药理学课件21-1抗心绞痛药

1、第第15章章 抗心绞痛药和调血脂药抗心绞痛药和调血脂药 与抗动脉硬化药与抗动脉硬化药1.掌握：硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、掌握：硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项。临床应用、不良反应及注意事项。 2.熟悉：熟悉：肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。 3.了解：影响心肌耗氧量及供氧量的因素。了解：影响心肌耗氧量及供氧量的因素。概述概述 心绞痛是冠状动脉供血不心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧而短暂的足引起的心肌急剧而短暂的缺血与缺氧缺血与缺氧综合征。综合征。最常见

2、原因是动脉粥样硬化。【临床表现临床表现】 疼痛疼痛-阵发性胸阵发性胸骨后压榨性疼痛，骨后压榨性疼痛，可放射至心前区可放射至心前区与左上肢。与左上肢。一般可分三种类型：一般可分三种类型： 稳定型：稳定型：多多在劳累在劳累或激动时发病。或激动时发病。 不稳定不稳定型：型：频繁发作，不定时。频繁发作，不定时。 变异变异型：型：冠脉冠脉痉挛，痉挛，常在夜间或休息时发作。常在夜间或休息时发作。 【危害【危害】 持续发作可能发展为持续发作可能发展为急性心肌梗死急性心肌梗死O2供 O2 耗 心心 绞绞 痛痛冠冠脉脉痉痉挛挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脉脉狭狭窄窄无氧代谢产物乳酸、

3、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢心室肌张心室肌张力增加力增加冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓心肌收缩心肌收缩力增加力增加每分射血每分射血时间增加时间增加心心 率率如何解决？抗心绞痛药通过以下环节发挥疗效：抗心绞痛药通过以下环节发挥疗效： 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。环的形成。 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷； 舒张外周小动脉，降低后负荷；舒张外周小动脉，降低后负荷； 减慢心率；减慢心率； 抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。抑制心肌收缩力，降低心

4、作功氧耗量。 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。流速度。（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等硝酸异山梨酯等（二）（二） 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔、阿替洛尔、美普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等托洛尔等（三）钙拮抗药（三）钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等地平等（四）（四）其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物 卡维地洛卡维地洛 尼可地尔尼可地尔 丹参酮丹参酮II-A磺酸钠磺酸钠 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 戊四硝酯戊四硝酯【体内过程】【体内过程】l舌下

5、含化：“首过效应”，舌下含服起效快，13min起效，疗效持续1020min，血浆T1/2为24minl可经皮肤吸收：硝酸甘油软膏或贴膜剂【药理作用药理作用】1.1.心肌耗氧量心肌耗氧量 2.2.缺血区供血缺血区供血3 3、心内膜下血供心内膜下血供 舒张舒张V回心血量回心血量前负荷前负荷 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量 ； 舒张舒张A 左室后负荷和作功左室后负荷和作功 耗氧量耗氧量 选择性扩张输送血管选择性扩张输送血管 开放侧支循环开放侧支循环硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图输送血管阻力血管 非缺血区 非缺血区缺血区缺血区降低心肌耗氧，改善心肌血供。降低心肌耗氧，改善心肌血供。防治心绞痛硝酸甘

6、油静脉扩张冠脉血流重新分配血管心肌供血心肌供血冠脉侧枝循环开放动脉扩张冠脉扩张回心血量外周阻力前负荷后负荷耗氧耗氧 美国药理学家：发现美国药理学家：发现NO是心血管系统的一是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他有机硝酸酯种信号分子，硝酸甘油及其他有机硝酸酯类通过释放类通过释放NO气体而舒张血管平滑肌，从气体而舒张血管平滑肌，从而扩张血管。而扩张血管。在平滑肌细胞，在平滑肌细胞，NONO与胞质鸟苷酸环化酶（与胞质鸟苷酸环化酶（GCGC）结合）结合 cGMP cGMP合成增多。合成增多。 cGMP cGMP 降低血管平滑肌降低血管平滑肌CaCa2+ 2+ 血管扩张、血流通畅血管扩张、血流通畅硝

7、酸甘油：硝酸甘油：作为作为NO的供体，的供体，直接在平滑肌细胞内经谷胱甘直接在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出肽转移酶的催化释放出NO。1 1、各型心绞痛：、各型心绞痛：稳定型（首选）稳定型（首选） 心绞痛急性发作：舌下含化，迅速缓解症状心绞痛急性发作：舌下含化，迅速缓解症状 2 2、急性心肌梗塞：、急性心肌梗塞：静滴，早用静滴，早用3 3、CHFCHF：急性（静脉给药）：急性（静脉给药） 慢性（长效制剂慢性（长效制剂+ +强心药）强心药） 血管扩张血管扩张 作用作用局部局部全身全身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压眼内压眼内压BP诱发心绞痛诱发心绞痛体位体位

8、BP晕厥晕厥长期大剂量长期大剂量 高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症耐受性耐受性和依赖性和依赖性硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯l为长效制剂为长效制剂l口服用于预防心绞痛口服用于预防心绞痛1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量：阻断：阻断1-R （1）心率）心率 收缩力收缩力 耗氧耗氧 （2）收缩力）收缩力 射血时间相对射血时间相对 心室容积心室容积 耗氧耗氧2、改善缺血区血供、改善缺血区血供：（1 1）耗氧减少）耗氧减少非缺血区血管阻力加大，缺血区血管非缺血区血管阻力加大，缺血区血管舒张舒张血流流向缺血区增多；血流流向缺血区增多；（2 2）心率减慢、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向）心率减慢、舒张期延长，利于

9、冠脉灌注和血流向内膜缺血区。内膜缺血区。3、改善心肌代谢、改善心肌代谢： 降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧减少。降低游离脂肪酸，促进糖代谢，耗氧减少。 促进氧和血红蛋白解离促进氧和血红蛋白解离增加组织供氧。增加组织供氧。抗心绞痛作用机理：抗心绞痛作用机理：总耗氧不良反应：不良反应：1、稳定型心绞痛：、稳定型心绞痛：可用可用 伴心律失常及高血压者伴心律失常及高血压者首选首选2、不稳定型心绞痛：、不稳定型心绞痛：慎用慎用3、变异型心绞痛：、变异型心绞痛：忌用忌用【临床应用及注意事项临床应用及注意事项】l 普奈洛尔：普奈洛尔：选择性差选择性差 阻断阻断1-受体受体 抗心绞痛、减慢心率、降血压抗心绞痛、减慢心率、降血压 阻断阻断2-受体受体 诱发支气管哮喘、导致冠脉痉挛诱发支气管哮喘、导致冠脉痉挛l 美托洛尔：美托洛尔：选择性强，阻断选择性强，阻断1-受体受体 抗心绞痛抗心绞痛主要对主要对变异型心绞痛变异型心绞痛疗效佳疗效佳抗心绞痛基本抗心绞痛基本机制机制：抑制：抑制Ca2+内流内流常用药物：常用药物：硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓心肌心肌细胞细胞钙拮抗剂钙拮抗剂血管血管内皮内皮细胞细胞钙拮抗剂钙拮抗剂血血小小板板钙拮抗剂钙拮抗剂【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】【临床应用临床应用】 心肌缺血伴支气管哮喘心肌缺血伴支气管哮喘 变异型心绞痛变