急性冠脉综合征合并房颤治疗策略解析

1、急性冠脉综合征合并房颤治疗策略解析武汉大学人民医院     黄从新    急性冠脉综合征(ACS)患者的窦房结动脉供血不足,加之心房缺血、梗死、纤维化及心房压升高等原因,易导致房颤发生。而房颤伴快速心室率时将使ACS病情恶化。ACS合并房颤的治疗包括改善心肌供血、房颤复律、控制心室率及预防栓塞。应根据患者症状、血液动力学情况、以及是否合并心力衰竭等决定治疗策略。    ACS危险分层 ACS危险性分层评估的重点为心绞痛症状、体征、心电图及酶学改变。年龄、心率、收缩压改变、ST

2、段压低、心衰表现和酶学改变与死亡相关。应根据危险分层决定个体化治疗措施。    抗血小板治疗 抗血小板治疗是ACS治疗的基石,可改变ACS自然发展过程、降低心梗率、心肌再梗死率及死亡率。目前认为,根据危险程度,联合应用阿司匹林、肝素和血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂是最有效的治疗。    抗凝治疗 应在阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗基础上进行低分子量肝素,或普通肝素抗凝治疗。对于无肾衰和无24小时内行冠脉搭桥术指征的ACS患者,均应给予低分子量肝素抗凝治疗。在停用低分子量肝素或普通肝素后,可继以华法林抗凝治疗。

3、    控制心室率 对于血流动力学稳定患者,不论房颤持续时间长短,应以控制心室率为主,将较快心室率减慢至100次/分以下,最好维持在7090次/分。控制心室率的药物包括受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄制剂。    钙通道阻滞剂和受体阻滞剂禁用于心脏收缩功能不全的急性心衰患者。对于合并二尖瓣狭窄,应用洋地黄制剂控制心室率不满意的患者,可慎用钙通道阻滞剂和受体阻滞剂,减慢心室率、增加舒张期心室充盈、改善肺循环淤血对该类患者有重要意义。对于合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患者,禁用受体阻滞剂,可应用钙通道阻滞剂。对于合并高肾

4、上腺素(围手术期、感染、发热、失血、甲状腺功能亢进等)的患者,洋地黄类药物效果不佳,往往需要应用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。    复律 对于血流动力学稳定患者,如果药物控制心室率不满意,或虽达到目标心率,但患者症状仍然明显,也可以考虑复律治疗。复律方法包括药物复律和电复律,对上述患者的复律治疗以药物为主。目前用于房颤复律的药物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮及奎尼丁。多非利特和伊布利特国内尚未上市,氟卡胺与奎尼丁应用较少,胺碘酮和普罗帕酮应用较多。上述药物除伊布利特外,均可用于维持窦律。索他洛尔、双异丙吡胺、普鲁卡因胺也可用于维持窦性心律

5、,但不可以用来转复窦律。    对于无禁忌证的血流动力学不稳定患者,应即刻予以同步直流电复律。对于电复律未成功者,应立即控制心室率。如果患者的心室率不快,或心室率已控制较好,但患者仍有循环衰竭表现时,应对患者进行全面临床评价,判断治疗策略是否得当、心衰是否控制、是否合并水电解质失衡等,随即采取相应治疗措施。心衰伴房颤的治疗进展上海交通大学附属第一人民医院     刘少稳    心房颤动(简称房颤)和心力衰竭(简称心衰)是两种常见的心脏疾病,两者间相互作用复杂,常合并存在,且一

6、种疾病可以增加另一种疾病的发病率和死亡率。因此,心衰伴房颤患者的治疗难度高,作为本届ESC年会心律失常方面的关注重点,多个分会场从不同侧面对此问题进行了论述,综合出以下新进展:     心衰伴房颤患者的可能死因包括:致心律失常作用引起的心源性猝死、泵衰竭、血栓栓塞事件、房颤导致的室性心律失常等。     几项研究均提示合理的心衰药物治疗可明显降低心衰患者房颤的发生率,对于慢性房颤患者则可降低复律后房颤的复发率。     一项研究(SCD-HeFT)提示,与埋藏式心律转复除颤器

7、(ICD)和安慰剂组相比,胺碘酮可降低心衰患者房颤的发生率。     一项国际多中心随机对照研究(ATHENA)纳入4628例年龄75岁或伴有1项危险因素的房颤患者。结果发现,与安慰剂相比,决奈达隆(dronedarone)治疗可使再住院率和死亡率降低24%,其中心血管疾病或心律失常死亡率分别降低30%或45%,且不增加房颤患者的心衰住院率,该药致心律失常的作用也低于安慰剂。研究表明,决奈达隆是第一个可能改善房颤患者预后的抗心律失常药物,但该药应用于不同房颤群体的安全有效性尚待研究。     既往研究(AFFIRM

8、)表明,房颤治疗中节律控制的有效性不优于室率控制,近来另一项对心衰伴房颤患者的研究(AF-CHF)也得到了同样的结论。该研究入选1376例左室射血分数(LVEF)<35%的心衰伴房颤患者,随机分为节律控制和室率控制组,随访37个月后发现,两组心血管疾病死亡率、总死亡率、卒中发生率和心衰恶化率均无显著差异。该研究中最常用的抗心律失常药物为胺碘酮,其次为索他洛尔和多非利特。     心衰伴房颤患者血栓栓塞事件发生率较高,阿司匹林的预防效果有限,且显著增高消化系统出血风险(>5倍);华法林是预防血栓栓塞的经典药物,但存在治疗窗窄、出血风险高、抗凝强

9、度波动大、监测抗凝强度困难等缺点。其他抗凝药物包括新的维生素K拮抗剂、直接凝血酶原抑制剂、凝血因子抑制剂等均在临床研究过程中,理论上这些药物均在不同程度上克服了华法林的缺点,但临床应用的安全有效性还有待于最终的临床研究结果。     至今有6项研究评价了导管消融治疗心衰伴房颤的疗效,均发现该项治疗可降低心衰患者房颤的复发率、增加LVEF、改善心功能、提高生活质量和运动耐量。然而,这些研究存在入选病例少、随访时间短、随访方法有缺陷等不足,有待进一步改进。心衰合并房颤治疗策略解析首都医科大学附属北京安贞医院     汤

10、日波 马长生    “律”与“率”较量不止     近期公布的多中心、随机对照心房纤颤与充血性心力衰竭(AF-CHF)研究,纳入1376例有充血性心衰症状的房颤患者,并将其随机分为节律控制组和室率控制组,给予标准心衰治疗和抗凝治疗。受试者的左室射血分数35%。平均随访37个月的结果显示,两组心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰恶化发生率等均无显著性差异。     AF-CHF研究再次颠覆了医学传统认识。抗心律失常药物维持窦性心律的有效性不高,并且有增加死亡的风险,是AF-C

11、HF研究未能获得预期结果的关键。节律控制未能降低死亡率的其他可能原因如下: 两组间抗凝药物的应用比例具有显著性差异,节律和室率控制组的口服抗凝药物的应用比例分别为88%和92%; 抗心律失常药物增加了死亡率,心衰猝死研究(SCD-HF)亚组分析显示,胺碘酮可增加纽约心功能级患者的死亡率,而AF-CHF研究中,八成节律控制组患者应用胺碘酮维持窦性心律; 两组间窦性心律比例相差不大。     然而,AF-CHF研究只能在一定程度上说明应用目前的抗心律失常药物控制节律效果并不优于控制心室率,并不能证明窦性心律与房颤对心功能和死亡率的影响相当。事实上,在AF-C

12、HF研究中,一成室率控制组患者因心衰加重被交叉至节律控制组进行治疗,反映了维持窦性心律的重要意义。     对于阵发性房颤或慢性房颤,无论采取节律控制还是室率控制策略,均应根据患者的血栓栓塞风险进行抗栓治疗。此外,对于老年、活动量不大及症状不明显的房颤患者,可采取室率控制策略。然而,研究显示,即使将心室率控制在理想范围之内,也不能改善患者预后。因此,对于绝大多数房颤患者,转复并维持窦性心律仍是应予考虑的治疗策略。    抗心律失常药物难以摆脱宿命?     胺碘酮是心衰合并房

13、颤的一线抗心律失常药物,但AF-CHF研究发现,应用胺碘酮控制节律并不能使心衰患者受益,加之长期应用胺碘酮副作用明显且不能降低死亡率,使其在临床的广泛应用失去了立足之本。     近年来,胺碘酮的改良药物决奈达隆开始崭露头角并被寄予厚望。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示,决奈达隆维持窦性心律效果显著优于安慰剂,并且不增加肺脏和肝脏的毒副作用,一时间决奈达隆声名鹊起。然而,最近发表的随机、双盲、安慰剂对照决奈达隆对中重度心衰患者抗心律失常治疗降低死亡率研究(ANDROMEDA)却使新型抗心律失常药物的希望破灭。   

14、  ANDROMEDA研究纳入627例收缩性心衰和左室收缩功能严重障碍者,给予其决奈达隆或安慰剂治疗2个月后结果显示,两组间全因死亡与心衰住院复合发生率无显著差异,但决奈达隆组患者死亡率显著高于安慰剂组(8.1%对3.8%),此外,决奈达隆组患者血清肌酐水平增高大于安慰剂组。因此,出于安全性方面的考虑,ANDROMEDA研究提前终止。至此,决奈达隆折戟沉沙,并未摆脱抗心律失常药物的“宿命”,即抗心律失常药物难以确保安全、高效地维持窦性心律。    导管消融优越性尚待进一步研究证实     目前,多项观察性

15、研究提示导管消融治疗可降低死亡及卒中发生率等,但尚待随机对照研究证实。     意大利一项研究对1171例症状性房颤患者随访900天后发现,与接受抗心律失常药物维持窦性心律者相比,接受导管消融治疗者的全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件发生率与房颤复发率均显著降低,且生活质量得以改善。美国一项研究对635例高危房颤患者进行导管消融后836天内,八成患者维持窦性心律,窦性心律是生存率的独立预测因素。     美国导管消融与药物治疗房颤效果比较研究(CABANA)正在百余家中心进行,该研究纳入3000例患者,旨在探索在降

16、低总死亡率方面,导管消融治疗房颤效果是否优于抗心律失常药物,以及两种不同治疗策略对降低总死亡、致残性卒中、严重出血和心脏性猝死复合终点发生率的差异。该研究结果的揭示将为房颤治疗策略的制定提供更为充分有力的证据。图1 正常心房节律与房颤从室率控制到窦律维持全面解析房颤药物治疗    第六届心房颤动国际论坛(CAFS)于2008年7月4日5日在滨城大连成功举办。与会期间,诸多专家对心房纤颤(房颤)的临床和基础研究进展进行了深入讨论和交流。本期循环周刊C3C5版将分别从房颤药物治疗、导管射频消融治疗以及临床实践3个方面为您回顾此次会议的精彩内容。 &

17、#160;  图 房颤治疗策略示意图    在2008年CAFS上,北京协和医院的方全教授介绍了目前房颤的药物治疗概况。方教授指出,房颤是临床最常见的心律失常之一。房颤可招致血栓栓塞和心力衰竭(心衰)等并发症,加速病情进展并增加死亡率。药物治疗是房颤处理中的重要环节之一,在治疗前,应先对确诊房颤病例的临床情况进行评估,确定房颤类型后,再采取综合措施进行房颤个体化治疗。    室率控制    应用药物控制房颤心室率的目标是将静息和中度活动后心室率分别控制在6

18、080次/分和90115次/分。    治疗药物主要包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和洋地黄类药物。前两者主要用于控制运动状态下的心室率,对于永久性房颤伴有高血压和缺血性心脏病者,这两种药物应作为控制心室率的首选。对于无器质性心脏病或不伴有心衰的房颤患者,可选用钙通道阻滞剂。洋地黄类药物主要用于控制静息状态下的心室率,可作为对心力衰竭伴快速性房颤患者控制心室率的首选药物。此外,胺碘酮也有减慢心室率的作用,在其他药物控制无效或有使用禁忌时的情况下,可考虑应用胺碘酮作为二线用药。    房颤转复    药物复律适用于房颤发病时间在半年内、心房不大、无结构性心脏异常以及已去除触发因素的阵发性或持续性房颤。转复药物包括a类、c类和类抗心律失常药。其中,Ic类药物转复新发房颤的效果较好。然而,类药物可能会引发室性心律失常,并且c类药物还具有负性肌力作用,因此,这类药物不适用于器质性心脏病和左心功能不全者。    对于发作7天以内的房颤,可应用伊布利特和普罗帕酮进行转复。伊布利特对心房扑动(房扑)