规范化书写病历VIP

1、规范化书写病历规范化书写病历2内 容123423内 容12343概概 述述 病历的定义： 是医务人员医务人员在医疗活动过程医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 包括门（急）诊病历和住院病历l病历归档以后形成病案病案主体 前提 范畴（申请单、 X片）4概概 述述 病历的定义：主体：主体：医务人员前提：前提：医疗活动过程 通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得，并进行归纳、分析、整理形成的资料范畴：范畴： 除外临时文件（入院须知、申请单）、病理切片、X片等（报告单）5概概 述述 关于病历的权威性文件卫医政发卫医政发201020

2、101111号号： 2010年2月4日颁布，3月1日起施行 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 病历书写基本规范 5章38条卫医政发卫医政发201020102424号号： 2010年2月22日印发，4月1日起施行 卫生部印发 电子病历基本规范（试行）的通知 电子病历基本规范（试行）6概概 述述 关于病历的权威性文件国卫医发国卫医发201320133131号号： 关于印发医疗机构病历管理规定（2013年版）的通知 医疗机构病历管理规定（2013年版） 2013年11月20日颁发，2014年1月1日起施行卫计委医政卫计委医政医管医管局编写局编写一书一书 ： 2014年3月科学出版社出版 2014

3、版病历书写基本规范详解7概概 述述 病历的价值：医学价值：医学价值：是诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏的重要依据，是临床、科研、教学的重要资料法律价值：法律价值：是涉及医疗纠纷、诉讼、伤残鉴定等的重要依据管理价值：管理价值：是医疗质量的重要文字体现 制度价值：制度价值：是是落实医疗核心制度（首诊、三级查房、会诊、危急值、疑难危重死亡病例讨论等）具体体现确保医疗质量和安全 8概概 述述 病历书写的意义：是培养医务人员临床思维能力的基本方法是提高医务人员业务水平的重要途径是考核医务人员实际工作能力的客观标准l完整而规范的病历书写是临床实践中十分重要的工作完整而规范的病历书写是临床实践中十分重要的工作

4、l规范书写的病历既维护了患者利益，又保护了医生的合法权规范书写的病历既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益益9概概 述述 电子病历：目前医院的病历文书通常都表现为电子形式， 称为电子病历或计算机打印病历由于我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位， 调阅、封存的证据还是纸张病历。 打印后不得修改！101112内 容123412病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写原则：客观-客观存在、不主观杜撰 患者所患疾病实实在在存在、反映出来的内容(主诉、现病史） 亲自检查到的，不主观臆测（症状、体征），不抄袭（复制）他人撰写的内容真实-内容真实，失真的记录毫无价值且不安全 通过询问病

5、史、体检，分析和综合判断，真实描述患者疾病的发生、发展、 演变过程13病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写原则：准确-描述准确、用词严谨、文体精炼，表达充分和恰当 从患者提供的大量、非专业的陈述语言中选择相关内容，进行加工和提炼； 查体准确！诊断准确！（需要不断反复询问和体检）及时-严格的时限性 必须在规定的时间内完成病历内容的书写，不得懈怠14病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写原则：完整-项目完整、资料记录完整 详询病史，查体周全，掌握各项资料，不得丢失和不顾规范-格式规范，符合法律、法规、规章 规范使用医学术语，避免俗语、口语化的书写 力求语法

6、准确，文体通顺15病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求16病历书写原则客观 真实准确 及时完整 规范“规范”= 精髓客观与真实重复为最重要的条款是指导医务人员书写病历的方针、方法、钥匙病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：书写人员书写人员：医务人员医务人员 临床医师 护士 医技科室人员 实习、试用期、进修医务人员：可书写须冠签！17病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：使用使用的的墨水墨水 蓝黑墨水、碳素墨水 需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求18病历书写的原则及基本要求病历

7、书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：使用使用的文字的文字 中文（错别字、谐音） 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文（不滥用） 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确（俗语、口语）19病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：改错和审阅改错和审阅： 发现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改修改下级医务人员书写的病历的责任20病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：签名签名

8、：医方：医方 不能代签名！ 及时签、不漏签每处！ 入院录、病程录、上级医师查房记录等 各种病例讨论：每人签 使用特殊抗菌素会诊单、医嘱单 冠签名21病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：签名签名：患方：患方 知情同意书患者本人签署患者本人签署 包括诊疗同意书（有创、特殊治疗和检查）、医患谈话记录单、住院期间离院责任书、委托责任书、其他告知文书等 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字（谨慎！）22病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要

9、求：日期和时间日期和时间的记录的记录: : 一律使用阿拉伯数字书写日期 时间:采用24小时制记录u如：2017年9月9日，08:00 u或 2017.08.29.18:3023病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：病历完成病历完成时限要求时限要求： 入院记录：24小时内完成（尽可能在次日晨主治查房前完成） 危重病人：6小时内完成入院记录（或抢救结束后6小时内补记） 首次病程录：8小时内完成 普通病程录：入院3天中天天记，以后至少每3天记录一次；病重的随时记 首次主治主治医师查房记录：48小时内完成；首次主任主任医师查房记录：入院7天内完成；危重病人：当天记，连续记

10、录3天；以后至少每周记录1次24病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求 病历书写基本要求：病历完成病历完成时限要求时限要求： 阶段小结：每月1次 会诊：普通会诊48小时内完成；急会诊必须10分钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录（包括医嘱） 出院记录:患者出院24小时内完成 死亡记录:患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成2526内 容123426病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：内容内容： 病案首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书（手术、麻醉、输血治疗、特殊检查和特殊治疗等)、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单

11、、医学影像检查资料、病理资料等形式：形式： 入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录 实习生要写大病历（有系统回顾）27病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：1 1、一般资料：、一般资料： 姓名、性别、年龄（实足）、民族、婚姻状况、出生地（省市、县）、 职业（职务及工种） 入院日期和时间、记录日期和时间、 病史陈述者（代述者与患者的关系）28病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：2 2、主诉：、主诉： 患者入院就诊的主要症状或（和）体征的发生时间、性质或程度、部位等， 根据主诉能引导出第一诊断 语言简洁明了

12、，一般不超过20字 不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外） 主诉有两项内容时，按主次或发生时间先后分别列出（如发热1天，皮疹1天） 急性起病短时间入院的应以小时、分钟计算；避免“数天”、“数小时”29病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：3.3.现病史：现病史：是病史中的主体内容，围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其演变过程、诊疗情况 内容内容包括：（1）发病情况：起病时间、地点、缓急，前驱症状、症状的程度、可能诱因（2）主要症状特点及发展变化：按发生先后有层次地描述主要症状出现的时间、部位、性质、程度、持续情况及其演变过

13、程，缓解或加重的因素（3）伴随症状：特点及变化，对具鉴别意义的阳性和阴性症状加以说明30病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：3.3.现病史：现病史：（4）诊疗经过及结果：发病以来曾在何处、何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（6）发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、二便、体力和体重变化等（7）与本科疾病无关、未愈、仍需诊治的慢性疾病另行叙述31病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：现病史的质量体现现病史的质量体现 是病历的核心部分，要求全面、完整、系统地记

14、录 询问病史的技能 医患沟通能力 医师的临床逻辑思维能力、临床经验 取决于认真的态度！32病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：4.既往史既往史： 是指患者过去的健康和疾病情况 内容内容包括：- 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史- 手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等33病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：5.5.个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯如有无烟、酒等嗜好；职业与工作有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；有无冶游史。 婚育史、月经史

15、：婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；月经史 36天 （书写为）14 （50岁），月经量、痛经？ 2830天 生育史生育史包括妊娠次数及生育数 家族史：家族史：父母、兄妹有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病34病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 入院病历书写的格式和内容：6.6.体格检查体格检查 应当按照系统循序循序进行书写 内容内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等7.7.专科情况专科情况 根据专科需要记录专科特殊情况35病历

16、书写的格式和内容病历书写的格式和内容36 入院病历书写的格式和内容： 8.8.辅助检查辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查日期病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容37 入院病历书写的格式和内容：9.初步诊断初步诊断： 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时，应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断10.书写入院记录的医师签名医师签名 （除初步诊断外，应有主治医师填写的（除初步诊断外，应有主治医师填写的“入院诊断入院诊断”）病历书写的格式和内

17、容病历书写的格式和内容 首次病程记录书写的格式和内容：首次病程记录首次病程记录 是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应在患者入院8小时内完成 内容内容包括：- 病例特点- 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)- 诊疗计划等38病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 首次病程记录书写的格式和内容：首次病程记录首次病程记录1.1.病例特点：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳归纳和整理整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；写出鉴别诊断并进行分析3.3

18、.诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施39病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 日常病程记录书写的格式和内容：日常病程记录日常病程记录: : 是患者住院期间的经常、连续性记录;由经治医师书写，也可由实习或试用期医务人员书写，但必须有经治医师签名 书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容 对病危患者随时书写，每天至少1次，记录时间应具体到分钟 对病重患者，至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录40病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 上级医师查房记录书写的格式和内容：主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成 包括查房

19、医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师主治医师日常日常查房记录查房记录每周每周2 2次以上次以上 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。41病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 上级医师查房记录书写的格式和内容：科主任或副主任医师以上科主任或副主任医师以上职称的医职称的医师师首次首次查房记录查房记录 应当于患者入院1周内完成 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，对病情的诊断和鉴别诊断的分析和诊疗意见等 危重病人当日完成，并连续记3天，要记录当前的主要问题以及解决的方法 主主任任医师医师日常日常查

20、房记录查房记录每周每周1 1次以上次以上 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等42病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 疑难病例讨论记录书写的格式和内容：指对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格资格的医师主持 召集有关医务人员参加（科内、全院、院外） 内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。43病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 阶段小结记录书写的格式和内容：患者住院时间较长，由经治医师患者住院时间较长，由经治医师每月每月所作病情及诊疗情况总结所作病情及诊疗情况总结内

21、容内容包括 入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结44病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 会诊记录书写的格式和内容：会诊记录分别由申请医师和会诊医师书写的记录（主治以上）会诊记录应另页书写内容包括：申请会诊记录、会诊意见记录常规会诊应在申请发出后48小时内完成急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场（电话通知）会诊结束后即刻完成会诊记录45病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 会诊记录书写的格式和内容：申请会诊记录申请会诊记录： 简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的

22、理由和目的，申请会诊医师签名等会诊记录内容会诊记录内容： 会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等会诊完毕后，申请会诊医师应在病程录中记录会诊意见和执行情况（开医嘱的同时记录）46附：会诊记录单格式XXXXX医院医院会诊记录单会诊记录单科室: 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号:申请会诊记录申请会诊记录患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的: 申请会诊时间： 科 医师签名：会诊记录会诊记录会诊意见：会诊时间： 医院 科 医师签名：病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 出院记录书写的格式和内容：是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结应当在患者出院后24小

23、时内完成内容包括： 入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等48病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 死亡记录书写的格式和内容：是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应在患者死亡后24小时内完成内容包括 入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟49病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 死亡讨论记录书写的格式和内容：是在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录主持人 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持记录内容：

24、 讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（各级医务人员发言、死因分析、经验教训死因分析、经验教训）、主持人小结意见、记录者的签名等50病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 病危(重)通知书的格式和内容：患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书一式两（3）份，一份交患方，另一份归病历中保存（医务科） 内容内容包括： 患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况 患方签名、医师签名并填写日期51病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 医嘱书写的格式和内容：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单长期

25、医嘱单内容长期医嘱单内容： 包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱单内容临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 医嘱书写的格式和内容：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确、清楚、不得涂改每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据

26、实补记医嘱53病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 医嘱书写的格式和内容：长期医嘱排序： 护理常规 护理级别 饮食 病重、病危 特殊处理 各种药物：按静脉、肌肉、口服顺序书写u医嘱单病人可以复印，一定认真填写，规避风险！54病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 住院病历书写的格式和内容：俗称大病历俗称大病历由实习医师、试用期住院医师、无处方权的进修医师书写询问病史和体检时应有住院医师指导（带领）上级医师及时审阅，作必要的修改和补充用红笔修改和签名55病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 住院病历书写的格式和内容：不同点：不同点： 既往史有9 9大系统大系统的回顾 体格检查全面全面而

27、系统系统、详细详细 有上级医师冠签名56病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 门（急）诊病历书写的格式和内容：门诊病历内容门诊病历内容： 门诊病历首页(封面)：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 病历记录 化验单(检验报告)、医学影像检查资料等57病历书写的格式和内容病历书写的格式和内容 门（急）诊病历书写的格式和内容：门诊病历记录分初诊初诊病历记录和复诊病历记录（就诊时及时完就诊时及时完成成）l初诊病历记录书写内容初诊病历记录书写内容： 包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签

28、名等l复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容： 包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等5859内 容12345960概概 述述 关于病历的权威性文件国卫医发国卫医发201320133131号号： 关于印发医疗机构病历管理规定（2013年版）的通知 医疗机构病历管理规定（2013年版） 2013年11月20日颁发，2014年1月1日起施行卫计委医政卫计委医政医管医管局编写局编写一书一书 ： 2014年3月科学出版社出版 2014版病历书写基本规范详解61概概 述述 病历的价值：医学价值：医学价值：是诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏的重要依据，是临床、科研、教学的重要资料法律价值：法律价值：是涉及医疗纠纷、诉讼、伤残鉴定等的重要依据管理价值：管理价值：是医疗质量的重要文字体现 制度价值：制度价值：是是落实医疗核心制度（首诊、三级查房、会诊、危急值、疑难危重死亡病例讨论等）具体体现确保医疗质量和安全 62病历书写的原则及基本