手术供应室评审条款及支撑材料

1、评审标准及支撑材料手术室建筑布局合理、分区明 确，标识清楚、符合功能流程 合理和洁污区域分幵的基本原 贝叽支撑材料【C】1.1. 手术室布局合理，分区明确，标识清 楚，洁污区域分幵。2.2. 各工作区域功能与 实际工作内容保持 致。3.3. 医务人员知晓各工 作区域功能及要求并 有效执行。C1C1 1 1、手术室布局图C2C2 1 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、培训记录C3C3 1 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓率统计【B B】符合“ C C”，并1.1. 手术室建筑布局合 理、分区明确，标识 清楚、符合功能流程 合理和洁污区域分幵 的基本原则。2.2. 职能部门定期进行 检查

2、，对存在的问B1B1 1 1、现场查看B2B2 1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料）2 2、手术室护理管理质量评价标准表题，及时反馈，并提 整改意见。【A符合“ B B”，并A1A1 1 1、护理质量综合考核相关资料（护理护理部、院感部门对每月查房考核相关资料）改进成效有评价。2 2、院感质量持续改进相关资料自评等级：A A评审标准及支撑材料建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考 核及记录。工作人员配备合 理。支 撑 材料【c c】1.1. 有手术室管理制 度、工作制度、岗位 职责和操作常规。2.2. 有手术室各级各类 人员的相关培训。3.3. 根据手术量及工

3、作 需要，配备护士、辅 助工作人员和设备技 术人员。手术护士与手术间之比不低于 3:13:104.4. 明确各级人员的资 质及岗位技术能力要 求。5.5.手术室工作经历 2 2 年 以内护士数占总数冬 20%20%手术室护士长具 备主管护师及以上专业技术职务 任职资格和 5 5 年及以上 手术室工作经验。6.6. 相关护士知晓手术 室工作制度和岗位职 责。C1C1 1 1、手术室管理制度2 2、手术室工作制度3 3、手术室岗位职责4 4、手术室操作常规C2C2 1 1、手术室在职护士分层级培训计划2 2、手术室专科护士培训计划3 3、手术室新入护理人员岗位培训计划4 4、手术室各种培训计划（培

4、训内容、考 核记录在手术室文件盒内）C3C3 1 1、手术室护理人员岗位构架图C4C4 1 1、岗位说明书及培训记录2 2、手术室护士冈位分级C5C5 1 1、手术室护理人员学历及职称构架图C6C61 1、制度职责培训记录及考核记录（在手 术室文件盒内）C7C7 1 1、手术室专科护理培训计划7.7.按照专科护理领域 护士培训大纲等要 求，有手术室护士培训 方案和培养计划。【B B】符合“ C C”，并1.1. 保证手术室护理队 伍的稳定性，手术室 工作经历 2 2年以内护士 数占总数冬 10%10%2.2. 对新入职手术室护 士有考核；手术室护 士培训能体现内容与 资质要求相符合。3.3.

5、有培训效果的追踪 和评价机制。4.4. 手术至护士长具备主 管护师以上专业技术职 务任职资格和 1010 年及以 上手术室工作经验。B1B1 1 1、手术室护理人员学历及职称构架图B2B2 1 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录2 2、手术室各种培训计划（培训内容、考 核记录在手术室文件盒内）B3B3 1 1、各类培训计划考核统计分析B4B4 1 1、护士长基本性质介绍2 2、手术室护理人员学历及职称构架图【A符合“ B B”，并1.1. 手术室护士长具备 副主任护师以上专业 技术职务任职资格和 1010 年及以上手术室工 作经验。2.2. 有地市级以上卫生 行政部门批准的手术 至护士培训基

6、地。3.3. 根据评价结果，持续 改进培训工作，效果良 好。自评等级：B B评审标准及支撑材料手术室执行手术安全核查制度， 有患者交接、安全核查、安全用药、 手术物品清点、标本管理等安全制 度，遵医嘱正确用药，有突发事件的 应急预案。支 撑 材料【c c】1.1.有手术患者交接制度并执 行。2.2.执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术 患者、部位、术式和用物等相 关信息核查制度及相关洛实情 况记录。3.3.有手术中安全用药制度和麻 醉及精神药品、高危药品等特 殊药品管理制度，有实施记 录。4.4.有手术患者标本管理制度， 规范标本的保存、登记、送检 等流程，有实施记录。5.5.遵医

7、嘱正确为手术患者实施 术前与术中用药（包含使用预 防性抗菌药）和治疗服务。6.6.有手术物品清点制度，有实 施记录。7.7.有突发事件的应急预案、有 演练记录。8.8. 护士知晓手术室安全管理方 面的主要内容与履职要求。C1C1 1 1、手术患者交接制度C2C2 1 1、手术安全核查制度及流程2 2、手术安全核查记录单3 3、手术部位标识制度4 4、手术病人查对制度5 5、手术部位识别标识制度及流程C3C3 1 1、手术中安全用药制度2 2、 高危药品管理制度3 3、药品管理制度4 4、 易混淆药品管理制度5 5、麻精药品管理制度6 6、麻精药品五专管理制度7 7、 抢救药品设备交接登记、高危

8、药品交接 记录C4C4 1 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接 送检记录C5C5 1 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度C6C6 1 1、手术物品清制度、手术护理记录单项C7C7 1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练图片C8C8 1 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记 录【B B】符合“ C C”，并1.1.有手术室突发事件应急预案 的培训和演练。2.2.有保证医护相互监督的相关 制度落实的措施。3.3. 职能部门对手术安全核查执 行情况有督导检查，有分析， 有反馈，有整改意见。B1B1 1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演 练图片B2B2 1 1、保证医护相互监督的

9、相关制度落实措 施、医生对护士工作满意度调杳表、调 查结果及分析B3B3 1 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整改相关资料【A符合“ B B”，并1.1.对科室洛实手术患者交 接、手术安全核查制度”的成 效有评价与持续改进的具体措 施。2.2.择期手术手术安全核查制A1A1 1 1、手术安全核查执行率统计分析A2A2 1 1、手术安全核查制度执行登记统计、执行率相关资料2 2、医院对手术安全检查整改、反馈表度实际执行率 100%100%自评等级：A A评审标准及支撑材料根据医院感染管理办法、医 院手术部（室）管理规范（试行）、 医务人员手卫生规范、医疗 废物管理条例等要求，建立手术 室感

10、染预防与控制管理制度及质量 控制标准，并有培训、考核及监 督。支 撑材 料【C C】1.1. 有手术室感染预防与控 制管理制度及质量控制标 准，并对工作人员进行培 训、考核及监督，有记 录。2.2. 定期对感染、空气质 量、环境等进行监测，有 记录。3.3. 有医疗设备、手术器械 及物品的清洁、消毒、灭C1C1 1 1、手术室感染预防与控制的相关制度2 2、手术室院感知识培训、考核结果及分析C2C2 1 1、手术室感染管理质量评分表2 2、空气环境卫生学监测报告单C3C3 1 1、医疗设备手术物品器械清洁消毒火菌存放 规定C4C4 1 1、快速灭菌消毒登记记录C5C5 1 1、手术室清洁卫生消

11、毒制度落实检杳记录菌及存放规定。4.4.手术室自行消毒的手术 器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含 义。5.5.手术室工作区域，每 2 2 小 时清洁消毒次。连台手 术之间、当天手术全部完 毕后，对手术间及时进行 清洁、消毒处理。6.6.有医务人员手卫生规范 和医疗废物管理制度。7.7.有医务人员职业卫生安 全防护制度及必要防护用 品。8.8.护士知晓手术室感染预 防管理方面的主要内容与 履职要求。9.9. 对制度的执行有监管， 感染控制制度与手卫生的执行率85%,85%,记录存在冋 题与缺陷。2 2、手术登记本（连台手术清洁消毒登记记录）C6C6 1 1、医务人员手卫生规范2 2、 医

12、疗废物管理制度3 3、手术室医疗废物处理记录C7C7 1 1、职业防护管理制度2 2、职业暴露报告与处理制度3 3、 防护用品C8C8 1 1、对感染预防管理内容知晓率调查C9C9 1 1、手术室感染管理质量评分表2 2、手卫生管理质量评价标准3 3、手术室医院感染危险因素评估表4 4、手卫生调杳、考核表5 5、手卫生依从性调杳记录及分析【B B】符合“ C C”，并1.1. 医疗废物处理符合规 范，有交接记录。2.2.手卫生执行率90%90%3.3. 认真执行职业防护制 度，处理相关物品及器械 时，应穿戴适宜的防护用 具， 防护措施落实到位。4.4. 定期对消毒及感控工作 幵展监测评价。B1

13、B1 1 1、医疗废物交接处理记录（C6-3C6-3）B2B2 1 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2C9-2）2 2、手术医护人员手卫生调杳表（C9-4C9-4）3 3、手卫生调杳统计分析表4 4、手术至外科手术消毒考核表（C9-4C9-4）B3B3 1 1、感染手术用物处理记录、防护措施（C6-3C6-3、 C7-3C7-3）B4B4 1 1、快速灭菌、低温等冋了灭菌、环境卫生学监测报告单（C2-1C2-1 C4-1C4-1 ）【A符合“ B B”，并1.1.利用评价结果持续改进 消毒及感控工作，效果良 好。2.2.手卫生执行率达到 100%100%A1A1 1 1、手术室院感自查讲评总

14、结及持续改进记录A2A2 1 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2C9-2）自评等级：A A评审标准及支撑材料建筑布局合理，设施、设备完支 撑 材 料善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。C1C1 1 1、消毒供应室平面图2 2、消毒供应室医院感染预算与控 制要求C2C2 1 1、各区域医院操作流程2 2、医院感染知识应知应会手册C3C3 1 1、消毒供应室个人防护一览表C4C4 1 1、各区域医院感染管理要求2 2、现场查看C5C5 1 1、洁污分幵流程规定培训2 2、现场抽查护士5.5.护士知晓供应室洁污区 分幵流程规定与履职要 求。【C C1.1. 消毒供应中心/ /室相对

15、 独立，周围环境清洁，无 污染源。2.2. 内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区 域、工作区域等）明确并 有间隔。3.3. 配臵有基本消毒火菌设 备设施。根据工作岗位的 不同需要，配备相应的个 人防护用品。4.4. 污染物品由污到洁，不 交叉、不逆流。污染物品 有污物通道，清洁物品有 清洁物品通道。【B B】符合“ c c”，并1.1. 辅助区域包括工作人员 更衣室、值班室、办公 室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检 查、包装及灭菌区和无菌 物品存放区。2.2. 根据医院消毒供应中心 / /室的规模、任务及工作 量，合理配置清洗消毒设 备及配套设施，符合规范 要求。3.3. 去污

16、区、检查、包装及 火菌区和无菌物品存放区 之间有实际屏障。去污区 与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通 道，并分别设人员出入缓 冲间（带）。缓冲间（带） 应设洗手设施，无困物品 存放区内不应设洗手池。4.4. 上述感染控制制度与措 施有监管，记录存在冋题 与缺陷。B1B1 1 1、洁污分幵流程规疋考试2 2、现场查看B2B2 1 1、现场查看B3B3 1 1、现场查看B4B4 1 1、查看科室记录【A符合“ B B”，并A1A1 1 1、消毒供应医院感染管理质量考核1.1.对科室落实感染控制制A2A2 1 1、 感染控制制度与措施的执行率度的成效有评价与持续改 进的具体措施。2.2.感染

17、控制制度与措施的执行率 100%100%100%100%自评等级：A A评审标准及支撑材料实施集中管理，合理配备工作 人员，符合卫生部管理消毒供 应中心管理规范要求。支撑 材料【C C】1.1.根据医院规模和工C1C1 1 1、供应室组织构架图作量合理配备人力，2 2、消毒供应中心护理人员一览表设专职护士长负责，并有监督。3 3、消毒供应室平面示意图2.2.应采取集中管理的C2C2 1 1、医疗设备培训记录方式，对所有需要消毒或火菌后重复使用2 2、消毒供应室操作流程目录的诊疗器械、器具和C3C3 1 1、“三基”“三严”培训计划物品由消毒供应中心/ /室回收，集中清2 2、理论知识、技能操作

18、、核心制度培洗、消毒、火菌和供 应。3.3. 幵展工作人员业务 技能培训，确保满足 岗位需求。4.4.相关部门保障物 资、水电气供应，设 备运行正常；相关设 备出现故障时，能够及时处理。训计划与内容3 3、工勤人员培训记录C4C4 1 1、消毒供应中心突发事件的应急处 理预案2 2、消毒供应室停水、停电、停气的应急 预案【B B】符合“ C C”，并1.1.在相关职能部门的 领导下幵展工作。2 2临床科室可重复使 用的消毒物品全部采 取集中管理（回收、清洗、消毒及火菌） 完成。3.3.现场检杳物资、水 电气供应，符合管理 规范要求。B1B1 1 1 消毒供应中心质量检杳、反馈B2B2 1 1、

19、杳看现场B3B3 1 1、杳看现场【A符合“ B B”，并相关职能部门对制度 的执行有评价与监 督，体现持续改进， 有记录。A1A1 1 1、消毒供应中心管理质量检杳、持续 改进自评等级：A A评审标准及支撑材料建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。支撑 材料【C C】1.1. 科室有规章制度、工作流程及应急预 案。2.2. 有与临床科室联系 的相关制度。C1C1 1 1、供应室工作制度2 2、供应室工作流程3 3、供应室应急预案C2C2 1 1、供应室工作制度【B B】符合“ C C”，并1.1. 规章制度、工作流 程及应急预案健全，具有专科特色。2.2. 工作流程符合规范 要求。3.3. 定期征求临床意 见，改进工作。B1B1 1 1、供应室工作制度、流程、预案B2B2 1 1、查看现场B3B3 1 1、供应室与临床科室沟通记录2 2、满意度调查【A符合“ B B”，并规章制度及工作流程 及时修订、 完善， 体 现持续改进。A1A1 1 1、20152015 年已修订规章制度及工作流程2 2、护理质控讨论记录自评等级：评审标准及支撑材料建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要支 撑 材