对口支援工作的实践与思考

1、肖传实肖传实山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院256国务院关于发展城市社区卫生服务国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发的指导意见（国发200620061010号）号） 卫生部卫生部 国家中医药管理关于公国家中医药管理关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见立医院支援社区卫生服务工作的意见（卫医发（卫医发20062006244 244 号）号）720022002年卫生部调查资料显示年卫生部调查资料显示: :我国我国1818岁及以上居民：岁及以上居民：高血压患病率为高血压患病率为18.8%18.8%，估计，估计全国患病人数全国患病人数1.1.8 8亿多亿多WHOWHO预测的结果如下：

2、预测的结果如下：糖尿病患者人数糖尿病患者人数 1994 1994年为年为1.201.20亿亿, 1997, 1997年为年为1.351.35亿亿, , 2000 2000年为年为1.751.75亿亿, 2010, 2010年为年为2.392.39亿，亿， 2025 2025年将突破年将突破3 3亿亿。 中国位居世界第二中国位居世界第二（二）（二）820052005年迎泽区社区医务人员学历层次调研：年迎泽区社区医务人员学历层次调研：共有医务人员共有医务人员379379人，其中人，其中本科本科2121人，占人，占5.55.5大专大专116116人，占人，占30.630.6中专中专206206人，占

3、人，占54.454.4曾在上级医院进修曾在上级医院进修1212人，占人，占3.23.2（三）（三）9大医院人满为患大医院人满为患社区卫生机构门可罗雀社区卫生机构门可罗雀（四）（四）10医院在做好本身建设的同时，高度重视医院在做好本身建设的同时，高度重视社会公共事业的发展，从医疗事业改革社会公共事业的发展，从医疗事业改革和构建和谐社会的高度来认识社区卫生和构建和谐社会的高度来认识社区卫生服务事业，并把支援社区卫生服务工作服务事业，并把支援社区卫生服务工作例入了医院整体发展计划来抓。例入了医院整体发展计划来抓。（五）（五）1112人才培养人才培养技术指导技术指导双向转诊双向转诊信息化建设信息化建设

4、健康教育健康教育指导慢性病管理指导慢性病管理13141. 成立领导小组成立领导小组2. 设立办公室及人事、医疗、设立办公室及人事、医疗、护理、保健部护理、保健部指导中心发展的总体安排，指导中心发展的总体安排，年度计划都列入医院总体发展年度计划都列入医院总体发展宏观布局，与医院整体工作统宏观布局，与医院整体工作统一部署，同步发展。一部署，同步发展。（一）（一）153. 建立医院社区卫生局三方例会制度建立医院社区卫生局三方例会制度召开工作例会召开工作例会16（二）协助建立居民健康档案（二）协助建立居民健康档案协助迎泽区社区建立居民健康档案协助迎泽区社区建立居民健康档案31.231.2万份万份17（

5、三）规范社区慢性病管理（三）规范社区慢性病管理20072007年成立年成立“慢性病管理医疗专家指导组慢性病管理医疗专家指导组”20082008年年7 7月月3131日开设了免费的日开设了免费的“社区慢性病社区慢性病专家指导门诊专家指导门诊”下社区对亚健康状态及健康人群举办健康下社区对亚健康状态及健康人群举办健康教育系列大讲座教育系列大讲座 将远程心电监护新技术，首创应用在社区冠将远程心电监护新技术，首创应用在社区冠心病患者监控管理中，已监测心电图心病患者监控管理中，已监测心电图20002000余余万条，构筑起居民心电健康保障网络。万条，构筑起居民心电健康保障网络。18规范慢性病管理流程规范慢性

6、病管理流程疑难病例专家下社区会诊疑难病例专家下社区会诊应用社区信息管理网进行网应用社区信息管理网进行网上指导上指导 建立了山医大二院建立了山医大二院 迎泽区社区卫生机迎泽区社区卫生机构（中心、站）的慢性病管理体系构（中心、站）的慢性病管理体系19 2008年年6月月6日至今，对迎泽区社区居民开展了慢性日至今，对迎泽区社区居民开展了慢性病筛查工作，筛查人数为病筛查工作，筛查人数为9950 人。人。其中高血压其中高血压3848人，占人，占38.6 糖尿病糖尿病1246人，占人，占12.5 冠心病冠心病650人，占人，占6.5 血脂异常血脂异常6156人，占人，占61.5 健康人群健康人群1908人

7、，占人，占19.1同时建立了近万人的基因数据库，为今后研究规同时建立了近万人的基因数据库，为今后研究规范的慢性病管理流程及有效的干预措施，奠定科范的慢性病管理流程及有效的干预措施，奠定科学基础。学基础。 20以上数据显示社区居民患病人群及亚健康状态以上数据显示社区居民患病人群及亚健康状态数字较大，占比例较多。数字较大，占比例较多。慢性病筛查结果分析慢性病筛查结果分析2122目前已接受目前已接受596596人次咨询人次咨询23已下社区开展大、小型健康教育讲座已下社区开展大、小型健康教育讲座119119次，次，听讲居民超过听讲居民超过60006000人次人次 24已在社区配备远程已在社区配备远程心

8、电监护终端心电监护终端4545个个迎泽区棉花巷社区迎泽区棉花巷社区中心分站中心分站迎泽区师范学院迎泽区师范学院社区中心分站社区中心分站分站挂牌分站挂牌迎泽区水西关一迎泽区水西关一社区站分站社区站分站山医大二院山医大二院远程心电监测中心远程心电监测中心25成立成立1 12626名名高级职称医疗专家组高级职称医疗专家组每周抽调每周抽调1010名专家下社区坐诊名专家下社区坐诊已有已有1 12626名专家名专家504504人次下社区人次下社区接诊接诊96809680人次人次 （四）技术指导，提升内涵（四）技术指导，提升内涵26组建组建197197名具有博士、名具有博士、硕士学位的青年医硕士学位的青年医

9、师医疗团队师医疗团队 三个月为一个周期，三个月为一个周期， 每周期抽调每周期抽调9 9名青年医名青年医师下社区全日制工作师下社区全日制工作27 青年医师现已轮转七批，青年医师现已轮转七批，6363人：人： 门诊坐诊门诊坐诊420420天，医学专题讲座天，医学专题讲座 134 134 次，次， 指导医疗实用技术指导医疗实用技术2828项，项，居民健康教育居民健康教育126 126 次次28（五）强化培训（五）强化培训 造就人才造就人才接受接受5252名社区医务人员免费来院进修名社区医务人员免费来院进修开展医学前沿专题知识讲座开展医学前沿专题知识讲座4848次次经常开展对社区医务人员临床实践技能培

10、训经常开展对社区医务人员临床实践技能培训为社区慢性病管理人员举办为社区慢性病管理人员举办“慢性病管理流慢性病管理流程程”专题培训专题培训29医学知识讲座医学知识讲座4848次，听讲次，听讲43044304人次人次已有已有1212个社区机构的个社区机构的5252名医务人员来院免费进修名医务人员来院免费进修学习学习专家对社区慢性病专家对社区慢性病管理人员进行培训管理人员进行培训30我院是山西省全科医师岗位培训基地之一，于我院是山西省全科医师岗位培训基地之一，于20082008年年2 2月月1212日成立日成立“山医大二院社区指导中山医大二院社区指导中心培训部心培训部”。目前已举办培训班目前已举办培

11、训班5 5次，培训学员次，培训学员492492人，其中人，其中社区骨干社区骨干5050人，社区医生人，社区医生346346人，社区管理人人，社区管理人员员9696人。人。 3132理论知识授课理论知识授课操作技能培训操作技能培训典型案例讨论典型案例讨论实用技术培训实用技术培训33迎泽区社区人员培训率逐年提高迎泽区社区人员培训率逐年提高34签订双向转诊协议，设立专门接待站签订双向转诊协议，设立专门接待站（六）（六）353 3年来，已经上转病人年来，已经上转病人404404例，下转例，下转162162例例门诊一楼大厅接待站门诊一楼大厅接待站急诊分诊台接待站急诊分诊台接待站36上转妇科病人三天内上转

12、妇科病人三天内完成住院手术完成住院手术下转骨科康复病人治疗下转骨科康复病人治疗费用明显降低费用明显降低37山医大二院与迎泽区社区机构双向转诊山医大二院与迎泽区社区机构双向转诊人数逐年递增人数逐年递增38 特点：特点：集医院指导社区实集医院指导社区实践卫生行政部门监管为一体、践卫生行政部门监管为一体、互联互动的网络平台互联互动的网络平台 逐步实现网上会诊、培训、指导慢性病管理，完逐步实现网上会诊、培训、指导慢性病管理，完善十大功能。善十大功能。20072007年年7 7月月1616日开通网上预约挂号、网上双向转诊日开通网上预约挂号、网上双向转诊功能功能（七）（七）3940医务人员在支援社区结束后

13、要进行全面总结，医务人员在支援社区结束后要进行全面总结，工作业绩记入人事档案，填写考核表，以作为工作业绩记入人事档案，填写考核表，以作为聘用、考评、晋升的依据。聘用、考评、晋升的依据。 （八）（八）青年医师社区青年医师社区轮转工作汇报轮转工作汇报4142坐等病人坐等病人 转变社区卫生服务机构的管理理念转变社区卫生服务机构的管理理念为社区居民服务为社区居民服务健康管理中心健康管理中心主动服务主动服务为患者服务为患者服务社区诊疗中心社区诊疗中心建立了一条畅通的双向转诊绿色通道建立了一条畅通的双向转诊绿色通道建立了一个社区医院卫生行政部门建立了一个社区医院卫生行政部门互联互通的社区卫生服务信息管理平

14、台互联互通的社区卫生服务信息管理平台提高常见病、多发病的诊疗技术提高常见病、多发病的诊疗技术增强识别急危重症的能力增强识别急危重症的能力正确掌握基本用药正确掌握基本用药规范社区慢性病管理流程规范社区慢性病管理流程（一）提高社区卫生服务机构的医疗水（一）提高社区卫生服务机构的医疗水平平 和综合服务能力和综合服务能力（二）（二） 提高了社区卫生服务机构门诊量提高了社区卫生服务机构门诊量 （三）（三） 提高提高社区卫生服务机构社区社区卫生服务机构社区 居民满意度居民满意度 471 1 政府资金投入不到位政府资金投入不到位2 2 医疗保险制度存在很大的滞后性医疗保险制度存在很大的滞后性3 3 人才缺乏

15、，短期提高不现实人才缺乏，短期提高不现实4 4 慢病管理不规范，防病措施慢病管理不规范，防病措施“不系统不系统”5 5 社区居民就医意识转变慢社区居民就医意识转变慢 4849 公立医院是社区公立医院是社区人才队伍建设人才队伍建设、双向转双向转诊诊和和信息化建设信息化建设的的重要依托重要依托，在在社区卫生社区卫生服务工作发展中起着重要的推动作用。服务工作发展中起着重要的推动作用。 政府的政府的是公立医院支援社是公立医院支援社区卫生服务工作可持续发展的基本保证。区卫生服务工作可持续发展的基本保证。积极将社区卫生服务纳入基本医疗保险体积极将社区卫生服务纳入基本医疗保险体系，建立合理的医疗保险系，建立合理的医疗保险预付费制度预付费制度。 50 机制创新：建议实施医师多点执业制及人机制创新：建议实