降低LDL-C是降低心血管事件的基石

1、降低LDL-C是降低心血管事件的基石2内 容单击此处添加段落文字内容冠心病与冠心病与 LDL-C的关系的关系1单击此处添加段落文字内容冠心病患者LDL-C降低目标2冠心病与ASCVD的关系ASCVD与LDL-C的关系中国冠心病患者目前LDL-C达标现状？如何提高？3他汀降低冠心病患者LDL-C的临床疗效及安全性4ASCVD 作为与死亡密切相关的疾病逐渐被患者认识作为与死亡密切相关的疾病逐渐被患者认识我姐姐的死亡证明我丈夫的死亡证明我父亲的死亡证明韦氏医学网络辞典网站上患者对ASCVD的提问动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)：新热点1,2“2013年IAS建议”和”2014美国国家脂质协会血

2、脂异常管理建议”均紧紧围绕 “动脉粥样硬化性心血管疾病（动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”这一主题 Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488.2013 国际动脉粥样硬化学会（IAS ）立场报告：全球血脂异常诊治建议12014美国国家脂质协会血脂异常管理建议22013年IAS建议：冠心病患者是ASCVD的二级预防人群1ASCVD二级预防包含：二级预防包含：CHD卒中卒中外周动脉疾病、颈动脉疾病和其他动脉粥样硬化血管疾病外周动脉疾病、颈动脉疾病和其他动脉粥样硬化血管疾病 ASCVD为全身性疾病，

3、虽然不同部位动脉粥样硬化的临床表现不同，但其病因、危险因素、发病机制相同，上游预防措施相同。2013 国际动脉粥样硬化学会（IAS ）立场报告：全球血脂异常诊治建议体内体内LDL水平增加是导致水平增加是导致动脉粥样硬化形成以及动脉粥样硬化形成以及ASCVD发生的必要条件发生的必要条件1 2013 国际动脉粥样硬化学会（IAS ）立场报告：全球血脂异常诊治建议他汀类药物的问世，他汀类药物的问世，为为ASCVD的防治提供了解决之道的防治提供了解决之道单核细胞单核细胞LDL-C粘附分子粘附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPLibby

4、P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓斑块不稳定和血栓形成形成氧化氧化炎症反应炎症反应内皮功能不良内皮功能不良CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.他汀他汀降低LDL-C是降低心血管事件的基石8内内 容容单击此处添加段落文字内容冠心病与 LDL-C的关系1单击此处添加段落文字内容冠心病患者冠心病患者LDL-C降低目标降低目标2中国冠心病患者目前LDL-C达标现状？如何提高？3*：

5、心血管极高危患者LDL-C目标和/或降幅50%他汀降低冠心病患者LDL-C的临床疗效及安全性4ASCVD（包含CHD）二级预防策略：降低LDL-C目前指南推荐的LDL-C降低目标“2013 IAS 全球血脂异常诊治建议全球血脂异常诊治建议”指出：指出：预防预防ASCVD的根本在于降低的根本在于降低LDL1 2013 国际动脉粥样硬化学会（IAS ）立场报告：全球血脂异常诊治建议ASCVD的预防重心应该为降低体内LDL水平并终身维持 OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2

6、004;364:685-696.0LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599x R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110 130150 170 190 210冠心病事件 (%)y=0.1629x R2P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCA

7、RE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT 80mgAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀510152025300一级预防一级预防二级预防二级预防他汀循证探索：他汀循证探索：LDL-C：lower is better！降低LDL-C是降低心血管事件的基石LDL-C水平和水平和CHD事件密切相关：事件密切相关：LDL-C每降低每降低1 mmol/L，缺血性心脏病事件风险降低，缺血性心脏病事件风险降低11-36%1M R Law, N J Wald, A R Rudnicka.BMJ. 2003;326:14

8、23 对一项涉及58项随机临床研究，148,321例患者的荟萃分析显示：LDL-C水平每下降1 mmol/L，缺血性心脏病事件风险第1年下降11%，第35年可下降达33%。随访时间（年）随访时间（年）风险降低百分比（风险降低百分比（%）第1年11（4-18）第2年24（17-30）第3-5年33（28-37）第6年以后36（26-45）2014 Lancet：他汀降低ASCVD风险与基线LDL-C水平无关与对照组相比，与对照组相比，他汀每降低他汀每降低1mmol/L的的LDL-C，事件风险降低，事件风险降低22%Lancet2014; 384: 60717降低LDL-C是降低心血管事件的基石P

9、eter Libby et al. Am J Cardiol.2006;98suppl:26P-33P Indeed, a growing number of studies suggest that the clinical benefits of statins may exceed their effects on circulating lipid levels and may extend to direct alterations of the composition and biology of the plaque 大量研究证实，他汀的临床获益已超越了单纯降脂本身，它还能直接作

10、用于斑块，改变其成分和生物学特性 Peter Libby降低LDL-C是降低心血管事件的基石LDL-C水平降至水平降至70mg/dL可减小斑块体积可减小斑块体积1对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析，共纳入1455例冠状动脉造影疾病，并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者，采用血管内超声检查评估LDL-C与斑块负荷之间的相关性。Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-508斑块体积百分比斑块体积百分比(PAV)的变化的变化(%）治疗后的治疗后的LDL-C(mg/dL)210-1-2405060708090100

11、110LDL-C降幅降幅 50%可逆转斑块可逆转斑块1REVERSAL研究纳入502例患者随机接受中度降脂治疗（普伐他汀40mg）和强效降脂治疗（阿托伐他汀80mg），并在基线和治疗18个月后的血管内超声检查，旨在比较强效降脂与中度降脂对于冠状动脉粥样硬化的影响。Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.LDL-C的变化（的变化（%）20151050-5-10-15粥样斑块的体积粥样斑块的体积(mm3)-80-70-60-50-40-30-20-1001020逆转斑块，逆转斑块，可降低可降低CAD患者的心梗和再次血管重建风险患者的心梗和再次血管重建风

12、险1Zoccai GB, et al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 1002该荟萃分析共纳入11项随机临床CAD研究，其中9项研究纳入的患者为稳定性心绞痛患者，共纳入7564例稳定性心绞痛患者ACS患者线性（ACS患者）稳定性心绞痛患者线性（稳定性心绞痛患者）横坐标：斑块体积的平均逆转横坐标：斑块体积的平均逆转纵坐标：纵坐标：MI或再次血运重建风险或再次血运重建风险他汀稳定/逆转斑块研究众多研究名称研究名称治疗干预治疗干预评估手段评估手段对斑块影响对斑块影响ASAP阿托伐80mg vs. 辛伐40mgC

13、IMT逆转ARBITER阿托伐80mg vs. 普伐40mgCIMT逆转ESTABLISH阿托伐20mg vs. 常规IVUS逆转GAIN阿托伐平均32.5mg vs. 常规IVUS稳定REVERSAL阿托伐80mg vs.普伐40mgIVUS阻断进展ELPAS阿托伐他汀40mg（自身对照）MRA逆转SATURN瑞舒伐40mgVS.阿托伐80mgIVUS均逆转ARTMAP瑞舒伐10mgVS.阿托伐20mgIVUS均逆转ASTEROID瑞舒伐40mg （自身对照）IVUS逆转COSMOS瑞舒伐2.5-25mg（自身对照）IVUS逆转METEOR瑞舒伐40mg vs. 安慰剂CIMT阻断进展REA

14、CH瑞舒伐5-20mg（自身对照）MRI未逆转JART瑞舒伐5-20mgVS.普伐20-80mgCIMT未逆转降低LDL-C是降低心血管事件的基石大型他汀研究的延长期研究显示：大型他汀研究的延长期研究显示：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险长期他汀治疗显著降低远期死亡风险1 European Heart Journal (2011) 32, 25252 Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:7717773 Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-864 The LIPID Study Group. Lancet

15、 2002; 359: 137987研究研究随访年随访年RR/HRP值值ASCOT-LLA-UK1110.860.024S210.40.850.02WOSCOPS314.70.880.03LIPID480.795ULN和和/或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶2ULN的报告才被纳入）的报告才被纳入）他汀相关肝损伤的他汀相关肝损伤的发生率发生率 万万结论：考虑到他汀在全球范围内的广泛使用，临床重要的结论：考虑到他汀在全球范围内的广泛使用，临床重要的肝脏损伤肝脏损伤非常罕见非常罕见降低LDL-C是降低心血管事件的基石2012年年2月，月，FDA公告公告最新修改调脂药说明书最新修改调脂药说明书：他汀的肝脏安全性

16、临床无需过多顾虑他汀的肝脏安全性临床无需过多顾虑Labels have been revised to remove the need for routine periodic monitoring of liver enzymes in patients taking statins. The labels now recommend that liver enzyme tests should be performed before starting statin therapy and as clinically indicated thereafter2012年FDA建议修改他汀说明书

17、：取消对服用他汀患者定期监测肝酶的规定，推荐在起始使用他汀前和出现临床指征时才进行肝酶检测降低LDL-C是降低心血管事件的基石他汀类药物安全性评价专家共识他汀类药物安全性评价专家共识2014有关肝功能检测的推荐有关肝功能检测的推荐他汀类药物安全性评价专家共识他汀类药物安全性评价专家共识2014有关肝酶检测的推荐：有关肝酶检测的推荐：p 他汀治疗开始后他汀治疗开始后48周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为612个个月复查一次月复查一次1p 如如AST或或ALT超过超过3倍正常上限（倍正常上限（ULN）,应暂停给药，且仍需每周复应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，

18、直至恢复正常查肝功能，直至恢复正常1p 轻度的转氨酶升高小于正常值上限轻度的转氨酶升高小于正常值上限3倍并不看作是治疗的禁忌症倍并不看作是治疗的禁忌症21.中国医师协会心血管内科医师分会 等 心血管疾病防治指南和共识2014 人民卫生出版社 2014；279-2932. 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-409降低LDL-C是降低心血管事件的基石他汀导致肝酶升高的机制探讨他汀导致肝酶升高的机制探讨1,2Jacobson TA. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S1-4.他汀类药物安全性评价工作组. 中华心

19、血管病杂志. 2014;42(11):890-4.美国脂质协会（美国脂质协会（NLA）他汀肝脏安全性评估共识）他汀肝脏安全性评估共识1血清转氨酶水平升高和HMG-CoA还原酶抑制剂他汀治疗有关2014他汀类药物安全性评价专家共识他汀类药物安全性评价专家共识22011 FDA不良事件报告数据分析：不良事件报告数据分析：不同他汀的肾脏安全性不同他汀的肾脏安全性 四类他汀都检测到急性肾衰的信号，但阿托伐他汀与急性肾衰四类他汀都检测到急性肾衰的信号，但阿托伐他汀与急性肾衰的相关性处于临界值的相关性处于临界值 未检测到阿托伐他汀的非急性肾衰和血肌酐水平升高信号未检测到阿托伐他汀的非急性肾衰和血肌酐水平升

20、高信号Proportional reporting ratio (PRR) 未检测到未检测到未检测到未检测到PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. 信号：药物相关的不良反应事件信号：药物相关的不良反应事件降低LDL-C是降低心血管事件的基石肾功能不全患者剂量调整肾功能不全患者剂量调整各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥立普妥1肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀辛伐他汀2 轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量 严重肾功能不全患者（肌酐清除率严重肾功能不全患者（肌

21、酐清除率30ml/min）应应慎用慎用本品，此类患者的起始剂量应为本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密，并密切监测切监测瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀3 轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量 重度肾功能损害（肌酐清除率重度肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）的患）的患者者禁用本品所有剂量禁用本品所有剂量立普妥产品说明书. 2014年12月29日版.舒降之产品说明书. 2010年7月5日版.可定产品说明书. 2014年1月2日版.降低LDL-C是降低心血管事件的基石2011 FDA不良事件报告数据分析：不良事件报告数据分析：不同他汀的肌肉安全性不同他汀的肌肉安全性 PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. 虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但瑞舒伐他汀与肌痛的相关性值得关注虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但瑞舒伐他汀与肌痛的相关性值得关注 统计指数表明，辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解及统计指数表明，辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解及CPK升高强相关升高强相关Proportional reporting rat