第1部分课题管理信息

1、课题编号(Research Number):_杭州师范大学认知与脑疾病研究中心研究申请书（RESEARCH APPLICATION FORM, CENTER FOR COGNITION AND BRAIN DISORDERS, HZNU）第1部分 课题管理信息课题题目： 1.1 课题主要负责人 姓 名电 话E-mail传 真学生申请人导师姓名单位攻读学位级别项目参与者姓名和单位1.2 课题主要负责人声明：a. 本课题的所有参与者均已审阅并同意递交该申请。b. 本课题的所有参与者均已认真阅读Declaration of Helsinki并愿意遵守该声明确定的指导原则。签字：_ 日期：_其他研究申

2、请如果有请申明地 点当前状态基金如果有请申明资助机构基金编号本项目预计开始时间本项目预计结束时间第2页，共7页课题编号(Research Number):_杭州师范大学认知与脑疾病研究中心研究申请书（RESEARCH APPLICATION FORM, CENTER FOR COGNITION AND BRAIN DISORDERS, HZNU）第2部分 研究课题介绍2.1 课题概述（摘要）请申明：研究的缘由、目标、研究人群和方法（限300字内）。2.2 研究背景和目标请申明：a) 进行该研究的缘由，须提供简要的文献综述; b) 预期的结果; c) 本研究是预实验还是一个完整的研究计划。限3页

3、内，不包括参考文献。2.3 研究设计请申明：a) 描述研究假设问题目标； b)研究的设计及为何该设计可检验预定假设研究问题；c) 本研究需要多少被试；d) 如何分析数据。2.4 被试征集请申明：a) 研究的群体；b) 社会、文化和安全方面的考量；c) 筛选被试的标准及其依据；d) 筛选被试需要的仪器或量表，如果有请申明；e) 谁将负责被试征集、如何征集。2.5 被试知情同意请申明：被试知情同意的过程并附上知情同意书。在实验开始前，实验员会向被试出示被试知情同意书（见附件2），向被试解释研究的目的、研究的程序、潜在的风险和不适，以及他她的权益。没有被试签署的被试知情同意书，实验不得进行。2.6

4、研究方法和技术请申明：a) 研究在什么地方进行；b)被试的任务及完成任务所需的时间；c) 记录何种数据及使用的仪器；d) 研究负责人和参与者的角色和资质；e) 是否需要双盲实验，是否有“安慰剂”组。2.7 误导性或不完全向被试披露的信息请申明：a) 是否需要向被试提供误导性的信息，如果有请申明原由；b) 那些信息不会向被试披露，请申明原由；c) 如何向被试解释实验并给予其退出实验的机会。不适用于本研究。2.8 风险分析请申明：a) 实验可能会给被试带来那些可能的风险或不适；b) 这些风险或不适出现的概率；c) 预防或避免风险的措施。本研究使用的研究技术（行为实验和EEG）是安全的。用于固定电极

5、的电极帽可能会给头部带来压迫感。另外，研究者会使用酒精棉磨砂膏擦拭被试眼周的部位并贴上电极，这可能会造成一定的不适。这些不适无法避免。2.9 实验对被试直接或潜在的益处请申明：被试可能获得的直接或间接的益处。2.10 被试隐私的保护请申明：a) 收集的数据是否为私人的或敏感的；b) 在数据收集、存储和处理过程中，以哪些手段保证数据保密；c) 数据将被保存多长时间；d) 如果参加实验的被试可以保持匿名，有何措施来实现。本研究收集的数据与被试个人的身份和经历无关。所有实验数据均以匿名方式收集，即被试的姓名不会出现在数据中。被试的数据会被保存5年，但该数据不会被用于本研究以外的目的。2.11 酬劳请

6、申明：a) 被试可以获得何种酬劳；b) 如果被试未完成任务，如何支付酬劳；c) 被试是否需要支付额外的费用。2.12 向被试披露研究结果请申明：a) 是否以及如何向被试披露研究的结果；b) 是否向每个被试披露其实验结果；c) 如果使用诊断性的仪器或量表筛选被试，发现被试可能有某种风险时，如何告知被试。本研究不向被试披露研究结果，也不涉及诊断性仪器或量表的使用。2.13 版权和专利保护请申明：采集、储存和分析数据所使用的软件是否侵犯他人公司的版权和专利。2.14 利益冲突问题请申明：a) 研究参与者是否存在与本研究的目的冲突的利益；b) 研究者是否与潜在的被试存在利益冲突。本研究的参与者与本研究的目的无利益冲突，所有研究者与潜在的被试均无利益冲突。第3部分 课题批准3.1 评审结果评审专家对该研究申请人主持此项研究工作的意见： 同意 不同意评审专家签名_ 日期_以下签名确认本委员会已经考察了研究申请人的科研水平和所提科研项目的科研价值，并同意该研究申请人