老年高血压的诊断与治疗孙英贤

1、老年高血压的诊断与治疗目录l老年高血压的现状l老年高血压的定义l老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议l高血压是最常见的心血管疾病高血压是最常见的心血管疾病l患病率逐年升高患病率逐年升高l20022002年高血压为年高血压为1.61.6亿亿l心脑血管疾病为中国人群首位死心脑血管疾病为中国人群首位死l与与1991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%；患病人数增加约患病人数增加约7000多万多万l我国高血压的知晓率为我国高血压的知晓率为30.2%，治，治疗率为疗率为24.7%，控制率仅，控制率仅6.1%中国人高血压现状2009?农村高血压、脑卒中严峻现状459254

2、5925名名3535岁以上居民中：岁以上居民中：高血压患病率：高血压患病率：37.8%37.8%年龄与高血压患病率l美国：年龄60岁，患病率27%，其中20%为2级高血压 年龄80岁左右，患病率75%，其中60%为2级高血压。 年龄80岁高血压的患病率90%以上l我国（2002 年)60岁及以上老年人高血压患病率49%高血压的发病率和控制率75%90%60岁岁80岁左右岁左右80岁岁高血压患病率高血压患病率(%)随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低38%28%23%60岁岁80岁岁6079岁岁血压控制率血压控制率(%)目录l老年高血压

3、的现状l老年高血压的定义l老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的定义1. 老年的定义 欧美：65岁为老年的界限 我国：60岁2. 老年高血压的定义 老年高血压 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg 和(或)舒张压(DBP)90mmHg， 老年单纯收缩期高血压（老年ISH） : 收缩压 140mmHg， 舒张压90mmHg目录l老年高血压的现状l老年高血压的定义l老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的

4、升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在7070岁左右缓慢下降 年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人和老年人血压曲线的比较 年轻人年轻人老年人老年人虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人Figure 1D D LVLAPStrokeStrokeLVHLVHCoronary Coronary Events (MI.)Events (MI.)左室负荷增加左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害老年高血压的临床特点1.收缩压增高为主 2.脉压增大 3.血压波动大 4.容易发生体位性低血压 5.常见血压昼夜节律异常 6.常与多种疾病并存，并

5、发症多 随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.Arch Intern Med.1992;152:56-64.收缩压收缩压(mmHg)单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压舒张压(mm Hg)(mm Hg)收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg)CHD CHD 死亡率死亡率( (每每10,00010,000病人年病人年) )100+909980897579707470 160mmHg/DBP90mmHg160mmHg/DBP90mmHg男性男性ISHISH占高血压的占高血压的57.3%57.3% 女性女性ISHISH占高血压的占高血压的65.2%65

6、.2%我国单纯收缩期高血压危险人群巨大Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料其他其他47%47%ISHISH53%53%老年高血压回顾性研究老年高血压回顾性研究10，065老年人(Age60岁)， 男5092人 女4973人 平均年龄：69.026.96岁（60-95岁）老年高血压患病率老年高血压患病率总患病率：60.2老年高血压患者中老年高血压患者中ISHISH比率比率合计ISH比率：37.5老年高血压发病率老年高血压发病率合计发病率：41.6新发高血压患者中新发高血压患者中ISHISH比率比率合计ISH比

7、率：34.1单纯收缩期高血压的患者危险性更高Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.* P0.001 男性和女性患者不同血压水平男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压组和血压 140/95 mmHg)020406080100调整年龄后每调整年龄后每100人每年人每年心血管病发生例数心血管病发生例数男性男性女性女性ISH 160/95 mmHg血压血压10mmHg， 且伴头昏、眼花等症状（JNC-7) 改变体位为直立位3分钟， SBP下降20mmHg，SBP下降10mmHg 同时有低灌注症状心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能

8、衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中外周动脉外周动脉粥样硬化粥样硬化老年高血压的并发症目录l老年高血压的现状l老年高血压的定义l老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议治疗目标保护靶器官，最大限度地降低保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险心血管事件和死亡的总风险主要目标：血压控制目标l老年高血压诊断与治疗老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识中国专家共识指出：指出：老年高血压患者收缩压应降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低老年人降压治疗应强调收缩

9、压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。(2005中国高血压指南中国高血压指南)lESHESC2007高血压指南指推荐：高血压指南指推荐：老年高血压患者应将血压降至140/90mmHg，如能耐受，应降至更低治疗方法非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施 1.合理膳食，减少钠盐摄入。每日食盐量 6g。 2.适当减轻体重，BMI控制在24 kg/m2 以下。 3.适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、 脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳 食纤维、不饱和脂肪酸的食物 4.减少脂肪摄入，脂肪量在总热 量25%以下饱和脂肪酸量7%。老年高血压的非药

10、物治疗5.限制饮酒：男性一天饮酒精量25g（高度白酒 50g），女性15g(38白酒50g)。 随饮酒量的增加血压显著升高 饮酒降低降压药物的疗效 6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低 血压。7.减轻精神压力，保持 心理平衡，避免情绪 波动。注意事项 l老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。l过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。l老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。l运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并

11、存疾病等情况制定适宜的运动方案。 治疗方法非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂抗高血压药物的发展史利尿剂 l利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率 费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药l小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0 mg/d) 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床 常用的利尿剂药物。l利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血

12、压患者。l由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。l严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。 双氢克脲噻双氢克脲噻 无效加尼群地平无效加尼群地平 无效尼群地平加倍无效尼群地平加倍无效加卡托普利无效加卡托普利以上药物平均每片以上药物平均每片1.5-2.0分分，平均每人每天花费平均每人每天花费小于小于8分钱分钱！三、适合我省乃至全国农村的低成本降压策略三、适合我省乃至全国农村的低成本降压策略经去除高血压特定成因及对高血压患者主动经去除高血压特定成因及对高血

13、压患者主动药物治疗，血压明显下降药物治疗，血压明显下降原控制率原控制率1.1%1.1%现控制率现控制率33.1%33.1%总受益率总受益率86.0%86.0%美国美国20022002年控制率年控制率34%34%低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险总心脑血管疾病下降总心脑血管疾病下降55.9%55.9% 总卒中（脑出血总卒中（脑出血+ +脑血栓）下降脑血栓）下降55.2%55.2%总脑出血下降总脑出血下降74.5%74.5% 群体药代动力学研究群体药代动力学研究表明双氢克尿噻和尼群地平起效快、持续时间长表明双氢克尿噻和尼群地平起效快、持续时间长血压下降值S

14、BPDBP成本效益分析成本效益分析老年高血压控制率全部高血压患者单纯收缩期高血压患者降压对事件的影响致死致死O O非致死性脑血栓非致死性脑血栓+ +脑出血脑出血人数事件发病率, PRRRRR基本治疗组9361111.752137 0.0054 0.386 0.614 对照组8532630.480657 钙拮抗剂（CCB）l第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。l目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。l长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。l对

15、代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。lCCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） l适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。l对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。lACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。l主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）l 降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作

16、用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 -受体阻滞剂 l -受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。l 但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。l 老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。 -受体阻滞剂 l 由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。l 由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。l 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血

17、压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。 联合治疗 l联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。l当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。l通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。l可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。l以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并疾病推荐用药 老年高血压合并冠心病 目标130/80mmHg。 -受体阻滞剂和ACE

18、I； 血压难以控制:长效CCB 老年高血压合并心力衰竭 130/80mmHg ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并疾病推荐用药 老年高血压合并房颤 ACEI 或ARB治疗 持续性房颤高血压患者:-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率 老年高血压合并糖尿病 130/80mmHg ARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物长效CCB对代谢无不良影响，适用于糖尿病患者老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并肾功能不全

19、 130/80mmHg，尽量减少蛋白尿 常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展 老年高血压合并脑卒中 急性脑梗死72小时应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。 急性脑出血SBP180mmHg应给予降压治疗 目标160/90 mmHg 有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步达130/80mmHg） 双侧颈动脉70%狭窄应慎重（收缩压一般不

20、应低于150mmHg）。治疗策略初始小剂量、平稳降压，密切观察药物反应初始小剂量、平稳降压，密切观察药物反应12345药物联合，逐步达标测量立位血压动态血压监测根据患者特征及危险分层合理选择药物无特殊情况应积极进行降压治疗目录l老年高血压的现状l老年高血压的定义l老年高血压的临床特点l老年高血压的治疗l高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压患者治疗建议 l80岁以上 高龄老年人lHYVET（hypertension in the very elderly trial，高龄老年高血压试验）l唯一针对80岁以上高龄老年 随机、双盲、安慰剂对照，入选3845例 收缩压160199mmHg，和(或)舒

21、张压90109mmHg 缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利24mg 安慰剂组。l80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益 总结l在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处l在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护。应逐步降低血压，在数周内逐渐使血压达标。l根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。l老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。单纯收缩期高血压的患者危险性更高Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.* P0.001 男性和女性患

22、者不同血压水平男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压组和血压 140/95 mmHg)020406080100调整年龄后每调整年龄后每100人每年人每年心血管病发生例数心血管病发生例数男性男性女性女性ISH 160/95 mmHg血压血压140/95 mmHg824333*2.4倍倍18*2.5倍倍药物治疗方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂利尿剂 l利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率 费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药l小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0