患者身份识别制度与流程

1、患者身份识别制度与流程1、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者的身份（禁止仅用房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。2、在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施前应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答；新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。3、在ICU、CCU、新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用“腕带”识别患者身

2、份。4、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。5、对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、转科、无名、儿童、意识不清、语言障碍、镇静期间患者使用“腕带”识别患者身份。6、对于无法进行患者身份确论的急诊无名患者，使用“腕带”填写无名氏-编号、性别、急诊时间、诊断，如需住院，填写住院号和科室。7、关键流程识别（1）急诊科与病房、ICU之间识别程序病房护士做好转出前准备工作：为病人佩戴腕带，准确填写病人的相关信息；在转科登记簿上填写病人的个人信息、相关交接班内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。由急诊科

3、护士电话通知病房，并携带病历、转科登记簿，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。转入科室护士安置好病人后，与转出科护士同时进行核对，确论无误后，由转入科室护士在登记簿上签名，完成识别交接程序。（2）病房与病房、ICU之间识别程序病房护士做好转出前准备工作：在转科登记簿上，准确填写病人的个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。由转出科护士携带病历、转科登记簿，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。转入科室护士安置好病人后，与转出科护士同时进行核对，确认病人的身份、疾病相关信息等，由转入科室护士在登记簿上签名，完成识别交接程序。2、手术室相关识别程序

4、（1）手术室与病房识别程序临床手术科室护士做好交接前准备：为病人佩带腕带，准确填写病人姓名、诊断、手术部位，并与病历进行核对、与病人主动交流后，确认信息准确无误。手术室工作人员携带手术室专用病人交接登记表到临床手术科室，与病房护士一同核对，确认病人信息无误后，由临床手术科室护士在登记表上签名，完成交接程序。（2）手术室术前识别程序手术患者统一使用腕带作为识别信息的载体。麻醉前巡回护士与麻醉师共同核对姓名、住院号、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。手术切皮前，由手术者、巡回护士再次核对姓名、住院号、诊断、手术部位、手术方式后，方可开展手术。项目质量标准

5、分值说明及异常处理措施结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度1有无名患者身份识别的方法和核对流程1有患者转科、转院的相关制度1有开具医嘱的相关制度及澄清流程1有危急值报告制度与流程1过程（85分）身份识别与查对ICU患者使用“腕带”作为身份标识3新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识3手术患者使用“腕带”作为身份识别的标识3急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识3意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识3语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识3输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识3为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”的信息3诊疗活动师时主动邀请患者或近亲属陈述患者

6、姓名3诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份3操作前查对医嘱与患者信息是否一致3操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌3操作前查对输液用物质量及有效期3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致3操作后再次核对上述信息3对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录3医嘱执行用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名3只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱1执行者需复述，双人查对无误后执行3有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行3医嘱班班双人查对并签名1护士长每周参与医嘱大查对并签名1对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录3项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（85分） 转科转诊患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估3对转科/转诊患者进行病情小结3患者转科/转诊专人护送1转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录3对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录3危急值管理有危急值管理目录1接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误1接获危急值报告后及时报告经治或值班医生1危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名3对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录3结果（10分）无医嘱执行缺陷5无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生5总分（100分）应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示