承诺制食品生产许可变更自查表

1、承诺制食品生产许可变更自查表变更事项核查内容变更法定代表人（负责人）须自行核查第四、六部分内容，且第四部分得分率不得低于85%，第六部分均为符合。同一食品类别和品种明细内的变更，且工艺 设备布局和工艺流程、主要生产设备设施发生变化的结果判定：须自行核查第一至第五部分全部内 容，总 分为99分，得分率不少于85%，没有0分项目的为 符合，否则为不符合。经本人认真逐项自查项，0分项目项，得分，得分率结果符合不符合许可要求。自杳人签名：单位盖章：年月日、生产场所（共24分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录1.1厂区要求1.保持生产场所环境整 洁， 周围无虫害大量孳生 的潜在 场所，无有害

2、废弃 物以及粉 尘、有害气体、放射性物质 和其他扩散性污染源。各类 污染源难 以避开时应当有必 要的 防范措施，能有效清除 污染源造成的影响。符合规定要求。3有污染源防范措 施，但个别防范措 施效果不明显。1无污染源防范措 施，或者污染源防 范措施无明显效 果。02厂区布局合理，各功能 区 划分明显。生活区与生产区 保持适当距离或分 隔，防止 交叉污染。符合规定要求。3厂区布局基本合 理，生活区与生产 区相距较近或分 隔不彻底。1厂区布局不合理， 或者生活区与生 产区紧邻且未分 隔，或者存在交叉 污染。03厂区道路应当采用硬质材 料铺设，厂区无扬尘或积水 现象。厂区绿化应当与生产 车间保持适当

3、 距离，植被应 当定期维护，防止虫害孳生。符合规定要求。3厂区环境略有不足-1丿区环境不符合 规定要求。01.2厂房和车1.应当具有与生产的产符合规定要求。3号自查项目目查内容评分标准自查得分自查记录间品品种、数量相适应的厂房 和车间，并根据生产工艺及 清洁程度的要求合理布局和 划分作业区，避 免交叉污染； 厂房内设置的检验室应当与 生产区域分隔。个别作业区布局和划分不太合理。1厂房面积与空间 不满足生产需求， 或者各作业区布 局和划分不合理， 或者检验室未与 生产区域分隔。02?车间保持清洁，顶棚、墙 壁和地面应当米用无 毒、无 味、防渗透、防霉、不易破 损脱落的材料建造，易于清 洁；顶棚在

4、结构上不利于冷 凝水垂直 滴落，裸露食品上 方的管路应当有防止灰尘散 落及水滴掉落的措施；门窗 应当闭合严密，不透水、不变形，并有防止虫害侵入的 措施。符合规定要求。3车间清洁程度以 及顶棚、墙壁、地 面和门窗或者相 关防护措施略有 不足。1严重不符合规定 要求。01.3库房要求1?库房整洁，地面平整，易 于维护、清洁，防止虫害侵 入和藏匿。必要时库 房应当 设置相适应的温度、湿度控 制等设施。符合规定要求。3库房整洁程度或 者相关设施略有 不足。1严重不符合规定 要求。02?原辅料、半成品、成品等 物料应当依据性质的 不冋分 设库房或分区存 放。清洁剂、 消毒剂、杀虫剂、润滑剂、 燃料等物

5、料应当与原辅料、 半成品、成品等物料分隔放 置。库房内的物料应当与墙 壁、地面保持适当距 离，并 明确标识，防止交 叉污染。符合规定要求。3物料存放或标识略有不足。1原辅料、半成品、 成品等与清洁剂、 消毒剂、杀虫剂、 润滑齐9、燃料等 物料未分隔存放； 物料无标识或标 识混乱。03?有外设仓库的，应当承诺外设仓库符合131、1.3.2条款的要求，并提供相 关影像资料。符合规定要求。3承诺材料或影像 资料略不完整。1序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录未提交承诺材料 或影像资料，或者 影像资料存在严 重不足。0、设备设施（共33分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录2.1生产

6、设备1.应当配备与生产的产品 品种、数量相适应的生产设 备，设备的性能和精度应当 满足生产 加工的要求。符合规定要求。3个别设备的性能和 精度略有不足。1生产设备不满足生 产加工要求。02?生产设备清洁卫生，直 接接触食品的设备、工器具 材质应当无毒、 无味、抗腐 蚀、不易脱落，表面光滑、 无吸收性，易于清洁保养和 消毒。符合规定要求。3设备清洁卫生程度 或者设备材质略有 不足。1严重不符合规定要 求。022供排水设施1.食品加工用水的水质应 当符合GB 5749的规定， 有特殊要求的应当 符合相 应规定。食品加 工用水与其 他不与食 品接触的用水应 当以 完全分离的管路输送， 避免交叉污染，

7、各管路系统 应当明确标识以便区分。符合规定要求。3供水管路标识略有 不足。1食品加工用水的水 质不符合规定要 求，或者供水管路 无标识或标识混 舌L，或者供水管路 存在交叉污染。02.室内排水应当由清洁程 度咼的区域流向清洁程度 低的区域， 且有 防止逆流 的措施。排水系统出入口 设计合理并有防止污染和 虫害侵入的措施。符合规定要求。3相关防护措施略有 不足。1室内排水流向不符 合要求，或者相关 防护措施严重不 足。02.3清洁消毒 设施应当配备相应的食品、 工 器具和设备的清洁设施，必 要时配备相应符合规定要求。3清洁消毒设施略有 不足。1序号自查项目目查内容评分标准自查得分自查记录的消毒设

8、施。清洁、消毒方 式应当避免对食品造成交 叉污染，使用的洗涤剂、消 毒剂应当符合相关规定要 求。清洁消毒设施严重 不足，或者清洁消 毒的方式、用品不 符合规定要求。02.4废弃物存放设施应当配备设计合理、防 止渗漏、易于清洁的存放废弃 物的专用设施。车间内存放 废弃物的 设施和容器应当 标识清晰，不得与盛装原辅 料、半成品、成品的容器混 用。符合规定要求。3废弃物存放设施及 标识略有不足。1废弃物存放设施设 计不合理，或者与 盛装原辅料、半成 品、成品的容器混 用。02.5个人卫生设施生产场所或车间入口 处应 当设置更衣室，更衣室应 当保证工作服与个人服装 及其他物品分开放置；车间 入口及车间

9、内必要处，应当 按需设置换鞋（穿戴鞋套） 设施或鞋靴消毒设施；清洁 作业区入口应当设置与生 产加工人 员数量相匹配的 非手动式洗手、干手和消毒 设施。卫生间不得与生产、 包装或贮存等区域直接连 通。符合规定要求。3个人卫生设施略有 不足。1个人卫生设施严重 不符合规范要求， 或者卫生间与生 产、包装、贮存等 区域直接连通。02.6通风设施应当配备适宜的通风、排气 设施，避免空气从清洁程度 要求低的作业区域流向清 洁程度 要求高的作业区域； 合理设置进气口位置，必要时应当安装空气过滤净 化或除尘设施。通风设施应 当易于清洁、 维修或更换， 并能防止虫害侵入。符合规定要求。3通风设施略有不 足。1

10、通风设施严重不 足，或者不能满足 必要的空气过滤净 化、除尘、防止虫 害侵入的需求。02.7照明设施厂房内应当有充足的符合规定要求。3序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录自然采光或人工照明， 光泽 和亮度应能满足生产和操 作需要，光源应能使物料呈 现真实 的颜色。在暴露食品 和原辅料正上方的照明设 施应当使用安全型 或有防 护措施的照明设施；如需 要，还应当配备应急照明设 施。照明设施或者防护 措施略有不足。1照明设施或者防护 措施严重不足。02.8温控设施应当根据生产的需要， 配备 适宜的加热、冷去卩、冷冻 以及用于监测温度和控制 室温的设施。符合规定要求。3温控设施略有不 足。1温

11、控设施严重不 足。02.9检验设备设施自行检验的，应当具备与所 检项目相适应的检验室和 检验设备。检 验室应当布局 合理，检验设备的数量、 性能、精度应当满足相应的 检验需求。符合规定要求。3检验室布局略不合 理，或者检验设备 性能略有不足。1检验室布局不合 理，或者检验设备 数量、性能、精度 不能满足检验需 求。0三、设备布局和工艺流程（共 9分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录3.1设备布局生产设备应当按照工艺流 程有序排列，合理 布局， 便于清洁、消毒和维护， 避免交叉污染。符合规定要求。3个别设备布局不合 理。1设备布局存在交叉 污染。03.2工艺流程1.应当具备合理的生产

12、工 艺流程，防止生产过程中 造成交叉污染。工艺流程 应当与产品 执行标准相适 应。执行符合规定要求。3个别工艺流程略有 交叉，或者略不符 合产品执行标准的 规定。1序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录企业标准的，应当依法备 案。工艺流程存在交叉 污染，或者不符合 产品执行标准的规 定，或者企业标准 未依法备案。02.应当制定所需的产品配 方、工艺规程、作业指导 书等工艺文件，明确生产 过程中的食 品安全关键环 节。复配食品添加剂的产 品配方、有害物质、致病 性微生物等的控制要求 应当符合食品安全标准的 规定。符合规定要求。3工艺文件略有不 足。1工艺文件严重不 足，或者复配食品 添加剂的相关控制 要求不符合食品安 全标准的规定。0四、人员管理（共 9分）序号自查项目自查内容评分标准自查得分自查记录4.1人员要求应当配备食品安全管 理人 员和食品安全专 业技术人 员，明确其职责。人员要 求应当符合有关规定。符合规定要求。3人员职责不太明 确。1相关人员配备不 足，或者人员要求 不符合规定。04.2人员培训应当制定职工培训计戈开 展食品安全知识及卫