肺结核（PPT教程）

1、肺结核肺结核Pulmonary TuberculosisPulmonary Tuberculosis 广广 东东 医医 学学 院院呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所一、概一、概 述述 肺结核是由结核杆菌引起的一种肺结核是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。其病理特点是结核肺部慢性传染病。其病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽和过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽和咯血等表现。临床上多呈慢性过程，咯血等表现。临床上多呈慢性过程，少数可急性起病。少数可急性起病。二、流行病学二、流行病学1 1、全球疫情、全球疫情2 2、我国疫情

2、、我国疫情 高感染率高感染率 高患病率、死亡人数多高患病率、死亡人数多 递减率低递减率低 高耐药率高耐药率 中青年患病多中青年患病多 地区患病率差异大地区患病率差异大 三、结核分枝杆菌三、结核分枝杆菌结核菌结核菌是引起各种结核的病因。是引起各种结核的病因。结核菌特点：结核菌特点：(1) 属分支杆菌属分支杆菌, 多形性多形性(2) 抗酸性抗酸性(3) 需需O2、生长缓慢、生长缓慢(4) 对外界环境抵抗力较强对外界环境抵抗力较强(5) 菌体结构复杂菌体结构复杂 类脂质病理反应类脂质病理反应 （组织）、变态反应（组织）、变态反应 蛋白质结核菌素（皮肤）蛋白质结核菌素（皮肤） 多糖类免疫应答多糖类免疫

3、应答四结核病在人群中的传播四结核病在人群中的传播1 传染源：传染源：主要是继发性肺结核患者主要是继发性肺结核患者2 传播途径：传播途径： 呼吸道传播：最常见，占呼吸道传播：最常见，占80% 其他途径：少见其他途径：少见 消化道、皮肤、粘膜、生殖器官接触消化道、皮肤、粘膜、生殖器官接触 3 易感人群易感人群4 影响传染性的因素影响传染性的因素五五 结核病的发生与发展结核病的发生与发展 1人体的反应性：免疫力人体的反应性：免疫力 变态反应变态反应 (1) 免疫力：免疫力： 自然免疫力自然免疫力 先天性，非特异性先天性，非特异性 获得性免疫力获得性免疫力 后天获得、特异性后天获得、特异性(2) 变态

4、反应（过敏反应）变态反应（过敏反应） 初 染初 染TB菌菌48周周敏感反应（变态反应敏感反应（变态反应）TB菌菌再染再染迟发型（迟发型（）变态反应）变态反应淋巴细胞淋巴细胞(T细胞细胞)释放释放炎性因子、炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子毒素、皮肤反应因子渗出，干酪样坏死渗出，干酪样坏死(3) 变态反应与免疫关系变态反应与免疫关系将一定量的结核菌注射豚鼠皮下：将一定量的结核菌注射豚鼠皮下： 局部反应小：局部反应小：未形成变态反应未形成变态反应 1015天后局部出现红、肿、结节、溃天后局部出现红、肿、结节、溃 疡，经久不愈：疡，经久不愈：TB菌大量繁殖菌大量繁殖 L管管蔓延蔓延局部淋巴结（肺门局部

5、淋巴结（肺门LN肿大）肿大） 23m后患全身后患全身TB死亡（死亡（TB血型血型播散播散）说明：初次感染结核菌，无变态反应，说明：初次感染结核菌，无变态反应， 亦无免疫力。亦无免疫力。给给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）：接种结核菌（再染）： 23天后，局部反应剧烈，红、肿、天后，局部反应剧烈，红、肿、 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 局部淋巴结无反应局部淋巴结无反应 无全身播散（其他器官找不到无全身播散（其他器官找不到TB 菌），也不死亡菌），也不死亡此种结核菌对初染与再染不同反应的此种结核菌对初染与再染不同反应的现

6、象称现象称Koch（郭霍）氏现象。（郭霍）氏现象。 2 原发感染原发感染吸入结核菌吸入结核菌巨噬细胞巨噬细胞TBTB生长繁殖生长繁殖TB活力强存活炎症反应炎症反应（原发性）（原发性）淋巴管淋巴管淋巴结淋巴结免疫反应免疫反应播散播散杀灭杀灭TBTB愈合愈合原发综合征原发综合征3 继发感染继发感染 内源性复发内源性复发外源性感染外源性感染继发性肺结核继发性肺结核六、病理特征六、病理特征 1 基本病理：渗出基本病理：渗出,增生增生,干酪样坏死干酪样坏死 2 特点：破坏与修复同时进行特点：破坏与修复同时进行 3 病理变化转归病理变化转归病理（渗出）病理（增殖） 病理（变质）七、临床表现七、临床表现1症

7、状症状(1) 呼吸系统症状呼吸系统症状 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难(2) 全身症状全身症状 结核中毒症状：午后低热结核中毒症状：午后低热(潮热潮热)，盗汗，乏，盗汗，乏力，食欲减退（纳差），消瘦等力，食欲减退（纳差），消瘦等 全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经2体征体征(1) 轻者可无阳性体征，或于肺轻者可无阳性体征，或于肺 尖闻湿性啰音尖闻湿性啰音 (2) 病灶广泛时，则出现肺实变征，病灶广泛时，则出现肺实变征， 结核性胸膜炎时有胸积液体征等结核性胸膜炎时有胸积液体征等八、实验室检查八、实验室检查1痰结核菌检查痰结核菌检查意义：

8、意义： 阳性者可确诊阳性者可确诊 考核疗效考核疗效 流行病学流行病学方法：方法： 直接涂片法：直接涂片法：0.5-1万条万条/ml（）（） 培养法：培养法：100条条/ml（）（） 其他：、免疫学方法等其他：、免疫学方法等 2结核菌素（结素）试验（结核菌素（结素）试验（PPD）方法：方法：1:2000 PPD 0.1ml（5万万u）左前）左前 臂曲侧皮内注射，臂曲侧皮内注射，4872h看结果看结果(3) 反应：反应： 局部硬结直径局部硬结直径 4mm （）（） 59mm（）（） 1019mm（+） 20mm（+） 或起水泡，溃疡，周围伪足（或起水泡，溃疡，周围伪足（L管炎）管炎） 病灶反应病灶

9、反应 全身反应全身反应(4) 意义：用于测定人体是否受过结核意义：用于测定人体是否受过结核菌感染。菌感染。阳性反应：阳性反应： ()(+)曾受结核菌感染曾受结核菌感染 (+)可能有活动结核可能有活动结核 3岁以下儿童阳性可提示活动性结岁以下儿童阳性可提示活动性结 核存在核存在阴性反应：阴性反应： 未感染过结核菌未感染过结核菌 变态反应前期（感染变态反应前期（感染TB 48W内）内） 用免疫抑制剂（激素，抗癌药）用免疫抑制剂（激素，抗癌药） 营养不良、老年人、急性传染病、严重营养不良、老年人、急性传染病、严重 结核病结核病 免疫缺陷：免疫缺陷：TLC功能低下功能低下 技术问题：注射过深，试剂过期

10、，量少技术问题：注射过深，试剂过期，量少 3X线线浸润性病变浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变干酪样病变：密度高、浓密不一：密度高、浓密不一增殖性病变增殖性病变: 条索状、斑点状，边缘条索状、斑点状，边缘 较清楚较清楚钙钙 化化 灶灶：高密度，边缘锐利：高密度，边缘锐利空空 洞洞：有环形边界透光区：有环形边界透光区4纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查九、临床类型九、临床类型（一）原发型肺结核（一）原发型肺结核 包括原发综合征和胸内淋巴结结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核特点：特点：1初次感染者，多见于儿童初次感染者，多见于儿童2机体抵抗力低，经呼吸道感染机体抵抗力低，经

11、呼吸道感染3病灶多为单个，位于上叶底部、下叶上病灶多为单个，位于上叶底部、下叶上 部，靠近胸膜处部，靠近胸膜处4肺肺X线可见哑铃状阴影线可见哑铃状阴影原发综合征原发综合征5症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重6转归：大多数自然愈合，少数引起播散转归：大多数自然愈合，少数引起播散（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核1结核菌来源结核菌来源(1) 多数由原发性肺结核发展而来多数由原发性肺结核发展而来(2) 继发于身体组织结核病灶继发于身体组织结核病灶2类型类型(1) 急性血行播散型（粟粒性）肺结核急性血行播散型（粟粒性）肺结核 免疫力过低或感染菌量大、毒力强，免疫力过

12、低或感染菌量大、毒力强， 中毒症状明显：高热、盗汗、气急、头痛中毒症状明显：高热、盗汗、气急、头痛 （6070%引起结脑）。引起结脑）。胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状阴影， 约约23mm小结节。小结节。(2) 亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 机体有一定的免疫力，结核菌经血管、机体有一定的免疫力，结核菌经血管、淋巴管多次分批入肺。淋巴管多次分批入肺。 症状轻，进展慢。症状轻，进展慢。 胸片示胸片示粟粒病灶大小不均，新旧不一，粟粒病灶大小不均，新旧不一， 常较对称地分布在两肺上、中部。常较对称地分布在两肺上、中部。 （三）继发型肺结

13、核（三）继发型肺结核 包括包括 ：浸润性肺结核：浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 结核球结核球 干酪样肺炎干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核结核菌来源结核菌来源(1) 内源性复发内源性复发(2) 外源性重染外源性重染病灶特点病灶特点(1) 好发好发于肺上叶尖后段、下叶背段于肺上叶尖后段、下叶背段(2) 病变复杂多样化病变复杂多样化(3) 临床表现病情可轻可重临床表现病情可轻可重（1）浸润性肺结核）浸润性肺结核特点：病变多发生于肺尖和锁骨下特点：病变多发生于肺尖和锁骨下 X线示小片状或斑点状阴影线示小片状或斑点状阴影（2）空洞性肺结核）空洞性肺结核浸润浸润病灶病灶炎症炎症吸收（部

14、分或吸收（部分或全部），纤维化全部），纤维化干酪干酪样变样变坏死坏死溶解溶解空洞空洞空洞空洞吸收吸收张力性张力性引流支气管不通畅引流支气管不通畅薄壁薄壁2mm厚壁厚壁2mm净化净化无坏死物质，上皮细胞无坏死物质，上皮细胞长入洞内壁（空洞开放愈合）长入洞内壁（空洞开放愈合）纤维组织增生纤维组织增生不变不变空洞空洞钙化钙化包裹性包裹性钙钙 化化胸膜炎胸膜炎血行播散血行播散 支气管播散支气管播散 干酪样肺炎干酪样肺炎（3）结核球）结核球 干酪样病变纤维包裹，内有钙化、空洞干酪样病变纤维包裹，内有钙化、空洞 （4）干酪样肺炎）干酪样肺炎 大片实变影，虫蚀样空洞大片实变影，虫蚀样空洞（5）纤维空洞性肺结

15、核）纤维空洞性肺结核特点：特点：()病程长病程长()有纤维厚壁空洞（有纤维厚壁空洞（2mm）()病程中病灶的修复、好转与恶化交替出现病程中病灶的修复、好转与恶化交替出现()常有反复的支气管播散常有反复的支气管播散 () 较广泛的纤维性病变（胸膜增厚、气管移位、较广泛的纤维性病变（胸膜增厚、气管移位、肺门抬高、肺纹理垂柳状）及代偿性肺气肿肺门抬高、肺纹理垂柳状）及代偿性肺气肿 () 经常排菌，为传染源。临床突出经常排菌，为传染源。临床突出表现是肺功能障碍和反复大咯血，常表现是肺功能障碍和反复大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼衰或死于由于急性呼吸道感染而致呼衰或死于大咯血窒息。大咯血窒息。 X线表

16、现线表现：（四）结核性胸膜炎（四）结核性胸膜炎 包括结核性脓胸包括结核性脓胸（五）其它肺外结核（五）其它肺外结核 骨结核、肾结核、肠结核、骨结核、肾结核、肠结核、 结核性脑膜炎结核性脑膜炎（六）菌阴肺结核（六）菌阴肺结核 诊断标准：诊断标准： 凃片阴性凃片阴性3次培养阴性次培养阴性1次次 下列条件下列条件（1）典型肺结核临床表现和）典型肺结核临床表现和X线表现线表现（2）抗结核治疗有效）抗结核治疗有效（3）临床可排除其他非结核性肺部疾病）临床可排除其他非结核性肺部疾病（4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性（5）痰结核菌）痰结核菌PCR阳性阳性（6）肺外组织病理示结核病

17、变）肺外组织病理示结核病变（7）BAL液中检出抗酸杆菌液中检出抗酸杆菌（8）支气管或肺部组织活检示结核病变）支气管或肺部组织活检示结核病变十、诊断十、诊断 诊断程序诊断程序1 可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选2 是否肺结核是否肺结核3 有无活动性有无活动性4 是否排菌是否排菌十、诊断十、诊断症状体征辅助检查症状体征辅助检查诊断的记录程序：诊断的记录程序：完整的完整的TB病诊断应包括：病诊断应包括：1临床类型、病灶及空洞的部位临床类型、病灶及空洞的部位2痰菌检查：涂、培、无痰、未查痰菌检查：涂、培、无痰、未查3初治、复治初治、复治4. 并发症（自发性气胸、肺不张）并发症（自发性气胸、肺不张）

18、5. 并存病（矽肺、糖尿病）并存病（矽肺、糖尿病）6. 6. 手术（肺叶切除、胸廓形成术）手术（肺叶切除、胸廓形成术）初治初治: (1)未开始治疗未开始治疗 (2)正进行标准化疗正进行标准化疗,未满疗程未满疗程 (3)不规则化疗未满不规则化疗未满1个月个月复治复治: (1) 初治失败初治失败 (2)规律化疗满疗程后，痰菌规律化疗满疗程后，痰菌() (3) 不规则化疗超过不规则化疗超过1个月者个月者 (4) 慢性排菌者慢性排菌者如：如： 原发型肺结核原发型肺结核 右中右中 凃（）初治凃（）初治 继发型肺结核（浸润性）继发型肺结核（浸润性） 左上左上 培（）初治培（）初治 急性血行播散型肺结核急性

19、血行播散型肺结核 双上、中、下双上、中、下 凃（）初治凃（）初治 继发型肺结核（纤维空洞）继发型肺结核（纤维空洞） 左上左上 凃（）凃（） 复治复治 肺不张肺不张 糖尿病糖尿病 右上肺切除术后右上肺切除术后十一、鉴别诊断十一、鉴别诊断1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2支气管扩张支气管扩张3大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别）大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别）4肺炎（与浸润型肺结核鉴别）肺炎（与浸润型肺结核鉴别）5慢性肺脓肿慢性肺脓肿6肺癌肺癌7. 纵隔和肺门疾病纵隔和肺门疾病8. 其他疾病（伤寒、败血症、白血病等）其他疾病（伤寒、败血症、白血病等） 十二、并发症十二、并发症1肺外结核：骨、淋巴结、肾、

20、肺外结核：骨、淋巴结、肾、 子宫内膜、结脑子宫内膜、结脑2肺结核损害造成：肺纤维化、肺结核损害造成：肺纤维化、 肺气肿、肺心病、气胸肺气肿、肺心病、气胸十三、治疗十三、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）化学治疗（二）化学治疗1化疗原则化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合2化疗的主要作用化疗的主要作用 杀菌杀菌、 防止耐药菌产生防止耐药菌产生、 灭菌灭菌3 药物对不同结核菌的作用药物对不同结核菌的作用结核菌结核菌 A群群:巨噬细胞外、空洞干酪液化部巨噬细胞外、空洞干酪液化部 B群群:巨噬细胞内酸性环境、巨噬细胞内酸性环境、 空洞壁空洞壁 C群群:半静止状态、可间

21、歇繁殖半静止状态、可间歇繁殖 D群：休眠状态群：休眠状态药物作用药物作用 A群群:异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平已胺丁醇已胺丁醇 B群群:吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平异烟肼异烟肼 C群群:利福平利福平异烟肼异烟肼4常用抗结核药物常用抗结核药物异烟肼（异烟肼（INH H） 作用作用: 为全价杀菌药为全价杀菌药,抑制抑制DNA合成及合成及 阻碍细胞壁合成，杀灭吞噬细胞内阻碍细胞壁合成，杀灭吞噬细胞内 外的结核分枝杆菌外的结核分枝杆菌, A群群 用用 法：成人法：成人0.3 qd （顿服）（顿服） 副作用副作用: 肝损害、末梢肝损害、末梢N炎、精神兴奋炎、精神兴奋利福利福平平（RFP R）作用

22、作用:为全价杀菌剂为全价杀菌剂,主要是抑制菌体主要是抑制菌体 RNA聚合酶，从而阻碍聚合酶，从而阻碍mRNA合成合成,杀杀灭吞噬细胞内外的结核分枝杆菌灭吞噬细胞内外的结核分枝杆菌, C群群用量：用量：450600mg/天，空腹顿服天，空腹顿服副作用：肝功能损害，过敏反应等副作用：肝功能损害，过敏反应等链霉素链霉素（SM S） 作用作用:为半价杀菌剂，干扰酶的活性，为半价杀菌剂，干扰酶的活性， 阻碍蛋白合成阻碍蛋白合成,杀灭吞噬细胞外碱杀灭吞噬细胞外碱 性环境中的结核杆菌性环境中的结核杆菌, A群群用量：用量：0.751.0/天天 im（AST）副作用：副作用：(1) 前庭功能损害前庭功能损害

23、(2) 耳蜗损害耳蜗损害 (3) 肾功能损害肾功能损害吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZA Z） 作用作用:半价杀菌药半价杀菌药,能杀灭吞噬细胞内、能杀灭吞噬细胞内、 酸性环境中的结核菌酸性环境中的结核菌, B群群 用量：用量：1.52.0g/日，分三次日，分三次 副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏乙胺丁醇乙胺丁醇（EMB E） 作用作用:为强有力的抑菌剂。为强有力的抑菌剂。 用量：用量：0.751.0/天天 p.o 副作用：球后视神经炎等副作用：球后视神经炎等对氨水扬酸钠对氨水扬酸钠（PAS P） 作用作用:为抑菌剂为抑菌剂,抑制细胞外细菌生长繁殖抑制细胞外细菌生长繁殖

24、 （阻碍叶酸合成）（阻碍叶酸合成） 用量：用量：812g/天，分天，分34次口服次口服 连用半年连用半年 静滴静滴12.0+5%GS500ml qd12m 副作用：胃肠道不适副作用：胃肠道不适、过敏反应、肝损害过敏反应、肝损害氨硫氨硫脲脲（TB1 T） 抑菌剂抑菌剂 用量：用量：75100mg/天天 副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓 抑制，抑制， 皮疹，肾功能损害皮疹，肾功能损害 乙（丙）硫异菸胺乙（丙）硫异菸胺（TH） 抑菌剂抑菌剂 用量：用量：0.50.75/天，分天，分23次口服次口服 副作用：胃肠道不适，肝损害等副作用：胃肠道不适，肝损害等卡那霉素卡那霉

25、素（KM K） 用量：用量：0.751.0/天，分天，分2次次im 副作用：同链霉素副作用：同链霉素卷曲霉素卷曲霉素（CPM Cp） 用量：用量：0.751.0/天，分天，分2次次im 副作用：同卡那霉素副作用：同卡那霉素氟嗪酸氟嗪酸： 对耐药结核菌有效，对耐药结核菌有效，0.2 Bid5化疗方案化疗方案（1）初治凃阴）初治凃阴 每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇间歇用药方案：用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 （2）初治凃阳）初治凃阳 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇间歇用药方案：用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3（3）复治凃阳：）复治凃阳：原则：

26、原则：(1) 按痰菌药敏试验选用药按痰菌药敏试验选用药(2) 方案方案 每日用药方案：每日用药方案： 2HRZSE/4-6HR 间歇间歇用药方案：用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（三）其他治疗（三）其他治疗 1) 中毒症状（发热）中毒症状（发热） 强的松强的松510mg Tid 适用于中毒适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎，结脑，症状明显，渗出性胸膜炎，结脑，急性粟粒性结核，干酪性肺炎。急性粟粒性结核，干酪性肺炎。 2) 咯血：少量咯血：少量100ml/天天 中等中等 100500ml/天天 大量大量500ml/天天 少量：休息，小量镇静剂，安络血少量：休息，小量镇静剂，安络血

27、 大量咯血：大量咯血：取患侧卧位或平卧取患侧卧位或平卧止血药：止血药： a 垂体后叶素垂体后叶素 b 12%普鲁卡因普鲁卡因 ,酚妥拉明酚妥拉明 c 安络血安络血 d 止血芳酸止血芳酸介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗3）窒息的抢救）窒息的抢救 (1) 严格卧位，吸氧，烦躁者适用镇静药严格卧位，吸氧，烦躁者适用镇静药 (2) 头低脚高，头低脚高，45俯卧位俯卧位 (3) 应用止血药应用止血药 (4) 气囊导管、纤支镜气囊导管、纤支镜 (5) 出血多可少量输血出血多可少量输血4 ） 手术治疗手术治疗十四、十四、肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病 1. HIV/AIDS 2. 肝炎肝炎 2SHE/10HE 3. 糖尿病糖尿病 4. 矽肺矽肺 H 612十五、结核病控制十五