呼吸系统监测

1、 呼吸监护 1、一般监测 2、通气功能监测 3、呼吸力学监测 4、血流动力学监测 5、氧代动力学监测 6、机械通气监测 呼吸监测具体包括如下项目：临床观察，物理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量潮气量、气道压力、气道阻力、胸廓-肺顺应性、分流率和气体成份测定等，有时还须包括肾功能和循环功能监测。一、 一般观察1. 呼吸道的通畅：气道分泌物增加时应注意吸痰，气管插管或气管切开患者应预防痰痂堵塞管道，气管切开金属套管应防止气囊滑脱。 气管套管位置 气道内导管可靠性、是否漏气 套管周围组织损伤，长期患者警惕 气管切开感染预防 2. 呼吸频率和节律：呼吸频率正常为1

2、218次/分，低于10次/分或高于20次/分均提示有潜在的呼吸功能不全； 32min常表现为明显的呼吸窘迫，同时注意观察呼吸深度和节律。3、胸廓运动 上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽动 下呼吸道阻塞：呼吸困难、哮鸣音、呼气延长 反常呼吸：多根多处肋骨骨折致连枷胸4、 呼吸音：局部呼吸音降低或消失说明肺不张、胸腔积液或气胸；干鸣音表示气道内分泌物多；局限性的湿罗音多为肺部感染，炎性渗出；肺水肿时双肺满布细湿罗音。呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸外，在插管的病人还提示导管位置过深。二、通气功能监护1、潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常为57ml/kg左右。如胸廓活动小或呼吸浅快，

3、潮气量下降，有效气体交换更少，可造成通气不足。且易导致肺不张。当潮气量小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。2. 肺活量：正常为6080ml/kg，是反映通气贮备能力的指标，同时还能反映患者咳嗽清除能力。肺活量10ml/kg时，提示有潜在的呼吸衰竭。3、每分钟通气量：由潮气量与呼吸频率的乘积获得，正常成人为57L/min。4、每分钟肺泡通气量：为潮气量减去无效腔量后再乘呼吸频率。肺泡通气量不足可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通气量大多致呼吸性碱中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通气减低。5 5、死腔通气比例（、死腔通气比例（VD/VTVD/VT）；）； VDVD：无助于二氧化碳

4、呼出部分的通气量。：无助于二氧化碳呼出部分的通气量。 VTVT：潮气量。：潮气量。 VD/VTVD/VT：是指二氧化碳从肺内排出效率的：是指二氧化碳从肺内排出效率的指标。健康人在静息状态下，其约占潮气量指标。健康人在静息状态下，其约占潮气量的的2525至至35%35%。 计算公式：计算公式：VD/VT=(PaCOVD/VT=(PaCO2 2-PECO-PECO2 2)/PaCO)/PaCO2 26 6、肺内氧合功能：、肺内氧合功能： (1) (1) 肺泡肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差P P(A-a)(A-a)O O2 2： 海平面吸空气时：海平面吸空气时： P P(A-a)(A-a)O O

5、2 2=(20- PaCO=(20- PaCO2 21.25)- PaO1.25)- PaO2 2 正常正常3.5kPa3.5kPa。 吸纯氧吸纯氧15min15min后：后： P P(A-a)(A-a)O O2 2=(100-6.3- PaCO=(100-6.3- PaCO2 2)- PaO)- PaO2 2 正常正常5.3kPa1.8 机械通气指征 2.0 机械通气病人脱机 的相对禁忌证 (3) (3) 肺内分流肺内分流(Q(Qs s/Q/Qt t) )：按以下公式粗略估计。：按以下公式粗略估计。 Q Qs s/Q/Qt t (%)=(700- PaO (%)=(700- PaO2 2)

6、)5/1005/100 PaO PaO2 2单位为单位为mmHgmmHg 意义：意义：10% 30% 30% 通常需要显著的心肺支持通常需要显著的心肺支持 (4) (4) 通气通气- -血流比血流比(V(VA A/Q/QC C) )：必须通过漂浮导：必须通过漂浮导管监测获得动脉血、混合静脉血管监测获得动脉血、混合静脉血COCO2 2含量含量(CaCO(CaCO2 2、C CV VCOCO2 2) )和和P Pa aO O2 2，按下式计算。，按下式计算。 V VA A/Q/QC C=2.58=2.58(C(CV VCOCO2 2-CaCO-CaCO2 2)/ P)/ PA AO O2 2， 正

7、常为正常为0.80.8左右。左右。 7、功能残气量：平静呼吸后肺脏所含气量，正常男性约为2300ml，女性约为1580ml。功能残气量减少，使呼气末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液就会因无肺泡通气而产生分流。而当呼气阻力增大时，由于气流速减慢，气体未全呼出时下一次吸气又重新开始，使功能残气量增加。三、呼吸力学监测1、气道压力监护：保证机械通气更舒适，有助于估计气道阻力增高的潜在原因，可评估胸肺的弹性回缩力，评估心血管可能受到的压力，估计呼吸肌的力度和呼吸能力。 气道压力包括吸气峰压(PIP)和静态压力，是反映气道阻力和胸肺弹性回缩力的指标。由此可以计算出气道阻力和顺应性。 气道阻力=(PIP-

8、静态压-PEEP)/吸气流速 正常值为23cmH2O/L/Sec 顺应性=潮气量/(静态压-PEEP) 正常值为100ml/cmH2O。 气道阻力增高：见于峰值流速增大时、气管导管太细或阻塞、支气管痉挛或支气管炎、粘液栓形成。 胸肺顺应降低：见于急性肺水肿、气胸、胸腔积液、胸廓固定、肺不张、肺炎、肺挫伤、肺栓塞等病变的早期。2、吸气力：即病人在吸气时对抗完全阻塞道20秒的条件下所发生的低于大气压的最大气压。正常值为-7.35至-9.8kPa (-75至-100cmH2o），吸气力下降，表示呼吸肌收缩力减退。四、 吸入、呼出气体的监护1、氧：根据吸氧浓度及监测动脉氧分压，可获得氧合指数(PaO2

9、/FiO2)，正常应超过350，由此评估肺泡换气功能。2、二氧化碳：通过特殊探头监测呼出气体PECO2，由此可推算死腔通气、二氧化碳产生量及其他生化指标。3 3、血气分析：评价肺泡的通气功能及体液的、血气分析：评价肺泡的通气功能及体液的酸碱度，通过动脉采血测定。经皮测定血的酸碱度，通过动脉采血测定。经皮测定血的氧及二氧化碳分压等，提供了非创伤性的动氧及二氧化碳分压等，提供了非创伤性的动脉血气监测法，但不适用于低灌注的病人。脉血气监测法，但不适用于低灌注的病人。 正常值：氧分压：正常值：氧分压：8080110mmHg110mmHg；氧饱和度；氧饱和度9797100%100%；二氧化碳分压：；二氧

10、化碳分压：353545mmHg45mmHg五、血液动力学监测 作为肺功能测定的重要参考指标，通过Swan-Ganz气囊漂浮导管获得。相关指标为：肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压（PCWP）、肺循环阻力（PVR）、心输出量（CO）及肺动脉内的混合静脉血做血气分析等。其将有助于呼吸功能状态的诊断与鉴别诊断。 有创通气和无创通气 控制呼吸和辅助呼吸 定容、定压、定时和流速转换呼吸机 （一）机械通气分类（一）机械通气分类 机械通气应用适应征通气不足导致动脉二氧化碳蓄积，表现为呼吸性酸中毒。各种病理因素造成肺损伤后的低氧血症，表现为代谢性酸中毒。呼吸动力不足，导致通气不足。 禁忌征（相对） 巨大肺大泡

11、 气胸、纵膈气肿未引流 支气管胸膜瘘 大量胸腔积液 大咯血后气道未通畅 机械通气目标提供足够的肺泡通气提供足够的氧合，最低的吸入氧浓度促进患者与呼吸机同步性，减少呼吸功预防和减少肺泡诿陷避免肺泡过度膨胀和自动PEEP的形成通气模式（1） 控制呼吸(IPPV)-容量、压力 同步间歇指令通气(SIMV) 呼气末正压通气(PEEP) 分钟指令通气(MMV) 持续气道正压(CPAP) 反比通气(IRV)通气模式（2） 压力调节容量控制通气(PRVC) 压力支持通气(PSV) 容量支持通气(VS) 双水平气道正压通气(BiPAP) 气道持续气流-容量lVtVt：6 68ml/kg8ml/kglf f：1

12、2121818次次/ /分分lI/EI/E：1:1.51:1.52.02.0lFiOFiO2 2：60%60%lPEEPPEEP：15cmH15cmH2 2O Ol无创通气：无创通气：CPAPCPAP、PEEP 4PEEP 410cmH10cmH2 2O O PSV 10 PSV 1020cmH20cmH2 2O OlSensSens：1 15cmH5cmH2 2O O；3 35L/min5L/min（二）参数设置 Paw Paw：5 540cmH2O40cmH2O MV MV：4 415L/min15L/min R R：3030次次/ /分分 TaTa：8 81010秒；秒；FaFa：12121818次次/ /分分（三）报警设置 1、气道高压报警 管道和气道因素：管道受压、打折、积水；气管套管痰痂形成，套管顶端贴壁。气道分泌物增加，痰栓形成；支气管痉挛。 肺和胸腔因素：肺泡、肺间质渗出增加，感染加重；胸腔积液，气胸，反常呼吸。 人机对抗因素：咳嗽，自主呼吸与呼吸机不协调（四）报警监护 2、气道低压报警 管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。 人机对抗因素：自主呼吸过强。3、通气不足报警、通气不足报警l管道和气道因素：管道漏气、连接管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。较部位脱落，气管套管气囊损坏。较气道低压