秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗

1、冬季呼吸系统常见疾病与治疗冬季呼吸系统常见疾病与治疗河北以岭医院 呼吸科 冯书文普通感冒：似乎很普通感冒：似乎很“普通普通”n “普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一”1n “普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征”21.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4). 2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-883. 2012年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒发生频繁3 成人

2、 平均26次/年 儿童 平均68次/年多长时间患一次感冒？多长时间患一次感冒？-来自国内来自国内5000多例患者的调研多例患者的调研 数据来自2010年中国感冒的认知及治疗现状（患者部分）统计分析：7个地区10个城市，华北（北京、天津）、华东（上海、南京）、华中（郑州）、华南（深圳）、西南（成都）、西北（西安、兰州）、东北（沈阳）感冒患者5021人；本项调研由中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同完成Data to be published.我国社区居民感冒年发病率达我国社区居民感冒年发病率达83.27%2006-2007年对广州市居民感冒发病情况及相关就诊行为的调查结果（n=4794）郭汝宁,

3、等.华南预防医学, 2008,34(4):46-52.83.27%感冒罹患率（%）感冒年发病率冬、春季是普通感冒的好发季节传染给家人、朋友的担忧传染给家人、朋友的担忧气管炎、支气管炎、中耳炎气管炎、支气管炎、中耳炎等并发症和原发疾病恶化等并发症和原发疾病恶化鼻塞、流涕、咳嗽、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、发热、头痛等各种症状头痛等各种症状影响患者的影响患者的健康、睡眠、健康、睡眠、工作、学习工作、学习和社交；增和社交；增加患者疾病加患者疾病负担负担增加患者增加患者心理负担心理负担感感冒冒 普通感冒影响患者的健康和生活质量普通感冒影响患者的健康和生活质量普通感冒普通感冒30%误学误学+40%误工误工每

4、年导致每年导致23亿天的误学及亿天的误学及25亿天的误工亿天的误工每年因普通感冒就诊人次为每年因普通感冒就诊人次为27亿人次亿人次每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物花费近药物花费近20亿美元，而抗菌药物的使亿美元，而抗菌药物的使用花费用花费22.7亿美元亿美元2012年普通感冒规范诊治的专家共识美国美国p 增加社会卫生经济负担增加社会卫生经济负担p 降低社会生产力降低社会生产力 感冒带来的巨大社会经济负担感冒带来的巨大社会经济负担 普通感冒普通感冒(common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾是最常见的急性呼吸道感染性疾病病但普通感冒并不但普通感冒

5、并不“普通普通”，据国内外资料报告，普通感冒，据国内外资料报告，普通感冒 可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症， 甚至威胁到生命导致死亡甚至威胁到生命导致死亡2012年年普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识 普通感冒并不普通感冒并不“普通普通”2012年普通感冒规范诊治的专家共识滥用抗菌药物滥用抗菌药物n目前，在我国，治疗一般的发热感冒，有目前，在我国，治疗一般的发热感冒，有80都使用都使用抗菌药物抗菌药物1n普通患者认为抗菌药物能治感冒，普通患者认为抗菌药物能治感冒，90的感冒病人习的感冒病人习惯向医生索要抗菌药物

6、惯向医生索要抗菌药物2复方药物不恰当复方药物不恰当联合，重复用药联合，重复用药n目前市面上的抗感冒药虽然药品名称不同，但药物目前市面上的抗感冒药虽然药品名称不同，但药物组成类似，使用多种感冒药时易造成重复用药组成类似，使用多种感冒药时易造成重复用药n认为复方制剂成分越多越好，不对症选药认为复方制剂成分越多越好，不对症选药使用抗病毒使用抗病毒药物药物n目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，多数普通感冒无需使用抗病毒药物治疗多数普通感冒无需使用抗病毒药物治疗n过度应用抗病毒药物有增加相关副作用的风险过度应用抗病毒药物有增加相关副作用的风险1.新华网

7、，2011年3月7日2.http:/ 普通感冒治疗存在诸多问题普通感冒治疗存在诸多问题避免重复和超量用药避免重复和超量用药 尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组成相同或尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组成相同或相近，药物作用大同小异，因此相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药物应只选用复方抗感冒药物应只选用其中的一种其中的一种，如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致，如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。2011普通感冒规范诊治的专家共识普通感冒规范诊治的专家共识数据来源

8、：SFDA数据库 基于呼吸病研究开发连花清瘟胶囊、莲花基于呼吸病研究开发连花清瘟胶囊、莲花急支片、莲花定喘胶囊等国家新药急支片、莲花定喘胶囊等国家新药“清瘟解毒、宣肺泄热清瘟解毒、宣肺泄热” 治法治法及连花清瘟组方特色及连花清瘟组方特色恶寒发热恶寒发热鼻塞流涕鼻塞流涕周身疼痛周身疼痛高热高热口渴口渴咽痛咽痛卫气同治卫气同治表里双解表里双解辛凉解表辛凉解表红景天红景天大黄大黄扶正祛邪扶正祛邪先证用药先证用药通腑泄肺、清肺、安肺通腑泄肺、清肺、安肺截断病势截断病势减少并发症减少并发症清肺化瘀清肺化瘀调节免疫调节免疫增强抗病增强抗病康复能力康复能力肺与大肠相表里肺与大肠相表里“积极干预积极干预”的治

9、疗优势的治疗优势宣肺泄热宣肺泄热温热温热疫毒疫毒融汇古方融汇古方 化裁出新化裁出新（清代（清代温病条辨温病条辨）银翘散麻杏石甘汤银翘散麻杏石甘汤（汉代（汉代伤寒论伤寒论）肺肺明代明代温疫论温疫论12冬春季呼吸系统常见疾病冬春季呼吸系统常见疾病n慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）n支气管哮喘急性发作n肺炎n支气管炎13COPD急性加重的临床表现急性加重的临床表现n咳嗽、咳痰加重n喘息，尤其是活动后喘息，日常生活受限n伴或不伴发热n外周血白细胞升高或正常n胸片敏感性不高，可见渗出 阴影，或仅有慢阻肺的特征性改变14COPDCOPD急性加重的原因：急性加重的原因：n气管支气管病毒或细菌感染n肺炎

10、、肺梗塞、自发性气胸n不适当给氧n心力衰竭、n不适当使用安眠药、利尿药、n呼吸肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。15COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症气流受限气流受限全身效应全身效应结构改变结构改变16正常正常COPD平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失肺泡壁牵拉肺泡壁牵拉/牵张牵张力力肺泡壁牵拉肺泡壁牵拉/牵张力减少牵张力减少气流受限气流受限COPD的特征性改变：不完全可逆性气流受限的特征性改变：不完全可逆性气流受限17COPD的特征：不完全可逆性气流受

11、限不可逆： 气道的重塑、纤维化和狭窄 保持小气道开放肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆: 气道平滑肌收缩 粘液和血浆渗出物积聚 炎症细胞积聚中型粒细胞趋化因中型粒细胞趋化因细胞因子细胞因子 (IL-8)炎性介质炎性介质 (LTB4)中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 A1抗胰蛋抗胰蛋SLPITIMPs粘液过度分泌粘液过度分泌(慢性支气管炎慢性支气管炎)肺实质破坏肺实质破坏(肺气肿肺气肿)炎症是COPD 的发病机制19肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应靶器官靶器官全身炎症全身炎症

12、肺部炎症肺部炎症20全身炎症全身炎症营养状况差营养状况差BMI降低降低骨骼肌损害骨骼肌损害 无力无力 萎缩萎缩对其它器官的损害对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松如：心血管疾病，骨质疏松全身效应全身效应全身效应全身效应21COPD的防治策略n为了引起各国政府和卫生部门的重视，并规范现有的诊治方法，联合国、世界卫生组织和美国国家卫生院共同组织了慢性阻塞性肺疾病全球倡议委员会(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)22COPD的治疗治疗COPD面临的挑战：1）高患病率和死亡率2）

13、高治疗费用戒烟困难目前无减缓疾病进展的有效药物糖皮激素治疗易引发感染COPD存在着炎症和肺功能损伤等多重损害23COPD的治疗1治疗目的1）阻止症状发展和疾病反复加重；2）保持最适当的肺功能；3）改善活动能力，提高生活质量。4）降低死亡率2主要治疗方法1）停止吸烟：2）控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。24COPD的治疗：抗菌素稳定期：无需应用抗菌药物。急性加重： 经验治疗：覆盖G+球菌、兼顾G-杆菌的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢菌素等 目标治疗：根据痰培养结果选择敏感抗菌素25COPD的治疗：支气管扩张剂支气管扩张剂(1)抗胆碱能药物: 代表药：异丙托溴铵、噻托溴

14、铵。(2)2受体激动剂：代表药：沙丁胺醇（短效、速效）、沙美特罗（慢效、长效），福莫特罗（速效、长效），短期定量雾化吸入，主要用作缓解症状。 班布特罗（长效缓释制剂），口服对夜间与清晨症状缓解有利。 与支气管哮喘患者比较，COPD应用2受体激动剂治疗，其支气管扩张作用稍差。26COPD的治疗：支气管扩张剂n （3）茶碱类药物：代表药：氨茶碱，二羟丙茶碱，多索茶碱。 缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托品等共用，可达到最大程度的解痉作用。27COPD的治疗：糖皮质激素（1）适用于合并哮

15、喘者（2）COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，但不主张大剂量。 推荐用量：强的松3040mg/day，10-14day.28COPD的治疗（6）： 呼吸兴奋剂 目前尚无对 COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂。尼可刹米对COPD伴呼衰者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，又增加氧耗量、滴注过快可发生副作用。应根据实际情况权衡利弊决定是否应用。 29COPD的治疗：慎用镇静剂n 重度COPD的患者，一般合并慢性呼吸衰竭，急性加重时有的患者会出现肺性脑病，表现为躁狂、谵妄，或嗜睡，出现前者时，慎用安定类药物，以免引起呼吸抑制，加重呼吸衰竭。30COPD的治疗：氧疗

16、n医院内氧疗 在急骤发生的严重缺氧时，给氧具有第一位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。氧疗的目的SaO2上升至90及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）31COPD的治疗：氧疗长期家庭氧疗（LTOT）：适合人群：慢性呼吸衰竭PaO255mmHg,不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可达 60mmHg以上。 吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。32COPD的治疗：康复治疗的治疗：康复治疗n呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间n肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车n呼吸肌锻炼：腹式呼吸n营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以免产

17、生过高二氧化碳。33未威胁生命的COPD加重的处理原则n氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。n支气管扩张剂：包括受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分，联合用药。 具体用法：生理盐水 23ml +沙丁胺醇 0.5 ml（2500g）+异丙托品2ml（500g）雾化吸入。它们均可用压缩空气或氧气（流量 57 L/min）驱动雾化吸入。n静脉用茶碱类药物，糖皮质激素n敏感抗菌药物34威胁生命情况时COPD患者的处理：n意识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止n给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV）n正压机械通气：如CO2潴留明显，应给予气管内插管,气管切开。n心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。剂量应为通

18、常用量的1/22/3，n注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量，防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症引起的代谢性碱中度。35I级: 轻度II 级: 中度III 级: 重度IV级: 极重度FEV1/FVC80%预计值FEV1/FVCFEV180%预计值FEV1/FVCFEV150%预计值FEV1/FVC0.70FEV130%预计值or FEV1A2。双下肢无水肿。n 血常规:WBC4.5g/l，N75%n 血气分析：PH7.35,PCO2:86mmHg,PO2:55mmHg,HCO3:42mmol/l SO2:80%n 胸片：3738病例分享病例分享n 诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，型呼吸衰竭

19、n 治疗：持续低流量吸氧，间断无创呼吸机辅助呼吸n 抗菌素:头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星n 雾化吸入：沙丁胺醇气雾剂 200g,按需吸入n 有雾化吸入装置者：生理盐水2-3ml+沙丁胺醇雾化用溶液0.5-1ml+异丙托溴铵雾化用溶液2ml，雾化吸入，3-4/日n 茶碱类药物：二羟丙茶碱0.5静滴n 激素：甲泼尼龙40mg入小壶，1/日,3-5天3940哮喘的特征哮喘的特征n一般从幼儿、青少年时期发病n突然出现喘息、憋气、胸闷或伴有咳嗽，清晨或夜间明显n 发作前一般有接触油漆、花粉、宠物、喝酒、冷空气、刺激性气体、跑步、上感等有关n 比较重的患者不用听诊器就能听见喘鸣声音n 治疗后症状可以完全缓解

20、41支气管哮喘急性发作的临床表现支气管哮喘急性发作的临床表现n喘息程度加重，患者表现为程度不同的呼吸困难，说话受限，重者仅能说单字，甚至不能说话。n双肺广泛哮鸣音甚至“寂静肺”42哮喘的主要病理改变：哮喘的主要病理改变： 支气管因平滑肌痉挛而收缩支气管因平滑肌痉挛而收缩 水肿水肿 粘液分泌亢进粘液分泌亢进 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 气道高反应性气道高反应性 LTD4CysLT143哮喘怎么治疗？哮喘怎么治疗？n首先脱离引起哮喘发作的诱因：n药物治疗：为了哮喘更好的长期控制，首选治疗是吸入激素治疗。n给药装置：气雾剂，准纳器，都保n症状比较重的哮喘患者需同时使用2种以上药物44哮喘的防治指南哮喘

21、的防治指南n目前对哮喘的诊断治疗都依赖于全球哮喘防治创意（global initiative for asthma, GINA），根据使用情况，每3-5年更新一次。45治疗级别治疗级别白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS 长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上选择选择1种种选择选择1种种控制控制治疗方案治疗方案低剂量低剂量ICS缓

22、释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制GINA 2009推荐所有哮喘患者按需使用速效推荐所有哮喘患者按需使用速效2激动剂激动剂Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2009, 46全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议n 速效吸入型速效吸入型 2受体激动剂受体激动剂n

23、 全身性皮质激素全身性皮质激素n 抗胆碱能药物抗胆碱能药物n 短效茶碱短效茶碱n 短效口服短效口服 2受体激动剂受体激动剂快速缓解药物（按需使用）n 吸入型糖皮质激素n 全身性皮质激素n 长效吸入型长效吸入型 2激动剂激动剂n 抗白三烯药物n 缓释茶碱n 色甘酸钠n 口服长效口服长效 2激动剂激动剂长期控制药物（长期使用）47呼吸系统疾病的用药途径n 吸入 定量吸入装置 ( MDI )储雾罐 ( Spacer )干粉吸入装置 ( DPI )： Rotahaler ( 旋转吸入器 )、 Diskhaler ( 碟式吸入器 ) Turbuhaler ( 都保 )、 Accuhaler ( 准纳器

24、) 雾化吸入装置 ( Nebulizer )超声雾化器、氧气雾化器压力型雾化器 、呼吸机雾化器n 口服n 注射吸入疗法是有效治疗吸入疗法是有效治疗哮喘和哮喘和COPD最主要的方法最主要的方法48吸入疗法的概念和目的概念n 吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法目的n 将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡，刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生治疗作用49n作用点直接作用点直接n起效迅速起效迅速n局部药物浓度高，疗局部药物浓度高，疗效好效好n所用药物剂量小所用药物剂量小n避免或减少全身用药避免或减少全身用药可能产生

25、的副作用可能产生的副作用50n 生理基础生理基础-靶器官与外界相通（支气管、靶器官与外界相通（支气管、肺）肺）n 药物基础药物基础-适合局部起作用的药物（适合局部起作用的药物（ICSICS）n 装置基础装置基础-可以把药物输送到靶器官的装可以把药物输送到靶器官的装置（准纳器、都保等置（准纳器、都保等）51血循环 肺口服注射血循环 肺吸入52n吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法n吸入皮质激素是哮喘的基本治疗53pMDI (压力型定量气雾剂压力型定量气雾剂)CFC（氟利昂）（氟利昂） ; HFA（四氟乙烷化合物）（四氟乙烷化合物）pMDI+ Spacer (气雾剂气雾剂

26、+储雾罐储雾罐)Dry Power Inhaler (干粉吸入器）干粉吸入器）Nebulizer(雾化器雾化器)54社区医生：第一时间救助您的患者社区医生：第一时间救助您的患者nCOPD急性加重、支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用速效2激动剂：n轻、中度哮喘急性发作时的首选药物n运动性哮喘552激动剂的新理论n舒张气道平滑肌n减少肥大细胞、嗜碱粒细胞脱颗粒和炎性介质的释放n降低微血管的通透性n增加气道上皮的纤毛摆动56什么是什么是-受体激动剂受体激动剂n人体的人体的肾上腺素受体肾上腺素受体( AR)是一种与鸟苷酸结合调节是一种与鸟苷酸结合调节蛋白蛋白(G蛋白蛋白)相偶联的膜表面受体，有相偶联

27、的膜表面受体，有 1、 2、 3、4 四种亚型。四种亚型。56海军总医院学报海军总医院学报.2006;19(4):224-227 -Adrenergic receptor polymorphisms在人肺中主要以在人肺中主要以22亚型为主，亚型为主，是一条由是一条由4l34l3个氨基酸组成的个氨基酸组成的多肽链，与刺激性多肽链，与刺激性G G蛋白蛋白(Gs)(Gs)相偶联相偶联57什么是什么是-受体激动剂受体激动剂n人体的1主要分布于心脏： 激动后效应为：心率加快、心脏缩力增强、兴奋性增加等，这些反应在平喘治疗时是一种副作用n2广泛分布于呼吸系统，包括气管及各级支气管的平滑肌细胞、肥大细胞、血

28、管内皮细胞、纤毛上皮细胞等： 激动后产生支气管扩张、平滑肌松弛、抑制肥大细胞释放介质、纤毛运动增加VEN-2009-SS-01-029758受体的分布及激动时的效应效应细胞效应细胞受体类型受体类型效应效应气气道道平滑肌平滑肌b b2 2 平滑肌松弛平滑肌松弛纤毛上皮细胞纤毛上皮细胞b b2 2 增强纤毛运动，加速粘液运送速度增强纤毛运动，加速粘液运送速度肺泡肺泡型细胞型细胞b b2 2促进表面活性物质的合成和分泌促进表面活性物质的合成和分泌血管内皮细胞血管内皮细胞b b2 2降低通透性，防止肺血管内液体外渗降低通透性，防止肺血管内液体外渗炎症细胞炎症细胞肥大细胞肥大细胞b b2 2抑制过敏介质

29、释放抑制过敏介质释放嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞b b2 2作用不明显，但可使支气管灌洗液内作用不明显，但可使支气管灌洗液内 细胞减少细胞减少淋巴细胞淋巴细胞 b b1 1，b b2 2可抑制淋巴细胞的增殖、淋巴因子的可抑制淋巴细胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受体的表达等形成、淋巴因子受体的表达等VEN-2009-SS-01-029759效应细胞效应细胞受体类型受体类型效应效应巨噬细胞巨噬细胞？不清楚不清楚中性粒细胞中性粒细胞b b抑制炎症介质与过氧化阴离子的释放抑制炎症介质与过氧化阴离子的释放心血管系心血管系心房心房b b1 1， b b2 2正性变时作用正性变时作用心室心室b b1 1，

30、 b b2 2 正性肌力作用正性肌力作用骨骼肌骨骼肌细胞膜细胞膜NaNa+ +/k+ATP/k+ATP酶酶促进促进K K+ +内流，血钾下降内流，血钾下降 慢收缩纤维慢收缩纤维b b2 2 使之加速收缩，收缩用力，破坏快收使之加速收缩，收缩用力，破坏快收缩纤维与慢收缩纤维熔合现象，引起缩纤维与慢收缩纤维熔合现象，引起肌震颤肌震颤脂肪细胞脂肪细胞b b2 2 促进脂肪分解，血中游离脂肪酸增高促进脂肪分解，血中游离脂肪酸增高肝细胞肝细胞b b 促进糖原分解，血糖升高促进糖原分解，血糖升高胰岛细胞胰岛细胞b b 促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌受体的分布及激动时的效应60什么是什么是-受体激动剂受体激动

31、剂60n非选择性非选择性肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂n2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂61什么是非选择性什么是非选择性受体激动剂受体激动剂61n异丙肾上腺素异丙肾上腺素(Isoprenaline)： 作用于心脏作用于心脏1受体，使心收缩力增强，心率加快受体，使心收缩力增强，心率加快，传导加速；，传导加速； 作用于支气管平滑肌作用于支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松受体，使支气管平滑肌松驰，静脉、吸入驰，静脉、吸入n多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)：主要作用于主要作用于1受体，对受体，对2及及受体作用相对较小，静脉使用受体作用相对较小，静脉使用n多巴胺多巴胺(Dop

32、amine)：作用于：作用于1，2受体及多巴胺受体受体及多巴胺受体，并间接地促进内源性去甲肾上腺素释放，并间接地促进内源性去甲肾上腺素释放n麻黄碱麻黄碱(Ephedrine)：口服，局部应用：口服，局部应用62什么是什么是2-受体激动剂受体激动剂n Short -Acting：吸入或静脉应用：吸入或静脉应用5分钟左右起效，作用维持分钟左右起效，作用维持4-6小时小时 沙丁胺醇沙丁胺醇(Salbutamol, Ventolin) ：吸入、口服、静脉吸入、口服、静脉 邻氯喘息定邻氯喘息定(Clorprenaline）：口服）：口服 间羟异丙肾上腺素间羟异丙肾上腺素(Orciprenalinum,

33、Metaprotereno)：吸入、口服吸入、口服n Mid-Acting：对：对2-受体选择性更高，作用时间更长，副作用也相应减少受体选择性更高，作用时间更长，副作用也相应减少，吸入剂型，吸入剂型5分钟左右起效，作用维持分钟左右起效，作用维持45h，口服给药疗效维持，口服给药疗效维持610h 间羟舒喘宁间羟舒喘宁(Terbutaline, 特布他林特布他林) ：吸入、口服吸入、口服 氯丁喘胺氯丁喘胺(tulobuterol、lobuterol) ：口服：口服n Long-Acting：最新一代高选择性药物，作用维持：最新一代高选择性药物，作用维持12小时以上小时以上 福莫特罗福莫特罗(For

34、moterol，奥克斯都保，奥克斯都保) ：吸入吸入 沙美特罗沙美特罗(Salmeterol，舒利迭，舒利迭)：吸入：吸入 丙卡特罗丙卡特罗(Procaterol，美喘清，美喘清) ：吸入、口服、静脉：吸入、口服、静脉 盐酸班布特罗盐酸班布特罗(Bambuterol，帮备，帮备) ：口服：口服62VEN-2009-SS-01-029763起效迅速，维持时间短q吸入型沙丁胺醇q吸入型特布他林起效迅速，维持时间长q吸入型福莫特罗起效慢，维持时间短q口服型特布他林q口服型沙丁胺醇q口服型福莫特罗起效慢，维持时间长q吸入型沙美特罗q口服型班布特罗起效时间作用时间维持治疗按需治疗VEN-2009-SS-

35、01-029764 IVVI 微 动 力 机 制沙丁胺醇 亲 水 性 维 持 时 间 短 起 效 快福莫特罗 中 度 亲 脂 性 维 持 时 间 长 起 效 快沙美特罗 亲 脂 性 维 持 时 间 长 起 效 慢VEN-2009-SS-01-029765治疗级别治疗级别白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS 长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或

36、1种以上种以上选择选择1种种选择选择1种种控制控制治疗方案治疗方案低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制GINA 2009推荐所有哮喘患者按需使用速效推荐所有哮喘患者按需使用速效2激动剂激动剂Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007,

37、VEN-2009-SS-01-029766万托林万托林改善哮喘症状改善哮喘症状,减少急救药物的使用减少急救药物的使用Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:1219-25.万托林万托林HFA 2喷喷/4-6h治疗治疗2周周（n=46）安慰剂（安慰剂（n=43）P0.03VEN-2009-SS-01-029767万托林万托林可预防运动诱发性哮喘可预防运动诱发性哮喘Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:473-7.基线基线运动前运动前51015202530601234560*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.001平均平均FVC（L）万

38、托林万托林HFA 180ug qid 治疗治疗2周周(n=23）安慰剂（安慰剂（n=24）时间（分钟）VEN-2009-SS-01-029768药物吸入后时间药物吸入后时间(小时小时)1234560治疗第治疗第1天予首剂治疗后天予首剂治疗后平均平均FEV1 (L)2.03.4*万托林万托林180g,4次次/天（天（n=101)治疗治疗12周周安慰剂安慰剂4次次/天（天（n=104）*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.024万托林万托林气雾剂显著改善哮喘患者肺功能气雾剂显著改善哮喘患者肺功能 Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;8

39、6:297-303. VEN-2009-SS-01-029769速效速效2激动剂激动剂 快速缓解快速缓解COPD症状症状 有效改善有效改善COPD患者肺功能患者肺功能GOLD 2008推荐所有推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂患者按需使用短效支气管扩张剂VEN-2009-SS-01-029770I级级: 轻度轻度II 级级: 中度中度III 级级: 重度重度IV级级: 极重度极重度FEV1/FVC80%预计值预计值FEV1/FVCFEV180%预计值预计值FEV1/FVCFEV150%预计值预计值FEV1/FVC0.70FEV130%预计值预计值or FEV150%预计值预计值 伴有

40、慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭积极控制危险因素：流感疫苗积极控制危险因素：流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律应用一种或多种长效支气管扩张剂规律应用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗康复治疗若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长如有呼吸衰竭，可长期氧疗期氧疗外科治疗外科治疗GOLD 2008推荐所有推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂患者按需使用短效支气管扩张剂Global Initiative for COPD (GOLD), .Global Strategy for the Diagnosis, Mana

41、gement, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2008, VEN-2009-SS-01-029771万托林万托林改善改善COPD患者呼吸困难症状患者呼吸困难症状万托林万托林200ug qid治疗治疗2周周安慰剂安慰剂Can Med Assoc J 1991;144:35-9.n=24VEN-2009-SS-01-029772与基线相比，吸入研究用药与基线相比，吸入研究用药后后30分钟的改变（分钟的改变（L）*与安慰剂相比与安慰剂相比P0.001n=67*CHEST 2003; 123:18101816安慰剂安慰剂万托林万托林400ug万托林万托林气雾剂显著改善气雾剂显著改善COPD患者肺功能患者肺功能 73茶碱与2激动剂n茶碱：舒张支气管，强心利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌，低浓度茶碱具有抗炎、免疫调节作用。n争议：茶碱起效时间长，如果已经给予了速效2受体激动剂，短效茶碱并不能产生额外的支气管舒张效应，在舒张支气管方面没有任何优势。nGINA不推荐已经长期服用缓