老心房颤动患者抗栓治疗

1、房颤是老年人最常见的持续性心律失常 , 65岁以上 7.2%， 80岁以上 10%。房颤可使缺血性脑卒中的风险增加5倍。 70岁以上房颤患者 5.3%， 80岁以上房颤患者 32.9%。Hobbs FD, et al. The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9:1-90 Wolf PA, et al. the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8 心房纤颤是心源性卒中的最常见原因心房纤颤是心源性卒中的最常见原因1.Wolf et al. stroke 1991; 2.http:/www.nhlbi.nih.

2、gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;3.Fuster et al. Circulation 2006; 4.Paciaroni et al. stroke 20075.Singer DE et al. Chest 2008;33:546S592S.6.Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661.AF是卒中的重要危险因素，增加危险4-5倍1AF患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块2,3凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒中2约20% 的缺血性卒中是由于心源性因素引起的 ；其中，AF是最常见的病因

3、，占到15%.AF是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: .uk/information/what_is_a_stroke/index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988AFAF和非和非AFAF患者的患者的CVCV事件率事件率Event rate of CV death/MI/Stroke (%)Time (months)AF Non-AF05100

4、61224108Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008;156:855-863. 中国老年人心房颤动诊治专家 建议 中华医学会老年医学专业委员 中华老年医学杂志 2012；11：894-908房颤分类 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为： 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。 持续性房颤（p

5、ersistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？（1）单用阿司匹林： l脑卒中低中危风险（CHADS2评分2.0尽量不加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。1.使用使用

6、CHA2DS2-VASc 而不是而不是CHADS2 积分系统来积分系统来预测卒中风险预测卒中风险。危险因素CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍左心功能障碍(C)11高血压（高血压（H)11年龄年龄75岁（岁（A)12糖尿病（糖尿病（M)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄6574岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新2.平衡卒中平衡卒中/出血风险出血风险-HAS-BLED出血评分推荐。出血评分推荐。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒

7、中史1B出血史1LINR值波动1E老年（65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（IA）该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B)推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A)应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B).使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B).房颤快速复律的新星房颤快速复律的新星-

8、（Vernakalant） Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南，其优势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）；对于房颤持续7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压100mmHg，30天内的ACS，NYHA心功能III

9、-IV级或主动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者（IIb,B）；AF持续3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb，B）。 房颤复律流程房颤复律流程临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙

10、班，阿哌沙班)(IB).基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A).当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（ HAS-BLED=3 ），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不论采用何种

11、NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B).NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A).怎样开始规范应用华法林？l华法林 2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血浓度达峰。l用药前测定基础INR值, 用药后第3、6、9天复查，根据INR调整剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（75岁，1.6-2.5），可每周测定2次，稳定1-2周后可每月测一次。l华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测INR并调整用药剂量。l 有条件者，75岁房颤患者首次服用最好住院观察。 怎样进行房颤转复律前后的抗

12、凝治疗？复律前准备（1）房颤持续48h，可普通肝素负荷量80u/kg后以18u/kg静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗 。（2）房颤持续48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，然后行复律治疗。（3）房颤持续48h，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛/心肌梗死/休克/肺水肿，或因患者要求）者，按（1）准备。 (4) 房颤持续48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用3周华法林。 注：华发林用法及目标INR同

13、上。复律后处理 复律后开始口服华法林4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时停用肝素类药物。 以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（CHADS2评分2分）； 复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。怎样选择房颤接受PCI者的抗栓治疗？术前措施l应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（INR达标）；l加用阿司匹林和氯吡格雷；l首选挠动脉径路行PCI。支架选择l金属裸支架高危出血（HAS-BLED3分），不论急诊还是择期PCI时； 低-中危出血（HAS-BLED 0-2分），择期PCI时。l药物洗脱支架低-中危出血，急诊或择期，仅严格限于有可能临床获益的 情况如长病变，小血管，

14、糖尿病等。房颤PCI术后抗栓治疗l裸支架、择期PCI患者：三联治疗 1月，后改华法 林长期；l高危出血、裸支架、急诊PCI患者：三联 1月，二 联至12月，后改华法林长期；l低-中危出血、药物洗脱支架、急诊或择期：三联 3-6月，二联至12月，后改华法林长期。 怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？抗血小板治疗l对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；l接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使用阿司匹林；l对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；l对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。抗凝治

15、疗l对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝；l从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早；l严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后2周左右；l小卒中则可提前，甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝；l抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；l房颤合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。怎样规范老年房颤患者围术期抗栓治疗？口服华法林治疗的患者围术期处理l 非心脏外科术前华法林停药5 d，l 术前应使INR1.5可考虑小量应用维生素K112 mg，使INR正常。l 低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂 量华法

16、林。l 中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前24 h停用，静脉普通肝素术前4 h停用l 需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素K1 (2.55 mg)，输注 冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。口服抗血小板药物患者的围术期处理l发生心脏事件低危的患者，术前7 d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24 h充分止血后重新用药；l心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用510 d；lCABG手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格雷510 d；lCABG若术前停用阿司匹林，术后648 h需重新开始用药。怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？严重出血

17、：l颅内、脊髓或腹膜后出血；l或可直接导致死亡或需手术治疗；l或需要输注浓缩红细胞2个单位；l或血红蛋白浓度下降50 g/L。严重出血的处理：l停服华法林；l立即给予VitK1 2.55.0 mg口服或缓慢静脉注射, 6h左右可终止抗凝作用；l补充新鲜冰冻血浆和/或凝血酶原浓缩物；l必要时根据INR值重复使用，每12 h给1次VitK1。l应用大剂量VitK1后如需重新应用华法林，应给予 低分子肝素或普通肝素桥接，直到INR达标。房颤分类 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为： 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床

18、状况的严重程度。 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。（3）联合用药：急性

19、冠脉综合症（ACS）患者（非PCI）：l应用二联（华法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三联（华法林+双联）12个月；l须密切观察出血情况；l病情稳定后可恢复单用华法林。应用三联药物期间预防出血：l目标INR75岁以上1.6-2.5；l阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（PPI、H2R或其他抗酸药）；l出血高危者（HAD-BLED评分3分）阿司匹林可用75mg/d；l若INR2.0尽量不加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。2.平衡卒中平衡卒中/出血风险出血风险-HAS-BLED出血评分推荐。出血评分推荐。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LI

20、NR值波动1E老年（65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（IA）该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B)推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A)应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B).使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B).临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于净临床收益，而非采用调