的持续性增快超过0.5一一4h ;或或1岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率各年龄组正常值各年龄组正常值2个标准差以上个标准差以上,或因急性病程需机械

3、通气或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关全身麻醉无关)。白细胞计数升高或下降白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),或未成熟嗜中性粒细胞或未成熟嗜中性粒细胞10% 感染感染 存在存在 任何病原体引起的可疑或已证实任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)的感染或与感染高度相关的感染或与感染高度相关的临床综合征。的临床综合征。 感染的证据包括临床体检、感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果线摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌液体出现白细胞、内脏如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿

4、孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症脓毒症 SIR S出现在可以或已证实的感染中或为感染的结果。出现在可以或已证实的感染中或为感染的结果。严重脓毒症严重脓毒症 脓毒脓毒 症症+下列之一下列之一:心血管功能障碍心血管功能障碍,急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征,2个或更多其他器官功能障碍个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒性休克 脓毒脓毒 症并心血管功能障碍症并心血管功能障碍.2021/3/145心血管功能障碍心血管功能障碍:1h内静脉输人等张液体内静脉输人等张液体40 ml/kg仍有仍有 血血 压下降且压下降且该年龄

5、组第该年龄组第5百分位或收缩压百分位或收缩压5g /(kg. m in)】或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。肾上腺素。u 具具 备下列备下列5条中的条中的2条条: 不可不可 解解 释释 的代谢性酸中毒的代谢性酸中毒:碱缺失碱缺失 5m Eq/L; 动脉动脉 血血 乳乳 酸增加酸增加:为正常上限为正常上限2倍以上倍以上; 无尿无尿 : 尿尿 量量5s ; 中心中心 和和 周周 围温差围温差39C2021/3/146国内学者认为心血管功能障碍: 低灌注(不一定有低血压); 低血压,二者之一者即可诊断低灌注的指标是: 意识改变,烦躁不安或萎靡,表情

6、淡漠,意识模糊, 甚至昏迷惊厥; 皮肤改变,面色苍白发灰,肢端紫绀,皮肤花纹,四肢凉; 心率脉搏,外周动脉搏动细弱,心率增快; 毛细血管再充盈时间3s; 尿量减少32021/3/147各年龄组特定生理参数和实验室变量低值取第5百分位,高值取第95 百分位 年龄 组 心率（次/分） 呼吸频率 白细胞计数 心动过速 心动过缓 （次/分） (x 103/mm)1周 180 50 3 41个月 180 40 19.5或51岁 180 34 17.5或56岁 140 NA 22 15.5或612岁 130 NA 18 13.5或4.5 18岁 110 NA 14 11或4.5NA: 不适用2021/3/

7、148血流动力学改变l 有效血容量下降有效血容量下降: 各种病原体、代谢产物及大量炎症介质各种病原体、代谢产物及大量炎症介质 毛细血管通透性毛细血管通透性 血浆外渗流向组织间隙血浆外渗流向组织间隙 有效循环血量下降有效循环血量下降 2021/3/149血流动力学改变l心功能障碍及循环阻力改变 2021/3/1410临床分型暖休克暖休克: 高排低阻型高排低阻型: :为为 受体兴奋。外周血管扩张受体兴奋。外周血管扩张, ,A-VA-V短路开短路开放。血流动力学表现为心排血量正常或升高放。血流动力学表现为心排血量正常或升高, ,外周血管外周血管阻力降低。临床表现为颜面潮红、四肢温暖、脉搏有阻力降低。

8、临床表现为颜面潮红、四肢温暖、脉搏有力等力等, ,又称又称“温休克温休克”。此型在感染性休克时罕见。此型在感染性休克时罕见。 2021/3/1411临床分型冷休克冷休克 低排高阻型低排高阻型: :为为 受体兴奋。小血管痉挛受体兴奋。小血管痉挛, ,血液动力学表现为心排血量降血液动力学表现为心排血量降低低, ,外周血管阻力增加。临床表现为面色奢白、四肢厥冷、皮肤呈花斑状外周血管阻力增加。临床表现为面色奢白、四肢厥冷、皮肤呈花斑状、脉搏细速、尿少等、脉搏细速、尿少等, ,毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长2021/3/1412血流动力学监测 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊

9、 断、预后判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要,早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗 常规血流动力学监测的核心内容是组织灌注与氧代谢状况2021/3/1413血流动力学常见监测指标体循环的监测参数:心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等 肺循环监测参数:肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测2021/3/1414临

10、床监测指标脉搏血压是判断休克轻重的重要指标,不是诊断休克的必要条件心音毛细血管充盈状态核心外周温差尿量2021/3/1415临床监测指标心功能及前后负荷监测:CVP 正常值为0.491.18 kPa (612 cmH2O) , 12 cmH2O 提示心力衰竭、入液量过多肺动脉楔压(PAWP) :在无肺静脉或二尖瓣病理情况下,反映左室舒张功能及左室前负荷正常值为1.07 1.60 kPa ( 8 12mmHg) , 20 mmHg 表示左心功能不全、肺水肿2021/3/1416临床监测指标SvO2 ScvO2 :SvO2 的变化趋势可反映组织灌注状态血乳酸:血乳酸4mmol/L,病死率达80%2

11、021/3/1417临床表现除原发性感染性疾病表现外除原发性感染性疾病表现外,主要表现为休克。主要表现为休克。根据休克时期不同根据休克时期不同,可有不同的临床表现可有不同的临床表现: 早期休克早期休克:主恶表现为微血管痉挛主恶表现为微血管痉挛:面色和皮肤面色和皮肤苍白苍白,肢端厥冷肢端厥冷,皮肤显冷呈花斑状皮肤显冷呈花斑状,口唇及指甲口唇及指甲紫绀紫绀,少尿、呼吸急促及深快少尿、呼吸急促及深快,烦躁及神志障碍烦躁及神志障碍 中期休克中期休克:上述休克表现加重上述休克表现加重,并有血压下降并有血压下降 晚期休克晚期休克:顽固性休克、血液不凝顽固性休克、血液不凝,出血及多脏出血及多脏器功能障碍及衰

12、竭器功能障碍及衰竭2021/3/1418实验室检查 血象血象:一般外周血白细胞和中性粒细胞数明显升高一般外周血白细胞和中性粒细胞数明显升高, 在在 1030109/L左右左右,并有核左移现象。并有核左移现象。 病原学检查病原学检查:结合涂片及培养、药敏试验。结合涂片及培养、药敏试验。 CO2结合力及血气分析结合力及血气分析:观察酸碱平衡和血气情况。观察酸碱平衡和血气情况。 尿常规检查及肾功能测定尿常规检查及肾功能测定 血清电解质检测血清电解质检测:注意血钠、血钾和其它电解质情况注意血钠、血钾和其它电解质情况 血乳酸含量测定血乳酸含量测定:休克时休克时,有血乳酸升高。血乳酸水平有血乳酸升高。血乳

13、酸水平的测的测 定定,可判断休克轻重、预后和疗效考核的指标可判断休克轻重、预后和疗效考核的指标。 DIC测定测定:检测血小板、检测血小板、PTA、纤维蛋白原。尤其是动纤维蛋白原。尤其是动态观察态观察 更为重要。更为重要。 眼底及甲眼底及甲 微循环检查微循环检查2021/3/1419诊断感染性休克感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克) 代偿期代偿期(早期早期) 意识改变意识改变,烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊表情淡漠。意识模糊,甚至昏甚至昏迷、惊厥迷、惊厥(多见于失代偿休克多见于失代偿休克) 皮肤改变皮肤改变,面色苍白发灰面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀唇周、指趾紫绀,皮肤花纹皮肤花纹

14、,四肢四肢凉。如有面色潮红凉。如有面色潮红,四肢温暖四肢温暖,皮肤干燥为暖休克皮肤干燥为暖休克 心率脉搏心率脉搏,外周动脉搏动细弱外周动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3 s (需除外环境温度影响需除外环境温度影响) 尿量尿量 1 ml/ ( kgh) 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素除外其他缺血缺氧及代谢因素)2021/3/1420诊断 感染性休克感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克) 失代偿期失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压 该年龄组该年龄组第第5 百分位或百分位或 该年龄组正

15、常值该年龄组正常值2 个标准差。即个标准差。即:112 个月个月 70 mmHg ,110 岁岁 70 mmHg + 2 年龄年龄(岁岁) 10 岁岁 90 mmHg2021/3/1421治疗治疗2021/3/1422治疗治疗治疗目的治疗目的:改善脏器灌注改善脏器灌注一、是液体复苏及心血管活性药物的使一、是液体复苏及心血管活性药物的使 用用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治疗二、是清除感染病灶及有效的抗生素治疗;三、是针对引起休克的病理生理机制进行三、是针对引起休克的病理生理机制进行的治疗的治疗2021/3/1423液体复苏1.第第1小时复苏小时复苏: 第第1 小时快速输液常用小时快速输液常

16、用0.9 %氯化钠氯化钠,首剂首剂20 ml/ kg ,1020 min 推注。然后评估体循环及组织灌注情况推注。然后评估体循环及组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等) 。 若循环无明显改善若循环无明显改善,可再予第可再予第2 剂、第剂、第3 剂剂,每剂均为每剂均为1020 ml/ kg。总量可多达。总量可多达4060 ml/ kg。 第第1 h液体复苏不用含糖液液体复苏不用含糖液,血糖应控制在正常范围血糖应控制在正常范围,若若有低血糖可用葡萄糖有低血糖可用葡萄糖051 gkg纠正纠正;当血糖大于当血糖大于200 mg/dL时时,用胰岛素用

17、胰岛素005 U(kgh),称强化胰岛称强化胰岛素治疗素治疗2021/3/1424液体复苏2.继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1223张液体,可根据血电解质测定结果进行调整 68内输液速度510 ml(kgh)。维持输液用13张液体,24h内输液速度24 ml(kgh)。24 h后根据情况进行调整。2021/3/1425液体复苏 在保证通气前提下在保证通气前提下,根据血气分析结果给根据血气分析结果给予碳酸氢钠予碳酸氢钠,使使pH达达725即可。可适当即可。可适当补充胶体液补充胶体液,如血浆等。

18、一般不输血如血浆等。一般不输血,若若HCT10 gdl。继续及维持输液阶段。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态也要动态观察循环状态,评估液体量是否评估液体量是否恰当恰当,随时调整输液方案随时调整输液方案2021/3/1426血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正,血压仍低或仍有明显灌注不良表现,可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注 多巴胺510 g(kgmin)持续静脉泵注,根据血压监测调整剂量,最大不宜超过20 g(kgmin）2021/3/1427血管活性药物 肾上腺素0052g(kgmin)持续静脉泵注,冷休克有多巴胺抵抗时首选; 去甲肾上腺素00503 g(kgmin

19、)持续静脉泵注,暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药要注意个体化原则。若有a受体敏感性下调,出现对去甲肾上腺素抵抗,有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素,此类药物发挥作用不受a受体影响2021/3/1428血管活性药物 莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱; 正性肌力药物伴有心功能障碍,疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺510 g(kgmin)持续静脉泵注,根据血压调整剂量,最大不宜超过20 g(kgmin)。多巴酚丁胺抵抗者,可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农2021/3/1429血管活性药物 硝普钠:心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿,在液体复苏及应用正性肌力药物基础上,可使用半衰期短的血管扩张剂,如硝普钠058g (kgmin),应从小剂量开始,避光使用2021/3/1430血管活性药物u在治疗过程中进行动态评估,适时调整药物剂量及药物种类,使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药,应逐渐减少用药剂量,必要时小剂量可持续数天2021/3/1431控制感染 病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点,同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶2021/3/1432肾