A24充血性心力衰竭

1、南京医科大学药理教研室 汪红仪治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭的药物的药物南京医科大学药理教研室 汪红仪充血性心力衰竭充血性心力衰竭(chronic or congestive heart failure,CHF） 在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态状态 超负荷超负荷心肌病心肌病 基本病因：基本病因：心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 南京医科大学药理教研室 汪红仪CHF病理变化心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心

2、肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚变形血管肥厚变形心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大变形心肌肥大变形前负荷前负荷( RAA NA )南京医科大学药理教研室 汪红仪心肌原发性疾病心肌原发性疾病收缩功能收缩功能心排血量心排血量左心室功能左心室功能舒张功能舒张功能RAAS激活激活精氨酸加压素精氨酸加压素内皮素内皮素NO/EDRF交感神经系统激活交感神经系统激活压力感受器钝化压力感受器钝化副交感系统钝化副交感系统钝化水钠潴留水钠潴留前负荷前负荷室壁张力室壁张力血管收缩血管收缩阻抗、顺应性阻抗、顺应性后负荷后负荷心肌心肌受体受体下调下

3、调原癌基因表达原癌基因表达心肌细胞肥大心肌细胞肥大心脏、血管重构心脏、血管重构心率心率CHF氧耗氧耗 能贮能贮南京医科大学药理教研室 汪红仪治疗治疗CHF药物的分类药物的分类1.增加心肌收缩力增加心肌收缩力 正性肌力药正性肌力药 强心苷强心苷： 地高辛地高辛 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农：米力农、维司力农拟交感神经药拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺：多巴胺、多巴酚丁胺 2. 减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷 利尿药：氢氯塞嗪、利尿药：氢氯塞嗪、呋塞米呋塞米 血管扩张药血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、 肼屈嗪等肼屈嗪等3.调节神经调节神经-体液系统功

4、能体液系统功能 ACEI抑制药抑制药 受体阻断药受体阻断药 南京医科大学药理教研室 汪红仪强心苷强心苷cardiac glycosides地高辛（地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷（）和洋地黄毒苷（digitoxin） 药理作用药理作用1).正性肌力作用（正性肌力作用（positive inotropic action）A,加强心肌收缩性：提高心肌收缩最高张力和最大加强心肌收缩性：提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长缩短速率，舒张期相对延长B.降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 心室容积心室容积C增加心输出量增加心输出量 CHF 心肌收缩力心肌

5、收缩力 交感张力交感张力 南京医科大学药理教研室 汪红仪2).2).负性频率：减慢心率负性频率：减慢心率CHFCHF：心排血量：心排血量 窦弓反射窦弓反射 交感神经交感神经 心率心率 心排血量心排血量 治疗量：治疗量： 窦弓压力感受窦弓压力感受 交感神经交感神经 迷走神经迷走神经 心率心率: :治疗治疗室上性心律失常室上性心律失常3).3).对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心心 房房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 降低降低 增高增高 迷走迷走 迷走迷走 失失K K+ +传导性传导性 减慢减慢 减慢减慢 迷走迷走 Ca

6、Ca2+2+ERP ERP 缩短缩短 延长延长 缩短缩短 迷走迷走 K+外流抑制Na+-K+-ATP南京医科大学药理教研室 汪红仪4 4）对心电图的影响对心电图的影响 S-T段降低呈鱼钩状段降低呈鱼钩状T波低平倒置波低平倒置P-R间期延长间期延长:房室传导减慢房室传导减慢Q-T间期缩短间期缩短:浦肯野纤维和心室肌浦肯野纤维和心室肌ERP缩短缩短2 2 对其他系统的影响对其他系统的影响1)1)对肾脏的作用对肾脏的作用 正性肌力作用正性肌力作用 抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶酶 明显利尿明显利尿南京医科大学药理教研室 汪红仪强心苷的作用机制强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+

7、K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换南京医科大学药理教研室 汪红仪强心苷正性肌力作用的机制强心苷正性肌力作用的机制1.受体受体：Na+-K+-ATP酶酶 亚单位亚单位 催化催化 H18疏水性跨膜疏水性跨膜螺旋段螺旋段 亚单位亚单位 稳定性稳定性 Na+-Ca2+双双向交换机制向交换机制胞内胞内Ca2+收缩收缩Na+外流外流 Ca2+内流内流Na+内流内流 Ca2+外流外流2. Na+-K+-ATP酶酶 + 强心苷强心苷胞内胞内Na+ K+构象变化构象变化 酶活性下降酶活性下降 2相相Ca2+内流内流以以

8、Ca2+释释Ca2+南京医科大学药理教研室 汪红仪2).2).对血管的作用对血管的作用 收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌3).3).对神经系统的影响对神经系统的影响 治疗量：兴奋副交感神经中枢治疗量：兴奋副交感神经中枢 中毒量：兴奋中毒量：兴奋CTZCTZ区区 严重中毒：兴奋、精神失常严重中毒：兴奋、精神失常正常人：血压正常人：血压CHF：交感：交感 收缩血管收缩血管南京医科大学药理教研室 汪红仪 体内过程体内过程吸收、分布、吸收、分布、 代谢、代谢、 排泄与药物极性有关排泄与药物极性有关 洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毒毛花苷毒毛花苷 地高辛地高辛1吸收吸收 生物利用度约生物利用度约60%80

9、% 2分布分布 全身全身,肾肾心心胰胰肝肝骨骼肌骨骼肌脑脑3. 代谢转化代谢转化 4排泄排泄 60%90%经肾排出经肾排出,t1/236h 南京医科大学药理教研室 汪红仪临床应用临床应用1CHF 最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差效差：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的CHF CHF基础用药：地高辛基础用药：地高辛+利尿药利尿药2.某些心律失常某些心律失常房颤房颤:减慢房室结传导减慢房室结传导, 增加隐匿性传导增加隐

10、匿性传导房扑房扑:缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤，使房扑转为房颤，再治疗房颤阵发性室上性或室性心动过速：阵发性室上性或室性心动过速： 迷走迷走南京医科大学药理教研室 汪红仪 不良反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应: :兴奋兴奋CTZCTZ 神经系统反应神经系统反应: :眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、黄黄视症、绿视症视症、绿视症 心脏毒性心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞，快速型室性窦性心动过缓、房室阻滞，快速型室性心律失常：心律失常：室早室早，室颤，室颤 机制：机制：浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发活动浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发活动产生

11、异位节律；房室传导阻滞；窦房结自律性降低产生异位节律；房室传导阻滞；窦房结自律性降低 南京医科大学药理教研室 汪红仪中中 毒毒 预预 防防 警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征 检测血药浓度检测血药浓度 及时纠正影响强心苷毒性的因素：低血及时纠正影响强心苷毒性的因素：低血钾、低血镁、缺氧以及传导系统疾病、钾、低血镁、缺氧以及传导系统疾病、慢阻肺、急性心肌梗死慢阻肺、急性心肌梗死南京医科大学药理教研室 汪红仪中中 毒毒 救救 治治静脉滴注、口服钾盐静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者：快速性心律失常者苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重室颤：室早、室速和严重室颤阿托品阿

12、托品：心动过缓或房室阻滞：心动过缓或房室阻滞地高辛抗体地高辛抗体：致死性中毒：致死性中毒南京医科大学药理教研室 汪红仪 用用 法法 全效量全效量 “洋地黄化洋地黄化”, 用药先给获足够效应的药量，用药先给获足够效应的药量，后逐日给维持量补充每日消除的药量后逐日给维持量补充每日消除的药量 无负荷量无负荷量no-loading dose逐日给恒定剂量的药物，经逐日给恒定剂量的药物，经45个个t1/2后在血中达后在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率肾功能减退者、老人减量肾功能减退者、老人减量南京医科大学药理教研室 汪红仪用药注意用药注意1.

13、1.用量个体化用量个体化2.2.正确选用剂型正确选用剂型3.3.注意合并用药的影响注意合并用药的影响 奎尼丁、排钾利尿药、钙拮抗药、拟肾上腺素奎尼丁、排钾利尿药、钙拮抗药、拟肾上腺素药药提高提高地高辛血药浓度地高辛血药浓度南京医科大学药理教研室 汪红仪磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）抑制药）抑制药米力农（米力农（milrinone）维司力农（）维司力农（Vesnarinone） 药理作用药理作用 抑制抑制磷酸二酯酶磷酸二酯酶PDE- III（cAMP降解酶）降解酶）1. 增加胞内增加胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，动、静脉，2.维司力农激活维司力农激活

14、Na+通道，抑制通道，抑制K+通道，延长通道，延长APD，促进，促进Ca2+内流，增加心肌对内流，增加心肌对Ca2+敏感性敏感性临床应用临床应用米力农米力农:仅用于严重仅用于严重CHF者短期静脉滴注者短期静脉滴注南京医科大学药理教研室 汪红仪血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药和血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素受体拮受体拮抗药抗药 血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)依那普利依那普利(enalapril)西拉普利西拉普利(cilazapril)贝那普利贝那普利(benazapril)培哚普利培哚普利(perindopril)雷米普利雷

15、米普利(ramipril)福辛普利福辛普利(captopril) 南京医科大学药理教研室 汪红仪ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少南京医科大学药理教研室 汪红仪ACEI治疗治疗CHF的药理作用的药理作用1. 减少循环中减少循环中ATII生成生成a.扩张血管，扩张血管，b. 降低儿茶酚胺、加压素含量降低儿茶酚胺、加压素含量c.降低交感活性降低交感活性d.降低左室舒张末期压力和

16、容量降低左室舒张末期压力和容量2.减少心肌局部减少心肌局部ATII生成生成a.防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复心防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复心脏形状脏形状b.降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性南京医科大学药理教研室 汪红仪3.减少缓激肽降解减少缓激肽降解 扩张血管，减轻心脏负担扩张血管，减轻心脏负担 Remodeling 肌细胞肥大，伴有凋亡，成纤维细胞增殖，胶肌细胞肥大，伴有凋亡，成纤维细胞增殖，胶原增加，心肌间质纤维化，线粒体显著减少，原增加，心肌间质纤维化，线粒体显著减少，血管壁细胞增殖血管壁细胞增殖南京医科大学药理教研室

17、 汪红仪ACEI临床应用临床应用 缓解或消除缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，逆转心肌肥厚，降低病死率降低病死率 与与利尿药、地高辛利尿药、地高辛合用为治疗合用为治疗CHF的基础药物的基础药物 不良反应：不良反应：低血压、肾功能下降、呛咳等低血压、肾功能下降、呛咳等南京医科大学药理教研室 汪红仪利尿药利尿药药理作用药理作用 排排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷、水，减少体液量，降低心脏前负荷 排排Na+，减少减少Na+-Ca2+交换，减少交换，减少Ca2+, 降低心降低心脏后负荷脏后负荷 临床应用临床应用 轻度轻度CHF：噻嗪类：噻嗪类 中度中度CHF：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿药合用尿药合用 重度重度CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者全身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等：静注呋噻米、布美他尼等南京医科大学药理教研室 汪红仪受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔（metoprolol）、卡维洛尔、卡维洛尔（carvedilol）比索洛尔（比索洛尔（bisopr