强直性脊柱炎傅志均课件

1、2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均1第一页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均2Ankylosing spondylitis (AS), is a form of arthritis (关节炎关节炎）that primarily affects the spine, although other joints can become involved. It causes inflammation (炎症炎症(ynzhng) of the spinal joints that can lead to severe, chronic pain

2、 and discomfort. In the most advanced cases (but not in all cases), this inflammation can lead to new bone formation on the spine, causing the spine to fuse in a fixed, immobile position, sometimes creating a forward-stooped posture. This forward curvature of the spine is called kyphosis（驼驼背背）. 第二页，

3、共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均3Low back pain, with prominent morning stiffness; improves with use and warmth; sometimes nocturnal (夜间夜间(y jin)发生的发生的) Often insidious (潜伏潜伏) in onset in young adults Loss of chest expansion (胸廓扩张度胸廓扩张度) as disease progresses Associated with peripheral arthritis, e

4、nthesitis （起止点起止点炎炎）, and extra-articular manifestations, such as iritis (虹膜炎虹膜炎) Most frequently found in young men under 40第三页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均4Non-traumatic back pain and stiffness (僵硬僵硬(jingyng), which improves with activity Decreased range of motion in lumbar spineThoraco-cerv

5、ical kyphosis (late)One-third of patients will have acute, unilateral uveitis.（葡萄膜炎葡萄膜炎） 第四页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均5Pseudoarthrosis (假关节假关节(gunji), cervical spine fracture, C1-C2 subluxation, cauda equina syndromePeripheral joint ankylosisRestrictive lung disease, upper lobe fibrosisAort

6、ic root dilation (20%) & murmur (2%)第五页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均6Bilateral(双侧双侧) sacroiliac(骶髂部骶髂部) tenderness A dramatic loss of flexibility（柔韧性、灵活性柔韧性、灵活性） in the lumbar spine is an early sign (Schober test) Loss of chest expansion, 5cm), from diffuse costovertebral involvement Weigh

7、t loss (also a symptom) 第六页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均7Recurrent, acute iritis (虹膜炎虹膜炎) presents as a painful red eye Neurologic signs:resulting from compression radiculitis (脊神经根炎脊神经根炎) or sciatica（坐骨神经坐骨神经(zugshnjng)痛痛） Anemia Aortic insufficiency, angina(咽峡炎咽峡炎), pericarditis （心包炎心包炎） 第七页

8、，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均8Ankylosis(强直强直) of sacroiliac joints(骶髂关节骶髂关节(gunji)Syndesmophyte(韧带骨赘韧带骨赘) in the lumbar spineFusion of the interspinous ligament (棘间韧带棘间韧带) Arthropathy(关节病关节病) of both hipsEnthesopathy(起止点炎起止点炎) of ischial tuberosity (坐骨结节坐骨结节)第八页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎

9、傅志均9Family history: often one parent has AS. Clinical feature: back pain, immobile of joints, correlative singsX-ray: Ankylosis Syndesmophyte Arthropathy EnthesopathyLaboratory tests: erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein elevated第九页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均10Non-steroidal

10、anti-inflammatory drugs （NSADs） can rapidly reduce the signs and symptoms Sulfasalazine (柳氮磺胺柳氮磺胺(hun n)吡啶吡啶) has no clinically effective for AS; however, several studies suggest that it may be effective for peripheral arthritis associated with AS Methotrexate (甲氨蝶呤甲氨蝶呤) has not been shown to be eff

11、ective in clinical trials for either the axial or appendicular manifestations of AS 第十页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均11Joint replacement surgery and spine surgery should be considered in patients with refractory pain or disability and radiographic evidence of structural damage, independent of a

12、ge. 第十一页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均12 强直性脊柱炎是主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，强直性脊柱炎是主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，主要引起脊柱的强直，主要病理基础是各个椎间关节出现主要引起脊柱的强直，主要病理基础是各个椎间关节出现滑膜炎性改变、滑膜增生，血管翳形成致软骨破坏和骨的滑膜炎性改变、滑膜增生，血管翳形成致软骨破坏和骨的侵蚀，进而引起机体的修复反应，导致侵蚀，进而引起机体的修复反应，导致(dozh)关节的纤维性关节的纤维性或者骨性强直和全身骨骼骨质疏松、韧性减弱，因此，在或者骨性强直和全身骨骼骨质疏松、韧性减弱，因此，在遭受外力

13、作用时容易引起脊柱三柱损伤，并且多伴随脊髓遭受外力作用时容易引起脊柱三柱损伤，并且多伴随脊髓损伤损伤第十二页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均131895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃(fiq)了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同 于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。第十三页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均

14、强直性脊柱炎傅志均14 AS AS RA RA男女比例男女比例3-53-5：1 11 1：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄10-3010-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(+)(-)(-)关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎关节外表现关节外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进

15、展病情进展慢，慢，总致残率:15205%严重致残快，快，总致残率强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别(qbi)第十四页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均15骨赘骨赘代替代替(dit)(dit)椎体椎体间的间的韧带韧带第十五页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均16椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀(qnsh) 椎体方形变 骨桥形成韧带(rndi)骨赘的第十六页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均17 骨桥形成(xngchng)第

16、十七页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均18 保留间隙边沿(binyn)和中间的骨化第十八页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均19 炎症(ynzhng)修复造成棘上韧带的骨化第十九页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均20钙化(gihu)的棘上韧带第二十页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均21竹节(zh ji)样改变的腰椎第二十一页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均22第二十二页，共六十六页。2011-01-06强直性

17、脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均23第二十三页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均24以肌腱(jjin)端炎、指/趾炎或少关节炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现 不同程度的骶髂关节受累 炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 晨僵 第二十四页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均25 怠或低热全身症状如厌食、倦枕墙距、扩胸度 也常见 居多，膝踝关节受累外周关节炎：以肩髋 压痛关节(gunji)外或关节(gunji)附近骨 著背部发僵，以晨起为慢性下腰痛第二十五页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直

18、性脊柱炎傅志均26急性前色素膜炎(急性虹膜炎)，25%30%的患者可在病程中出现(chxin) 肺实质病变：少见的晚期表现，表现为缓慢进展的肺上段纤维化 心血管系统较少累及，可出现升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、传导阻滞 神经系统病变：常与脊柱骨折、脱位与马尾综合症相关第二十六页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均27第二十七页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均28 骶髂关节骶髂关节(gunji)按压试按压试验验第二十八页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均29 指地试验正指地试验正常常,各方

19、向各方向(fngxing)运动均运动均受限受限第二十九页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均30Schobers test肖伯实验肖伯实验(shyn) 第三十页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均31骶髂关节炎的检查骶髂关节炎的检查挤压挤压(j y)及牵伸试验及牵伸试验第三十一页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均32 髋关节病变髋关节病变(bngbin)的的代偿代偿第三十二页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均33 4字试验字试验(shyn)与与 侧向挤压试

20、验侧向挤压试验第三十三页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均34 枕墙距第三十四页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均35没有没有(mi yu)(mi yu)误诊的类风湿误诊的类风湿, ,没有没有(mi yu)(mi yu)不误诊的不误诊的强柱强柱第三十五页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均36v临床标准：临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不消失休息后不消失 2. 腰椎腰椎(yozhu)活动受限（矢状面与额状面）活动受限（矢状

21、面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小v肯定肯定AS： 至少至少1条临床标准条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶级骶髂关节炎髂关节炎第三十六页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均3760岁以上岁以上椎间盘轻度膨出见于椎间盘轻度膨出见于 80% 的正常人的正常人椎间盘轻度脱出可见椎间盘轻度脱出可见(kjin)于于 1/ 3的正常人的正常人均具有年龄相关的退行性变均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于椎管狭窄见于1 / 5的正常人的正常人60岁以下岁以下1 /2,500 能得到有

22、意义的发现能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于椎间盘轻度膨出可见于 1/ 3的正常人的正常人 椎间盘轻度脱出见于椎间盘轻度脱出见于 1/ 5的正常人的正常人第三十七页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均380级，正常级，正常1级，可疑骶髂关节炎级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直级，侵蚀硬化狭窄局限强直(qingzh)4级，骶髂关节完全强直级，骶髂关节完全强直第三十八页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均39 早期(zoq)硬化与侵蚀第三十九页，共六十六页。2011-01-06强

23、直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均40纤维连接关纤维连接关节节(gunji)和滑和滑膜关节膜关节(gunji)均出现侵蚀均出现侵蚀病变病变第四十页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均41第四十一页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均42骶髂关节强直骶髂关节强直性脊柱炎性脊柱炎骶髂关节面均骶髂关节面均模糊，边缘呈模糊，边缘呈小囊状骨破坏小囊状骨破坏(phui)(phui)连成锯齿连成锯齿状，以髂骨面状，以髂骨面为重，周围骨为重，周围骨质硬化增白。质硬化增白。 第四十二页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊

24、柱炎傅志均43椎体呈方形小关节间隙狭窄或消失关节面模糊不清椎旁韧带骨化连成竹节(zh ji)样脊柱腰段强直性脊柱炎第四十三页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均44第四十四页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均45第四十五页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均46What is the headache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有(mi yu)公认的病情评价标准第四十六页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均

25、47髋关节受累 (OR 23)腊肠(lchng)趾/指(OR 8)对 NSAID反应不佳 (OR 8)WESR 30 (OR 7)腰椎活动受限 (OR 7)单关节炎 (OR 4)16岁以下发病 (OR 3)Amor et al, J Rheum 1994第四十七页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均48第四十八页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均49NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDsNSAIDs无效无效(wxio)(wxio)者；症状严重者；者；

26、症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现者。外周关节受累者；有关节外表现者。第四十九页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均50对多数NSAID治疗反应良好 消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状(zhngzhung)和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 对照 24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%第五十页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均51RCTRCT比较连续比较连续(linx)(linx)和间断应用非甾体药治和间断应用非甾体药治疗疗AS AS 二年，

27、认为连续二年，认为连续(linx)(linx)应用能减缓应用能减缓ASAS放射学改变。放射学改变。有待今后进一步证实。有待今后进一步证实。第五十一页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均52小剂量控制症状有效小剂量控制症状有效 全身症状明显全身症状明显 外周关节肿突出外周关节肿突出 反应性关节炎反应性关节炎不主张不主张(zhzhng)长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治注意副作用的防治 骨质疏松骨质疏松 高血脂症高血脂症 感染感染第五十二页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均53早期早期(

28、z(zoq)oq)（5-10年內）特别是发病六个月内特别是发病六个月内应用应用1616岁前发病者岁前发病者疾病活动性较高疾病活动性较高外周关节炎症状明显外周关节炎症状明显第五十三页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均54目前还缺乏证据支持目前还缺乏证据支持(zhch)将将MTX用于用于AS治疗治疗甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）第五十四页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均55阻断TNF and IL- 6途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是IIIIII级级重重症活动性症活动性对

29、对ASAS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告见对外周关节有效的报告不良反应常见不良反应常见(chn jin)(chn jin)，包括有困倦，眩晕，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（头痛，便秘，恶心（15%15%），且有因不良反），且有因不良反应停药的报道应停药的报道第五十五页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均56阿米替林（阿米替林（AmitriptylineAmitriptyline）放射治疗白细胞清除(qngch)术干细胞移植第五十六页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎

30、傅志均57第五十七页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均581手术入路选择：手术入路选择：1.髋关节强直于屈曲髋关节强直于屈曲位位40以下以下前外侧前外侧切口；切口； 2.髋关节强直于髋关节强直于40以上以上外侧切口外侧切口2对周围挛缩软组织对周围挛缩软组织进行松解，并根据进行松解，并根据强直程度决定是否强直程度决定是否需要行大转子截骨，需要行大转子截骨，再选择合适的假体再选择合适的假体安装，最后将股前安装，最后将股前侧肌群止点适当下侧肌群止点适当下移移3术后，患肢外展术后，患肢外展30,以皮牵引维以皮牵引维持。持。第五十八页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均59第五十九页，共六十六页。2011-01-06强直性脊柱炎傅志均强直性脊柱炎傅志均60第