生化检验分析前质量控制

1、黑龙江省医院实验诊断部冯恩航分析前管理现状分析前期的定义影响检验结果的分析前因素分析前质量管理存在的问题和对策自1995年起BD公司每年举办一次分析前期质量管理国际会议美国临床化学学会(AACC)每年都设分析前影响因素研讨论坛ISO发布的ISO15189专对分析前管理提出要求中华医学会检验分会在2006、2007、2008连续举办分析前质量管理研讨会 随着各种全自动检验仪器的使用、标准的检验方法及高品质试剂的应用、室内质控和室间质评工作的加强、各种SOP文件的完善，使检验质量有了极大的提高。由于分析中的原因出现的结果偏差也越来越少。据国内外大量文献研究临床反馈不准确的检验结果，最终约80%溯源

2、到实验分析前程序的不规范。国内临床实验室差错原因统计国内临床实验室差错原因统计Padova医院医院3个月实验室差错分析个月实验室差错分析分析前 42%76%分析中 13%32%分析后 15%46%分析前 61.9%分析中 15.0%分析后 23.1%国内临床化学分析前影响因素分类统计影响因素影响因素 例数例数 比例比例%标本溶血3926.7标本送检不及时2718.5患者未按规定准备2013.7标本核对错误117.5标本处理不当96.2其他原因4027.4总计1461002016年14月份我院生化室不合格标本统计差错原因差错原因例数例数比例比例%标本溶血6831.7标本重度乳糜血9544.2标本

3、条码无效3415.7隔夜血63标本量不足31.4重复采血63点滴中采血21总计214100总标本量33972p分析前差错占全部差错的绝大部分p造成分析前差错的主要因素是不合格标本p大部分不合格标本是可以避免的p分析前是最薄弱、最易出错的环节，是保证实验分析质量的前提pISO15189医学实验室质量和能力的专用要求 对分析前期的定义为：按时间顺序，始于临床医生提出检验申请，止于分析检验程序启动，其步骤包括检验申请、患者准备、原始标本采集、运送到实验室并在实验室内传递。p医疗机构临床实验室管理办法第十五条明确提出“医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运

4、送、标本接收等标准操作程序，并由医疗机构组织实施。”分析前期流程医生：开具合格的申请单护士：对患者提前通知并做好解释；器具准备患者做好采血前的准备：心理、生理标本的采集和运送实验室接收、预处理、剔除不合格标本临床医生的准备：p充分了解患者病情，明确想要知道哪些相关检验信息p充分了解检验项目的临床意义及各种干扰因素对检验结果的影响p准确填写申请单，选择的检验项目要具有有效性、时效性及经济性合格的申请单（手写或电子）要具有以下特点：p患者要具有唯一标识p患者的个人信息要准确无误，如姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断等p标本类型和检验项目要相符p原始样本的采集时间和日期护士采血前的准备：p自身心理和

5、业务能力的准备p提前对患者做好预知和解释工作p采集标本的用具的充分准备p发放标记好的标本容器和采集标本前要做反复核对p采集好的标本要及时记录好相关信息如患者标示、采集时间、采集人员等p要做好患者的安慰和消毒处理p做好自身防护和生物安全患者的准备：p生理因素-年龄、性别、民族、季节、妊娠、月经周期等p生活因素-饮食、饮酒、吸烟、运动、药物、精神因素等生理因素-年龄年龄是影响某些实验结果的重要因素，条件允许的情况下，应设置儿童、常年人、老年人的参考区间。p新生儿出生后，RBC破坏增加，游离血红蛋白增加导致代谢产生的TBIL升高，但因肝脏缺乏葡萄糖酸转移酶，不能将IBIL转化为水溶性的DBIL，因此

6、新生儿的TBIL和IBIL水平较正常人升高。p新生儿的ALP略高于成人，周岁时增至成人23倍后逐渐下降，到10岁生长发育期是又明显升高，可达成人35倍。可能与因骨骼生长导致软骨细胞、成骨细胞代谢活跃密切相关。p肾功能也受年龄影响，每增10岁，肌酐清除率进行性下降，如30岁时肌酐清除率是140ml/min,到80时可降到97ml/minpIL-6、抗利尿激素、促甲状像素随年龄升高而增高年龄对不同分析物的影响成人与足月新生儿的参考值比较生理因素-性别性别差异可能是由于肌肉质量、激素水平及器官特异性的不同而引起检验结果的不同。p受肌肉量的影响，CREA浓度和CK的活性男性明显高于女性，运动量大的女性

7、除外。p1555岁期间，TC和LDL-C进行性升高，女性高于男性。HDL-C女性稍高于男性p性激素随性别的不同有明显差异。某些项目中男性和女性的平均测定值的关系生理因素-其它p体重肥胖者的尿酸、胆固醇、肌酐、总蛋白明显高于较廋者。p时间一些激素的分泌有明显的时间节律如皮质醇清晨6点出现峰值，午夜降至峰谷；生长激素的水平清晨最低，睡眠中升高。p季节北半球的人夏季日照时间长，维生素D水平会升高，而TC冬季高于夏季。p海拔高度RBC、Hb随海拔高度升高而增加；肾素、转铁蛋白、尿肌酐、肌酐清除率则降低。p月经雌二醇、促卵泡激素、促黄体生成素随月经周期（卵泡期、中期、黄体期）不同而不同；排卵期TC水平最

8、低；行经是血清铁、磷降低生活因素-饮食进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化：p进食标准餐可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。p进食高蛋白或高核酸的食物可引起血中BUN、UA增高。p进食高脂肪食物可引起TG的大幅增高。p一些饮料如咖啡也可引起AMY、AST、ALT、ALP等升高。餐后采集的标本，其血清常呈乳糜状影响到许多检验结果的正确性生活因素-饮酒对某些测定结果有短期或长期的影响：短期影响24小时内，GLU 下降，乳酸上升；乙醇 乙醛 乙酸 UA升高；乳酸升高消耗HCO3-引起代谢性酸中毒。长期影响通过酶诱导作用导致GGT升高；乙醇通过直接肝细胞毒性作用引起ALT、AST升高

9、。适度饮酒(8% ,磷酸肌酸分解增多导致血清Crea、P浓度增加。p血Crea的浓度和尿Crea、肌酸的排泄增加p肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、生长激素，TSH的水平升高，胰岛素下降造成血糖增高p出汗导致血管内液体转向组织间隙，血清ALB、钾、钠、钙水平升高 长期运动：p体育锻炼可降低TG、LDL-C、APO-B增加HDL-C、APO-Ap长期耐力训练后会造成血清Cr、UA和GLU的浓度偏低生活因素-药物药物不仅可以改变某些物质在体内的代谢同时也可以干扰测定过程中的化学反应：p维生素C可印制葡萄糖氧化酶的作用使结果降低，还可使AST、胆红素、尿酸、肌酐的结果偏高，使Chol、TG、LDH

10、测定结果偏低。p口服避孕药和雌激素可使转铁蛋白和TG升高p孕激素药类能使TG降低p多数抗生素类药物对肝肾功能有不同程度的损害吸烟 p血中碳氧血红蛋白浓度升高代偿性导致红细胞数量增加p可使生长激素、皮质醇、肾上腺素、癌胚抗原等水平升高，免疫球蛋白降低 应激p在紧张、恐惧、兴奋、寒冷等应激状态下，TSH、肾上腺损伤、去甲肾上腺素、糖皮质激素和生长激素升高而胰岛素下降标本采集因素的影响p空腹持续时间 一般情况下，患者应餐后空腹12小时左右。过分空腹可引起一些检验指标的改变，空腹48小时，血清胆红素升高240%，补体C3、ALB、PALB水平下降。p标本采集时间 原则是清晨早餐前或前晚进食12小时后采

11、集。 糖耐量实验要准确掌握采集时间和食糖量；药物检测取决于个药物在体内的分布速率；肌酐清除率需要留24小时尿标本。 急症情况下，尽量在输液和药物治疗之前采集并立刻送检。p采血体位 站立时水分由血管内进入组织间隙，不能通过血管的大分子物质浓度升高，如：TP、ALB、TG、TC、LDL-C、AST、ALP等含量升高5%15%,小分子物质受体位的影响较少；由立位改为卧位5分钟后TG降低12%，TC降低10%。p压脉带时间 使用压脉带的目的是增加静脉局部充盈，利于穿刺。但静脉血流受阻，小分子进入组织间隙，大分子物质浓度升高。 使用时间超过1分钟，局部缺氧使糖无氧酵解增加，血乳酸增加，PH下降，引起血钾

12、升高，钙、镁离子从离子结合蛋白上释放，浓度升高。 超过2分钟可使TC、胆红素、转氨酶、ALP升高。 反复握拳可使血钾升高 正确方法：压脉带使用时间小于1分钟；穿刺后立即解开压脉带；避免反复握拳。p输液、输血影响输液同侧采血会导致血液稀释，使检测结果偏低。输入脂肪乳的患者应在输液结束8小时后采血。输入糖、蛋白质、电解质的患者应在1小时后采血。p抗凝剂和防腐剂的影响 含有钠、钾离子的抗凝剂不能用于测定钠、钾离子。 EDTA、NaF、草酸盐不能用于测定血钙标本。 草酸盐和氟化物不能用于测定醇及酶法测定项目，如AMY、ALP 等。 肝素钠使钠的测定偏高；肝素铵可使血氨测定偏高 阳离子滴定的肝素锂的抗凝

13、效果最好，一般浓度为14.3U/ml,常用于血气的检测。 采血时应注意的问题1.避免溶血2.隔绝空气3.标本的唯一性标志4.标本采集量5.盛血容器的种类 标本的运输、核收、保存p标本的运输 尽快运输、尽快处理、尽快检测 运输过程中注意容器的密封性、避光性、保温、隔绝空气、避免剧烈震荡等要求。p标本的核收 对标本信息不详、标记错误、血量不足、空管、污染、采血管不当等标本视为不合格标本，应登记并拒收，及时和临床联系。p标本的保存因标本血细胞的代谢活动、蒸发作用、化学作用、光学作用、气体扩散等直接影响标本质量，如：室温自然凝固的标本血糖每小时下降7%；肝素抗凝的标本的血糖每小时下降12%.标本分离前

14、放置时间太长会溶血，静置2小时钠钾氯离子的浓度会明显升高；分离后放置太久会因蒸发浓缩而结果偏高。室温放置时间超过8小时会使无机磷浓度升高。血氨水平存在时间依赖性增加趋势，特别是患者的GGT较高时。遵循原则：为防止蒸发，需保存在封闭容器中；一般情况下，储藏温度越低保存时间越长；需血清或血浆标本应尽快离心；避免日光直射；不同分析物在标本中的稳定性和储存期限不同，应在保存期内检测。p副蛋白对检验结果的影响p溶血对生化检验结果的影响p乳糜血对检验结果的影响副蛋白对生化检验结果的影响p单克隆丙种球蛋白血症表现为血清或尿液中存在单克隆丙种球蛋白或称为副蛋白，常由多发性骨髓瘤(MM)、浆细胞瘤、淀粉样变性和

15、未定性单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)引起。IgG(70%),IgM(17%),IgA(11%)p 副蛋白产生于单克隆增殖的浆细胞，常通过血清蛋白电泳发现单一明显的区带而检出。p副蛋白对实验的干扰是时断时续的，在某个患者检测中产生干扰而另外患者可能未发现或者是某个患者的这次检测发现干扰而下次检测又未发现。副蛋白对实验室分析的干扰机制p增加样本浊度最为广泛的的机制是增加样本的浊度或沉淀。主要见于IgM型副蛋白，因为IgM易形成多聚体而使其溶解度降低，浊度的增加可影响分析结果。如果浊度发生在分析的最初阶段并消散，吸光度呈低值改变而的到假性的低值结果。如己糖激酶法检测产生的假性低GLU。如果增加的浊

16、度发生在后续的反应阶段，将导致吸光度值的增加而得到假性高值。如假性高磷的产生。p与试剂成分反应化学作用(干扰机制未完全阐明) 如使用溴甲酚绿法测定IgM-型副蛋白患者的ALB时，其颜色变化缓慢引起假性低值结果。 使用Jaffe法(苦味酸法)检测Crea时也会出现假性低值而没法则未受影响。免疫学作用 检测系统的成分与副蛋白结合，如浊度法测定CRP时，副蛋白可与胶乳珠结合。p钩状效应 钩状效应即HOOK效应,是指由于抗原抗体比例不合适而导致假阴性的现象，其中抗体过量叫做前带效应；抗原过量叫做后带效应。p高粘滞度副蛋白引起的常见假性检测结果p假性低钠血症 常见于间接法ISE(常见于生化分析仪)，而直

17、接发ISE则不受影响(血气分析仪)。p巨酶引起的假性结果 所谓巨酶是血中的酶由于自身聚合或与血中其他成分结合所形成的高分子量复合物。几乎在所有临床酶中都发现了巨酶，包括巨乳酸脱氢酶（巨LDH）、巨淀粉酶（巨Amy）、巨碱性磷酸酶（巨ALP）、巨肌酸激酶（巨CK）、巨谷草转氨酶（巨AST）等，其中报道最多的巨酶形式是酶与免疫球蛋白结合的复合物（E-Ig）。p血脂异常和假性血脂结果 多与骨髓瘤相关，TG、TC均升高而LDL和HDL假性偏低p假性高胆红素血症 体内存在副蛋白的患者TBIL、IBIL水平超过513mol/L,而DBIL正常。这种干扰很少见(常见于罗氏诊断)p假性高磷血症、高钙血症p假性

18、低血糖、低白蛋白、低尿素、低肌酐溶血对生化检验结果的影响溶血血红蛋白从红细胞中逸出的现象，分为体内溶血和体外溶血两类。体外溶血主要由物理因素(机械性破坏、冰冻)、化学性因素、代谢性因素引起。体内溶血主要由物理因素(大血管手术等)、生物因素和药物毒性反应引起。标本溶血通常发生在采集、运送、分离和保存各个环节导致溶血的常见原因：p穿刺操作不当 压脉带扎得过紧、时间过长采血时消毒液未干抽血不顺，反复拍打血液注入真空管过快或产生气泡标本在混匀或运输中过度震荡p分离操作不当，离心时提速过快p标本容器质量不合格p水浴温度过高、冰冻等机械性损害 偶见于球形红细胞增多症、恶性疟、药物毒性反应。溶血对ALP、A

19、ST、AMY、CK、GGT、LDH及血钾等项目干扰最为显著，主要表现在四个方面：p待测物在RBC内的浓度高于血清或血浆 LDH 是180倍，ACP是67倍，AST是38倍，ALT是7倍。RBC内CK仅是15倍，但含有大量腺苷酸激酶可合成ATP参与到CK的反应体系中引起CK的假性增高。p血红蛋白对吸光度的影响 在540nm、340nm处都有吸收峰，主吸收峰在415nm。连续监测法受到影响小，终点法最易受干扰使待测物浓度假性增高。其中TP、GLU假性增高，TBIL 受HB的竞争抑制结果偏低，酶学CO2受HB对吸光度的影响呈负干扰。pRBC内的成分作为干扰物参与检测反应引起化学干扰，如UA假性降低p

20、血细胞成分进入血清/浆引起化学反应如磷脂入血被磷酸酯酶水解照成血清无机磷浓度显著增高消除溶血对生化项目干扰的措施：p测定溶血指数p双波长消除干扰 主要消除内源性干扰，但对透光度精确度的改变、测量仪器和光源的电漂移无法排除p通过二元回归纠正p设置空白管、双试剂法消除干扰p正确处理标本消除干扰p改进试剂组成或改变检测方法高脂血标本对生化检验结果的干扰p高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆中的一种或几种脂质高于正常，多表现为TC或(和)TG升高。p血脂中的CM(乳糜微粒)和CLDL是悬浮颗粒，是标本产生浑浊或形成类似牛奶的混悬液。p主要干扰机制：光散射、使不可溶物质增多、改变标本内物质的(非)极性。消除高脂血干扰的措施：p乙醚法对ALT、AST、TP、TBIL、DBIL、HBDH、CK-MBCREA效果好，但不能排除ALB、