冠心病的治疗

1、冠心病的治疗冠心病冠心病coronary atherosclerotic heart coronary heart disease，CHD，简称冠心病。，简称冠心病。 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable angina 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病特殊类型冠心病 既往史既往史 心绞痛发作、心肌梗死、心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥、冠脉搭桥 家族史家族史 早发的冠心病家族史男性早发的冠心病家族史男性65岁，女性岁，女性1mm1mmu预激综合征预激综合征u室性起搏心律室性起搏心律u正在服用地高辛正在服用地高辛2. 核

2、素心肌灌注显像药物负荷腺苷、潘生丁核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像PET对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及3. 冠状动脉多层CT螺旋CT 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 假设CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人病症不典型，可不进展有创检查4. 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危两个以上的危险因

3、素的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断 冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症 1严重的稳定性心绞痛严重的稳定性心绞痛CCS3级或以上药物级或以上药物不能控制者不能控制者 2心电图示束支传导阻滞，心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高波低平、倒置或高耸，非特异耸，非特异 性性ST-T改变者改变者 3心脏停搏存活者心脏停搏存活者 4严重的室性心律失常严重的室性心律失常 5PCI或或CABG术前方案的制定及术后再次发生术前方案的制定及术后再次发生中、重度心中、重度心 绞痛者绞痛者 7无创评价属中无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时

4、心脏手术时 6无法解释的心力衰竭无法解释的心力衰竭一、冠心病危险因素一、冠心病危险因素的控制的控制1. 1. 控制高血压控制高血压 目标：140/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病或肾病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 治疗性生活方式的改变 初始治疗药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂2. 2. 控制高血脂控制高血脂 治疗血脂的治疗血脂的“两架马车两架马车改善生活方式的治疗改善生活方式的治疗药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方

5、式目标：到达降低胆固醇膳食标准目标：到达降低胆固醇膳食标准措施：措施： 饱和脂肪饱和脂肪总热量的总热量的7% 胆固醇胆固醇20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)*冠心病等危症： 周围血管疾病，病症性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中， 腹主动脉瘤* 10年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险*极高危患者：已确诊动脉粥样

6、硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素例如：糖尿病严重的和控制不良的危险因素例如：吸烟代谢综合征高甘油三脂及低HDL-C急性冠脉综合征常用降脂药物常用降脂药物他汀类：他汀类：洛伐他汀洛伐他汀： 4080mg/晚辛伐他汀辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚普伐他汀普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：氟伐他汀：来适可，4080mg /晚阿托伐他汀：阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg /晚瑞苏伐他汀：瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚血脂康血脂康：常用降脂药物常用降脂药物贝特类：贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，20040

7、0 mg，3次/日非诺贝特：力平之， 200300 mg，1次/晚烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日 3. 3. 控制高血糖控制高血糖目标： 糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可措施：控制饮食 药物治疗积极治疗其它危险因子 目标： 完全戒烟，并防止再次吸烟 措施： 询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟方案 指导采用戒烟药物 防止被动吸烟目标：目标：体重指数体重指数24腰围：男腰围：男85，女，女80措施：措施：评估体重

8、和腰围评估体重和腰围对超重和肥胖者进展对超重和肥胖者进展指导营养、运动、指导营养、运动、改变行为改变行为鼓励超重者采用低热鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律量饮食并增加规律运动运动目标：目标：每天每天30分钟，每分钟，每周至少周至少5天天措施：措施：病情稳定的冠心病病情稳定的冠心病患者患者,每周每周5天天,每每天累计天累计30分钟分钟,低低到中等强度的有到中等强度的有氧运动氧运动,每周两天每周两天训练耐力训练耐力.心力衰竭和血运重心力衰竭和血运重建后的高危患者建后的高危患者,在监护条件下进在监护条件下进展有方案的运动展有方案的运动7. 7. 心理社会因素心理社会因素对冠心病患者对冠心病患者:

9、:筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者对抑郁和焦虑者: :由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师.5 5个数字个数字0 0戒烟戒烟3030每天锻炼每天锻炼3030分钟分钟5 5总胆固醇水平总胆固醇水平5 mmol/L5 mmol/L140140收缩压收缩压140 mmHg140 mmHg90(90(舒张压舒张压90 mmHg) 90 mmHg) 二二. 冠心病的药物治疗冠心病的药物治疗血栓素血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)抑制剂抑制剂: :拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/75150mg/天天推荐剂

10、量推荐剂量100 mg/1100 mg/1次次/ /天，疑心天，疑心ACSACS时时300 mg300 mg嚼服嚼服 花生四烯酸花生四烯酸 TXA2TXA2抑制了抑制了TXA2TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩依赖的血小板聚集和血管收缩氯吡格雷：波立维氯吡格雷：波立维用法：用法：300600mg/日，维持量日，维持量75mg/日日 ADP + 信号转导血小板受体 适应症：噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。2. 2. 溶栓药物溶栓药物1 1、尿激酶、尿激酶2 2、链激酶、链激酶3 3、rt-PArt-PA4 4、瑞替普酶、瑞替普酶3. 3. 抗心绞痛药物抗心

11、绞痛药物1受体阻滞剂作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：心肌梗死病人的 二级预防有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件，稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率1 1受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性性的选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，20mg/20mg/日，日，分分1 12 2次口服次口服卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1 1、2 2受体和受体和1 1受体阻断剂，受体阻断剂，50mg

12、/50mg/日，日，分分2 23 3次服用次服用美托洛尔：脂溶性、选择性美托洛尔：脂溶性、选择性1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂， 2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；静脉次服用；静脉5 mg/5 mg/次，间隔次，间隔 5min5min后可再给后可再给1 12 2次次阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1 1受受体阻滞剂，体阻滞剂，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口次口服服治疗目标：用药后心率降至治疗目标：用药后心率降至50506060次次/ /分分心率60次/min收缩压100mmHg中重度左心衰竭killi

13、p IIIII度、III度AVB或PR间期严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良相对禁忌症：相对禁忌症： 哮喘病史哮喘病史 周围血管疾病周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病作用机制：扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降1.扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供Imdur-0007-5冠脉痉挛冠脉痉挛钙拮抗剂钙拮抗剂冠脉狭窄冠脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂硝硝酸酸酯酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯禁忌症硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物

14、过敏绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄低血压低血压( (收缩压收缩压90 90 mmHg)mmHg)西地那非等西地那非等PDE5PDE5抑制剂抑制剂2424小时内小时内硝酸甘油硝酸甘油四种给药途径四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或或0.6mg/次次, 最大最大1.5mg，疗效持续，疗效持续1.57分分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续次，疗效持续1.57分分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0

15、.20.8mg/h，共释共释 放放12h4.静脉：硝酸甘油注射剂，静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每，每510min 增加增加510g，直至病症控制、血压正常者，直至病症控制、血压正常者收缩收缩 压下降压下降10mmHg，高血压者下降，高血压者下降30mmHg为为有有 效治疗剂量，持续滴注效治疗剂量，持续滴注2448h。注意：耐药性的产生和预防注意：耐药性的产生和预防 二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯1.舌下：消心痛，舌下：消心痛，515mg，疗效持续，疗效持续60分以分以上上2.口服：消心痛，口服：消心痛，1020mg/次，次，34次次/日日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量静脉：爱倍

16、，异舒吉，起始剂量30 g/min， 剂量范围剂量范围27mg/h单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯口服药物：口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等山苏，艾斯莫，长效异乐定，等用法：用法：2040mg，2次次/日欣康，山日欣康，山苏，长效苏，长效 心痛治心痛治4060mg，1次次/日日依姆多，依姆多， 瑞德明，艾斯莫，长效异乐定瑞德明，艾斯莫，长效异乐定 3钙拮抗剂钙拮抗剂非二氢吡啶类非二氢吡啶类：1.地尔硫卓地尔硫卓：合心爽， 合贝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 静脉：10mg，515 g/ kg / min， 滴注

17、时间滴注时间48h2. 维拉帕米维拉帕米：异搏定， 缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日 4ACEI 或 ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦禁忌症禁忌症AMI急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压265mol/L双侧肾动脉狭窄病史双侧肾动脉狭窄病史对对ACEI过敏过敏妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女思考题1.对冠心病高危病人如何进展降调脂治疗?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 个数字? 点? 男性，60岁，发作性

18、胸骨中下段烧灼感伴颈部紧缩感2个月，每于清晨迎风走路超过100米，或登楼梯快时发作，持续2-3分钟，停顿活动休息后缓解。既往血压150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后两小时血糖8.1mmol/L。 问题问题1、请作出正确诊断、请作出正确诊断2、请分析危险因素、请分析危险因素3、请给出正确的治疗方案、请给出正确的治疗方案随访内容随访内容随访间隔随访间隔建立健康档案输入临床信息系统建立健康档案输入临床信息系统治疗的第一年治疗的第一年一年后一年后门诊随访了解患者自觉症状，包括门诊随访了解患者自觉症状，包括1. 体力活动水平下降与否体力活动水平下降与否2. 治疗耐受程度治疗耐受程度3. 是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的 严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛4. 心绞痛发作的频率和严重程度加重与否心绞痛发作的频率和严重程度加重与否5. 是否成功地消除了危险因素并增加了对是否成功地消除了危险因素并增加了对 危险因素的认识危险因素的认识4-12个月个月4-12个月个月门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药门诊随访评估病人当