肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理

1、肝硬化合并自发性细菌性肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理腹膜炎的处理关于肝硬化与腹水关于肝硬化与腹水 肝硬化有三大并发症 腹水形成 肝性脑病 食管胃底静脉曲张破裂出血 代偿期肝硬化患者1010年内有50%50%患者出现腹水（中国的数据可能并非如此）。 在美国，85%85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。关于肝硬化与腹水关于肝硬化与腹水 肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 腹水难治提示病情复杂 根据腹水量的大小可将腹水分级 一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊 音

2、。血清钠正常时可以不限水。 三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹 腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。关于肝硬化与腹水关于肝硬化与腹水 自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） 短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循环自发性细菌性腹膜炎的定义自发性细菌性腹膜炎的定义 自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBPSpontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）: :患者腹腔内无脏器穿孔或创伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各

3、种晚期肝病，或其他原因导致的腹水患者。 感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。 SBPSBP是肝硬化失代偿最常见的感染几组有指导价值的数据几组有指导价值的数据 肝硬化患者中，合并感染者的病死率约15%15%，是无感染者的两倍 早年报告SBPSBP的病死率高达90%90%，目前但仍高达20%20% 门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.51.53.5%3.5%，住院患者可达10%10% 一旦发生急性胃肠道大出血，包括SBPSBP在内的感染发生率在252565%65%不等 第一次发生SBPSBP之后，1 1年内再发的比例约70%70%，一次SBPSBP后1 1

4、年生存率为303050%50%，2 2年降到252530%30%SBP的发生机制的发生机制细菌易位细菌易位 细菌易位：肠腔细菌穿透肠壁肠系膜淋巴结、肠外器官正常人回肠有少量细菌，肝硬化患者菌群失调，空回肠均有细菌。SBP的发生机制的发生机制细菌细菌“易位易位” 附近器官直接蔓延，如女性生殖道 通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）SBP的发生机制的发生机制细菌易位细菌易位 发生机制：小肠动力障碍、肠腔胆盐浓度下降肠粘膜细胞间隙增大粘膜水肿血管充血和炎症需氧需氧G-G-菌过度生长菌过度生长肠壁通透性增加肠壁通透性增加肠道菌群改变肠道菌群改变肠壁结构改

5、变肠壁结构改变细菌进入肠系膜细菌进入肠系膜淋巴结淋巴结失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 免疫器官肝脏免疫防御能力减退 Kupffer Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 门脉分流，肝脏血流减少 再生肝细胞“无功能”失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 全身防御和抗感染免疫功能严重减退 单核吞噬系统功能减退 白蛋白低下，营养不良 脾功能亢进，白细胞减少 其他特异性或非特异性免疫功能减退Kupffer 细胞的功能非常重要细胞的功能非常重要失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 胃肠道屏障功能减退 门脉高压性胃肠病变结构改变 消化道大出血 肠道菌群失调，细菌过度繁

6、殖机会感染失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 侵入性操作 腹水穿刺 TIPSTIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic ShuntsTrans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术） 肝癌介入治疗： TAETAE（选择性肝动脉栓塞） TACETACE（选择性肝动脉化疗栓塞） 人工肝治疗 其他置管操作失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 医院感染 病区内感染患者多 医院“暴露”时间长、次数多 侵入性操作多住院肝硬化患者中，1/31/3发生包括S

7、BPSBP在内的医院感染，远高于5-7%5-7%的一般水平进入腹腔的细菌为何能够生长？进入腹腔的细菌为何能够生长？ 非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细胞趋化因子减少 细胞免疫和单核-吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核-吞噬系统的80-90%吞噬功能。 肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”失代偿肝病患者常见感染类型失代偿肝病患者常见感染类型 失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过25%25%，其他为尿路感染（20%20%）、肺部感染（15%15%）、胆道感染、肠道感

8、染和全身感染 单一细菌感染为主，少数混合感染 真菌感染（包括合并细菌感染）在25%25%左右，常见为念珠菌和曲霉菌，少见隐球菌 寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等 合并戊型病毒感染 其他诊断诊断 临床表现 发热（可以没有发热） 腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛 腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水 突然发生感染性休克 无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病诊断诊断腹水穿刺腹水穿刺 最快捷、最经济的诊断手段 不仅是诊断SBPSBP的主要方法，也是鉴别腹水性质的必要手段 最安全、最可靠的诊断技术 71%71%的患者可能有ptpt延长，但是，腹壁血种的

9、发生率1%1% 因穿刺导致的血性腹水或肠损伤不到1 1半卧位避开腹壁曲张的静脉血管三个穿刺点，优选1123腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断引起腹水的疾病引起腹水的疾病关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断腹水性质腹水性质 渗出液与漏出液 恶性腹水与良性腹水 乳糜腹水 血性腹水 脓性腹水诊断诊断 诊断性腹水穿刺的适应证 肝硬化合并腹水者新入院时 具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加 住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血 新出现的腹水 有过SBPSBP病史者出现腹水你是否把腹水穿刺作为常规检查？诊断诊断 腹水细胞计数 经典的多形核白细胞(PMN)(PMN)

10、计数仍然是最重要的诊断依据 PMNPMN 250/mm250/mm3 3应当考虑SBPSBP PMNPMN 500/mm500/mm3 3可以确诊SBPSBP 血性腹水（RBRB 10000/mm 10000/mm3 3），PMNPMN按1/250RB1/250RB计诊断诊断 腹水培养 同时做厌氧和需氧菌培养 同时做血液培养（50%SBP50%SBP者有菌血症） 培养的腹水量不少于10ml10ml 腹水离心后培养可提高阳性率 依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%30%-50%（次）诊断诊断 快速诊断技术:腹水诊断纸片（reagent stripreagent strip） 起源于尿路感染快

11、速监测 测定白细胞酯酶活性 8 8个临床试验结果显示： 腹水PMNPMN数 250mm250mm3 3者，敏感度大于85%85%； 假阴性率0 050%50%，中位数17%17%诊断诊断 快速诊断技术:分子诊断技术 腹水和血液细菌DNADNA检测 是腹腔细菌易位的替代指标 采PCRPCR技术扩增细菌16S16S核糖体RNARNA 特异性强、敏感度高 可望成为诊断腹水感染的“金标准” 阳性者应考虑预防性抗细菌治疗腹水和血清中细菌腹水和血清中细菌DNA检测结果比较检测结果比较相关相关“质量质量”指标指标SBP的预防的预防 急性消化道出血者初级预防 消化道出血者入院后前1010年并发感染的几率252

12、565%65% SBPSBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能 预防性使用抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率 标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg400mg，每天2 2次，7 7天SBP的预防的预防 高危病人的初级预防 （腹水蛋白质含量 10g/L10g/L者，易发SBPSBP） 明显减少SBPSBP发生率 提高晚期肝病者一年生存率SBP的预防的预防 再发SBPSBP的预防 第一次SBPSBP后有68%68%复发的可能，而预防性用药后再发SBPSBP的比例下降到20%20% 一年生存率明显提高 总治疗费用下降 对腹水蛋白质 10g/L10g/L者的意义尤其重大 实施肝移植的机会增

13、加SBP的预防的预防 非抗生素预防 益生菌和益生元改善肠道微环境，纠正菌群失调，减少肠道细菌易位，可能有益 免疫调节药物 植物药预防，生大蒜预防的故事 严格无菌操作，谨防医院感染SBP的抗感染治疗的抗感染治疗 明确病原体：指导经验性用药 合理选择抗生素，安全，有效，敏感 静脉补充白蛋白，尤其适用于肾功能减退者抗生素的选择抗生素的选择 经验性治疗的“经验” 初次SBPSBP和再发SBPSBP有别 社区感染和医院感染有别 重视喹诺酮类耐药问题 静脉和口服用药兼顾 了解细菌的构成与来源132132次次SBPSBP腹水腹水/ /血液细菌培养结果血液细菌培养结果肠源性病原菌 107107（74%74%）

14、 肠菌属 9090 其他革兰阴性杆菌 7 7 粪肠球菌 9 9 厌氧菌 1 1非肠源性病原菌 3737（26%26%） 革兰阳性球菌 3333 其他细菌 4444腹水腹水/ /血液细菌培养结果血液细菌培养结果腹水培养阳性 67% 革兰阴性菌 50%50% 大肠杆菌 37%37% 克雷伯杆菌属 6%6% 其他 7%7% 革兰阳性菌 17%17% 肺炎链球菌 10%10% 其他链球菌 6%6% 金黄色葡萄球菌 1%1%腹水培养阴性 33%来自肠道细菌易位来自皮肤、泌尿道、穿刺术头孢噻肟（标准疗法头孢噻肟（标准疗法 ） 静脉给药：2g2g，1/12h1/12h 持续用药至少5d5d 建议延长用药时间

15、至8 8天喹诺酮类抗生素初治喹诺酮类抗生素初治 适用单纯性(uncomplicated)SBP(uncomplicated)SBP： 无消化道出血 无肝性脑病 无感染性休克 无严重肾损害 无SBPSBP史 肠道吸收好，腹水中浓度高 疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法”相当 耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者其他抗生素其他抗生素 阿莫西林/ /克拉维酸 曾接受过诺氟沙星预防用药者 再发SBPSBP者 先静脉（1g/0.2g1g/0.2g，q8hq8h）用药，一旦有效，改为口服（0.5g/0.125g0.5g/0.125g，q8hq8h） 关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法 避免使用氨基糖苷类抗

16、生素 关于抗厌氧菌抗生素的使用急性急性SBP者静脉补充白蛋白者静脉补充白蛋白 通过提高胶体渗透压压，提高有效循环血容量，减轻肾损害的重要措施，提高SBPSBP救治成功率 带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质 联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较： 肾衰发生率分别是：10% vs.33% 10% vs.33% 住院病死率分别是： 9% vs.29%9% vs.29%肝硬化的病因治疗与肝硬化的病因治疗与SBP的预防的预防 欧美指南几乎没有提及 祛除病因可以改善肝功能 肝功能改善可以增强免疫功能 病因治疗可以预防SBPSBP总总 结结 肝硬化腹水合并SBPSBP是肝病严重的表现：发生率高，再发

17、率高，病死率高 SBPSBP的发生机制主要是细菌易位，以及全身和局部抗菌能力下降 简便、可行、安全的腹水穿刺是SBPSBP的常规诊断手段 抗生素预防再发SBPSBP是可行和可靠的 抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题 一旦发生SBPSBP应考虑肝脏移植 肝硬化腹水合并SBPSBP应综合处理自发性细菌性腹膜炎的定义自发性细菌性腹膜炎的定义 自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBPSpontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）: :患者腹腔内无脏器穿孔或创伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚期肝病，或其他原因导致

18、的腹水患者。 感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。 SBPSBP是肝硬化失代偿最常见的感染几组有指导价值的数据几组有指导价值的数据 肝硬化患者中，合并感染者的病死率约15%15%，是无感染者的两倍 早年报告SBPSBP的病死率高达90%90%，目前但仍高达20%20% 门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.51.53.5%3.5%，住院患者可达10%10% 一旦发生急性胃肠道大出血，包括SBPSBP在内的感染发生率在252565%65%不等 第一次发生SBPSBP之后，1 1年内再发的比例约70%70%，一次SBPSBP后1 1年生存率为303050%50%，2 2年降到252530%30%失代偿肝病患者易发感染失代偿肝病患者易发感染 全身防