血凝监测与治疗

1、血凝监测与治疗血凝监测与治疗河北医科大学第三医院危重医学科王智勇出血与凝血是我们出血与凝血是我们关注有余关注有余而而处理不足处理不足的问题的问题临床工作经常存在的问题临床工作经常存在的问题专注止血而对抗凝重视不足对患者当前的凝血状态了解不清对患者的止血和抗凝治疗时机不恰当止血或抗凝治疗选择的药物和剂量不恰当没有对实施止血或抗凝治疗过程进行适时监测今天拟讨论的内容今天拟讨论的内容止血与抗凝血的基本过程常用临床实验监测内容危重病人的血栓性疾病抗凝治疗与监测危重病人的出血性疾病止血治疗与监测今天拟讨论的内容今天拟讨论的内容止血与抗凝血的基本过程常用临床实验监测内容危重病人的血栓性疾病抗凝治疗与监测危

2、重病人的出血性疾病止血治疗与监测止血与抗凝血的基本过程止血与抗凝血的基本过程血管内皮细胞的止血功能产生缩血管物质：内皮素(ET)促血小板活化：vWF、血小板活化因子(PAF)、血栓素A2(TXA2)促凝血因子作用：产生组织因子(TF)和、结合和、结合纤维蛋白原(Fbg)和纤维蛋白(Fbn)、结合高分子量激肽原(HMWK)抗纤溶作用：纤溶酶原活化剂抑制物(PAI)止血与抗凝血的基本过程止血与抗凝血的基本过程血管内皮细胞的抗凝功能抗血小板作用：前列环素(PGI2)、硫酸乙酰肝素蛋白多糖(HSPG)、内皮衍生松弛因子(EDRF)、13-羟-十八碳二烯酸(13-HODE)、腺苷(ADP)蛋白C系统：凝

3、血酶调节蛋白(TM)、蛋白S(PS)抗凝血酶(AT)组织因子途径抑制物(TFPI)纤溶作用：组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)止血与抗凝血的基本过程止血与抗凝血的基本过程血小板的止血功能内皮细胞内皮下组织vWFADP释放TXA2花生四烯酸代谢黏附聚集纤维蛋白原白色血栓初期止血机制凝血酶止血与抗凝血的基本过程止血与抗凝血的基本过程血小板的二期止血功能血小板内源性凝血因子：、等血小板表面磷脂的促凝活性：PF4、-TG、PDGF成份促凝活性：活化血小板的非磷脂成分也支持凝血酶原酶复合物中各因子的结合激肽释放酶系统a -vWF Ca2+()止血与抗凝血的基本过程止血与抗凝血的基本过程 内源系统内源系统

4、外源系统外源系统胶原、内毒素、免疫复合物；KK、Pln、胰蛋白酶组织因子(TF or ) a(a和a) a a a-a-Ca2+-PF3PKKKHMWK a-a-Ca2+-PF3(TF)aa凝血酶原酶形成阶段内皮系统内皮系统血小板磷脂 PF3vWFCa2+Pro-UKtcu-PAPlg纤溶酶(Pln)t-PAAT-和HCTFPI蛋白C系统C1INHC1 C1-补体系统APCIa aPAI-1止血与抗凝血的基本过程止血与抗凝血的基本过程凝血酶原激活物(a-a-Ca2+-PF3)凝血酶原() 凝血酶(a)Fbg() Fbn(a)(FM) a可溶性纤维蛋白纤维蛋白多聚体交联的非溶性纤维蛋白Ca2+凝

5、血酶形成阶段纤维蛋白形成阶段纤溶酶(Pln)纤维蛋白（原）降解产物 FDP(FgDP)AT2抗纤溶酶2巨球蛋白今天拟讨论的内容今天拟讨论的内容止血与抗凝血的基本过程常用临床实验监测内容危重病人的血栓性疾病抗凝治疗与监测危重病人的出血性疾病止血治疗与监测常用临床实验监测内容常用临床实验监测内容不要忽略血小板的功能：血小板黏附试验、血小板聚集试验血小板计数 正常值：(100300)109/L 血小板50 109/L会有出血倾向 血小板20 109/L可有明显出血 血小板10 109/L可能出现严重的致命出血常用临床实验监测内容常用临床实验监测内容凝血因子的粗筛试验凝血酶原时间(PT)：反映外源性凝

6、血系统各凝血因子总的凝血状态；1115秒 国际比值(INR)：监测抗凝治疗的主要指标活化部分凝血活酶时间(APTT)：反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状态；2636秒纤维蛋白原(Fibrinogen)：24g/L凝血酶时间(TT)：反映纤维蛋白原转换情况；1018秒常用临床实验监测内容常用临床实验监测内容抗凝系统抗凝血酶活性(AT-)：抑制体内多数凝血酶(80%)，是重要的抗凝物质；正常值100%纤维蛋白（原）降解产物(FDP)：1周；年龄50；髋关节和膝关节手术；头颅、脊柱、骨盆和下肢骨折等损伤；脓毒症；恶性肿瘤；COPD；ARDS；既往有血栓性疾病病史预防性治疗 术前预防：术前2h注射

7、，500010000U，口服抗凝药一般不用于术前预防 术后预防：术后612h引流出血量无异常恢复肝素治疗，10000U皮下注射，q12h 长期预防：口服华法令2.55mg/d，根据PT和INR调整剂量 低分子肝素：效果同肝素，且术中及术后出血并发症较轻危重患者继发血栓性疾病的防治危重患者继发血栓性疾病的防治抗凝治疗与监测肝素：负荷量500010000U静脉注射，维持量10001300U/h持续静滴，每46h测定APTT（比基础延长0.51.5倍）用药2448h后每日测APTT一次，一般连续用药10天后改OAT低分子肝素：速碧林0.01ml/kg，q12h 法安明200U/kg，1/日OAT与肝

8、素重叠：肝素必须与华法令重叠4d以上，INR2.0并稳定2d后肝素可停药危重患者继发血栓性疾病的防治危重患者继发血栓性疾病的防治 血小板引起的血栓在动脉血管疾病中起着重要作用常用抗血小板药物环氧化酶阻断剂阿司匹林ADP受体拮抗剂氯吡格雷磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑、潘生丁危重患者继发血栓性疾病的防治危重患者继发血栓性疾病的防治其他抗凝药物AT-：血浆AT-活性低于50%，肝素治疗效果不佳复方丹参注射液：2040ml/次，24/d，连用35d低分子右旋糖酐：5001000ml/d水蛭素：0.005mg/kg/h，49dAPC今天拟讨论的内容今天拟讨论的内容止血与抗凝血的基本过程常用临床实验监测内容危重病人的血栓性疾病抗凝治疗与监测危重病人的出血性疾病止血治疗与监测危重病人的出血性疾病危重病人的出血性疾病药物性出血肝素过量：鱼精蛋白中和 1mg对100U华法令过量：停药；给予维生素K1；输入新鲜血浆或凝血酶原复合物危重病人的出血性疾病危重病人的出血性疾病药物性出血羟乙基淀粉：输入0.5L，APTT会延长40%，PT和TT也有延长，vWF和明显减少右旋糖苷： vWF和明显减少，但可以被DDAVP纠正大剂量抗生素：影响血小板与维