肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略ppt课件

1、 肾功能估算公式及慢性肾损肾功能估算公式及慢性肾损 药物剂量调整战略药物剂量调整战略提纲提纲肾脏功能包括肾脏功能包括 肾小球功能、肾小球功能、 肾小管功能、肾小管功能、 肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能 在临床上主要检测的是肾小球功能在临床上主要检测的是肾小球功能,肾小肾小球滤过率球滤过率GFR是评价肾小球功能最准是评价肾小球功能最准确、最重要的参数。确、最重要的参数。菊粉去除率是公认的测定菊粉去除率是公认的测定GFR的金规范，的金规范，但由于需求继续滴注菊粉和多次抽血，又需但由于需求继续滴注菊粉和多次抽血，又需求导尿管，方法繁琐，临床任务中难以作为求导尿管，方法繁琐，临床任务中难以作为常规检测法

2、，只用于科研。常规检测法，只用于科研。临床上通常根据血肌酐临床上通常根据血肌酐SCr以及计算的以及计算的内生肌酐去除率内生肌酐去除率Ccr来粗略地反映来粗略地反映GFR的变化。的变化。胱抑素胱抑素C(CysC): GFRC(CysC): GFR下降至下降至88 ml/min88 ml/min时即明显时即明显升高，升高，而而 SCr SCr在在GFRGFR下降至下降至75 ml/min75 ml/min时时才开场升高。才开场升高。CysCCysC与与SCrSCr比较比较Dtsch Arztebl Int 2021;106(5152): 84954早期损伤CysC更敏感分 期CCr （ml/min

3、)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正 常9178-445肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期28.6707肾功能损伤的分级 成人正常值成人正常值 80120mlmin 肌酐去除率低于参考值的肌酐去除率低于参考值的80以下者，以下者， 那么表示肾小球滤过功能减退。那么表示肾小球滤过功能减退。肌酐去除率肌酐去除率5090 ml/min，为肾功能细微损害。，为肾功能细微损害。肌酐去除率肌酐去除率1050 ml/min, 为中度损害。为中度损害。肌酐去除率低于肌酐去除率低于10ml/

4、min以下，为重度损害。以下，为重度损害。A.影响药物吸收：影响药物吸收： 体液中尿素氮添加、胃体液中尿素氮添加、胃PH升高升高 恶恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻 影响口服药物吸收影响口服药物吸收 肌肉、组织水肿肌肉、组织水肿 肌注药物吸收延迟。肌注药物吸收延迟。 肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点B.影响药物分布：影响药物分布： 肾衰肾衰 白蛋白丧失、摄入减少白蛋白丧失、摄入减少 血浆白蛋白血浆白蛋白下降下降 活性的游离药物浓度增高活性的游离药物浓度增高肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点

5、药物代谢动力学特点C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响特别是肝微粒体酶系 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反响、代谢 肾功不全患者的肾功不全患者的药物代谢动力学特点药物代谢动力学特点D.影响药物排泄：影响药物排泄： a主要以原型排泄的药物主要以原型排泄的药物 减量或延伸给药间隔减量或延伸给药间隔 b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物 减量给药减量给药 c主要经过肝脏代谢从体内去除、仅主要经过肝脏代谢从体内去除、仅15以下以下以原型由肾排泄的药物以原型由肾排泄的药物 常用剂量常用剂量肾功不全患者的药物代谢

6、动力学特点肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结小结口服、肌注药物能够吸收下降口服、肌注药物能够吸收下降 更改更改给药方式给药方式 游离药物能够添加游离药物能够添加静脉药物静脉药物 代谢能够减慢代谢能够减慢 减量减量或延伸间隔或延伸间隔 排泄能够减慢排泄能够减慢 详细方式可以经过公式计算详细方式可以经过公式计算Ccr或或GFR再进展调整！再进展调整！ 常用GFRGFR估算公式- Cr- CrCurrent Opinion in Nephrology and Hypertension 2019,20:482491J Am Soc Nephrol, 2019, 17:2937-2944中国修正的MD

7、RD公式肌酐去除率估算公式：Cockcroft公式体重公式：非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)体重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 此处体重为实践体重 肌酐的生成量与体重或体外表积成正比, 随着年龄的添加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低因此思索了年龄、体重或体外表积及性别要素的公式应较准确。l 肥胖患者肥胖患者l 当患者的体重超越理想体重的当患者的体重超越理想体重的20%20%或或BMIBMI3030，运用下面公，运用下面公式瘦体重公式：式瘦体重公式：l CcrCcr男

8、男= =- -年龄年龄0.2850.285体重体重kgkg+12.1+12.1身高身高2 2m m/51/51ScrScrmg/dlmg/dll CcrCcr女女= =146-146-年龄年龄0.2870.287体重体重kgkg+9.74+9.74身高身高2 2m m/60/60ScrScrmg/dlmg/dll 注：血肌酐：注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl1umol/L=88.4mg/dl2 2DurateDurate公式：不需求体重，更适宜公式：不需求体重，更适宜于危重病人于危重病人 Ccr( Ccr(男男)=109.8/)=109.8/血肌酐血肌酐1.81.8 Ccr( C

9、cr(女女)=77.65/)=77.65/血肌酐血肌酐2.22.2 注：血肌酐单位：注：血肌酐单位：mg/dl mg/dl 肾小球滤过率估算公式：肾小球滤过率估算公式：1Cockcroft-Gault公式公式CG：GFR(ml/min)= (140-年龄年龄)理想体重理想体重(kg) /72Scr(mg/dl) 女性女性0. 85理想体重：理想体重： 男性：男性：50kg+2.3kg/英寸身高超越英寸身高超越5英尺英尺 女性：女性：45.5kg+2.3kg/英寸身高超越英寸身高超越5英尺英尺 5英尺英尺=152.4cm，1英寸英寸=2.54cm 此公式为评价糖尿病患者肾功能的最好工具。此公式为

10、评价糖尿病患者肾功能的最好工具。(2)MDRD(2)MDRD方程方程GFRGFRml/min/1.73m2ml/min/1.73m2=186=186ScrScrmg/dlmg/dl1.1541.154年龄年龄0.2030.203 女性女性0.7420.742经过简化，下面公式适用于中国人：经过简化，下面公式适用于中国人： GFR GFRml/min/1.73m2ml/min/1.73m2 =175 =175ScrScrmg/dlmg/dl1.1541.154年年龄龄0.2030.203 女性女性0.790.79(3) CKD-EPI公式GFRml/min/1.73m2 =141minSCr/k

11、,1a maxSCr/k,1 1.209 0.993age (1.018 if female) (1.159 if black) k=0.7 if female;0.9 if male a=-0.329 if female;-0.411 if male Am J Kidney Dis. 2019;55(4):622-627该用哪个公式调整药物剂量？2019年FDA规定新药实验用CG公式调整药物剂量2019年FDA规定用CG和MDRD公式调整药物剂量Current Opinion in Nephrology andHypertension 2019, 20:48249122EPIEPI与MDRD

12、MDRD精确度比较Ame J Kid Dis, 56 , 2019: 486-495丈量-估算GFR值MDRD对于65岁肾功估算较EPI低估MDRD对于女性60-90时肾功估算较EPI低估EPI对于移植肾功估算都高估低体重都高估肥胖都低估对于糖尿病肾功估算都低估MDRD对于白人肾功估算较EPI低估黑人正常肾功时都高估International Journal of General Medicine 2019:7各估算公式的用途药药 物物 的的 调调 整整药物分为：药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法

13、或剂量肾功能损害后应调整用药方法或剂量药物种类选择药物种类选择药物剂量调整药物剂量调整药物的调整：药物的调整：v 检查正在运用的药物，停掉不再需求的药物检查正在运用的药物，停掉不再需求的药物v 预备运用的药物确实是必要的预备运用的药物确实是必要的v 尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物v 分析药物的相互作用：所选药物与正在运用的药分析药物的相互作用：所选药物与正在运用的药v 物不产生不良相互作用，不使毒性添加。物不产生不良相互作用，不使毒性添加。药物种类选择药物种类选择 应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其

14、代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。 假设不能防止，应监测药物浓度，监测肾假设不能防止，应监测药物浓度，监测肾功能变化。功能变化。药物种类选择药物种类选择v 减少给药剂量减少给药剂量v 延伸给药间期延伸给药间期v 减量减量+ +延伸间期延伸间期v 透析后补充透析后补充药物调整方法药物调整方法方方 法：法：药物剂量调整药物剂量调整v 药物及其代谢产物非经肾脏途径排泄，药物及其代谢产物非经肾脏途径排泄，无需调整剂量无需调整剂量v 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，那么需求调整剂量泄，那么需求调整剂量292022-4-7p普通来说

15、，肾功能不全病人的药物普通来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人一样。负荷剂量和正常人一样。p由于肾功能不全病人细胞外液增多，由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量常用理想体重估计其负荷剂量p 负荷剂量负荷剂量=vd (L/Kg) 理想体重理想体重(Kg)CsspVd - 药物分布容积可从参考书查得药物分布容积可从参考书查得pCss - 有效稳态血药浓度可从参考书有效稳态血药浓度可从参考书查得查得p理想体重理想体重=身高身高-100确定维持剂量确定维持剂量v 维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。v 维持剂量调整：维持剂量调

16、整： v 根据根据CcrCcr粗略估计粗略估计v 根据血清肌酐根据血清肌酐v 根据肾小球滤过率根据肾小球滤过率v 根据半衰期根据半衰期v 根据参考书、文献引荐根据参考书、文献引荐 根据根据CcrCcr调整用药剂量调整用药剂量改动给药间隔时间改动给药间隔时间: :改动给药剂量改动给药剂量: : 正常人给药间隔 r 肾功能减退病人给药间隔 Xo 正常人用药剂量 Xr 肾功能减退病人用药剂量 K 正常人消除速率常数可由文献查到 Kr 肾功能减退病人消除速率常数 KKXXrr0rrKK31KrKr值可经过测定病人的肌酐去除率值可经过测定病人的肌酐去除率CCrCCr，按下式间接推算出：按下式间接推算出：

17、CCrCCr肌酐去除率肌酐去除率 比例常数比例常数( (查表获得查表获得) )K K 肾外途径去除速率常数肾外途径去除速率常数( (查表获查表获得得) )CCrKKr2022-4-732可用简化公式可用简化公式DREM算式算式病人给药间隔时间小时病人给药间隔时间小时 =常规间隔时间常规间隔时间正常正常Ccr /病人病人Ccr 病人用药剂量病人用药剂量 =常规剂量常规剂量病人病人Ccr /正常正常Ccr 332022-4-7 药物不以原型为主经药物不以原型为主经肾排泄肾排泄 部分己在体内降解者部分己在体内降解者, 那么按以下公式计算那么按以下公式计算给药间隔时间给药间隔时间=常规间隔常规间隔 1

18、F(Kf-1)+1Kf=肾功不全患者肾功不全患者Ccr正常肾功者正常肾功者Ccr病人用药剂量病人用药剂量=常规剂量常规剂量F(Kf-1)+1 1F为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询)。如F无法查询那么可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2终末期34根据血肌酐调整药物剂量根据血肌酐调整药物剂量 延伸给药间期延伸给药间期 病人用药间期病人用药间期= =正常人用药间期正常人用药间期病人病人Scr(mg/dl)Scr(mg/dl) 减少每次剂量减少每次剂量 病人所需剂量病人所需剂量= =正常人剂量病人正常人剂量病人Scr(mg/dl)Scr(mg/

19、dl)根据肾小球滤过率调整药物剂量根据肾小球滤过率调整药物剂量v 假设前提假设前提v 药物经肾脏排泄的百分数药物经肾脏排泄的百分数fefe不变不变; ;v 公式中公式中 fe fe 可从药理学书籍中获得；可从药理学书籍中获得；v 药物的代谢产物没有活性也没有毒性；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；v 肾脏病对药物代谢没有影响；肾脏病对药物代谢没有影响；v 药物的总体去除率和药物的总体去除率和GFRGFR成正比。成正比。v 首先计算药物调整因子首先计算药物调整因子QQQ = 1 - f e Q = 1 - f e (1 - (1 - 正常正常GFRGFR病人病人GFRGFRv 每次剂量不变，延伸

20、用药间隔每次剂量不变，延伸用药间隔v 用药间隔用药间隔= =正常间隔正常间隔Q Qv 用药间隔不变，减少每次剂量用药间隔不变，减少每次剂量v 每次剂量每次剂量= =正常剂量正常剂量Q Qv 同时改动用药间隔和用药剂量同时改动用药间隔和用药剂量v每次剂量每次剂量=(=(正常剂量正常剂量Q Q选定间隔选定间隔)/)/正正常间隔常间隔根据肾小球滤过率调整根据肾小球滤过率调整药物剂量药物剂量根据半衰期调整药物剂量根据半衰期调整药物剂量v 假设前提假设前提v 药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄v 延伸给药间隔，每次剂量不变延伸给药间隔，每次剂量不变v 给药间隔给药间隔=

21、 =正常间隔正常间隔(T1/2(T1/2肾衰肾衰/ T1/2/ T1/2正正常常) )v 减少每次剂量，给药间隔不变减少每次剂量，给药间隔不变v 每次剂量每次剂量= =正常剂量正常剂量(T1/2(T1/2正常正常/ T1/2/ T1/2肾肾衰衰) )v 同时改动每次剂量和给药间隔同时改动每次剂量和给药间隔v 每次剂量每次剂量= =正常剂量正常剂量(T1/2(T1/2正常正常/ T1/2/ T1/2肾衰肾衰) ) ( (选定间隔选定间隔/ /正常间隔正常间隔) )参考书、文献引荐参考书、文献引荐v 可参考的书目可参考的书目v v v文献、临床实际指南文献、临床实际指南参考资料：1.阐明书2.热病

22、3.中国医师药师临床用药指南4.马丁代尔药物大典5.英国国家处方集6.肾衰处方手册7.美国临床现实型数据库8.肾衰药物手册v 机体对药物的敏感性千差万别，机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的要素很多。影响药物的代谢的要素很多。v 上述公式的运用受严厉条件限上述公式的运用受严厉条件限制，不能盲目照搬套用制，不能盲目照搬套用v 临床病人复杂多样，必需个体临床病人复杂多样，必需个体化思索化思索v 要思索药物要思索药物- -药物相互作用药物相互作用v 要思索药物要思索药物- -食物相互作用食物相互作用注注 意意案例分析案例分析案例一：案例一：XXX，女，女，78岁，髂骨骨折，帕金森。岁，髂骨骨折，帕金森。肥胖，高龄，有低蛋白血症病史，静脉运用肥胖，高龄，有低蛋白血