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文档简介

1、脚手架安装/拆除申请表申请施工单位：中铁四局九景衢一分部现场负责人：联系电话：作业地点：作业内容：脚手架安装作业 脚手架拆除作业脚手架用途：作业人：脚手架类型/规格：作业时间：从_年_月_日_时_分 至_年_月_日_时_分安全措施是否附专项安全方案：是 否其他附件（危害识别等）：是否附图纸： 是 否图纸说明：作业人员持证上岗脚手架搭设材料经检验合格搭设过程中采取防坠落保护措施搭设区域警示维护作业人员携带工具袋向所有作业人员进行了安全交底其他安全措施会签施工单位（盖章）监理单位（盖章）负责人签字：（总）监理工程师签字： 年 月 日 时 年 月 日 时 脚手架使用许可证申请施工单位中铁四局九景衢一

2、分部现场负责人：人联系电话所在地点施工内容使用时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分安全措施是否附专项方案：是否其他附件（危害识别等）：是否附图纸： 是否图纸说明：安全作业条件：脚手架铺设和绑扎符合要求脚手架连墙杆、斜撑的设置符合要求脚手架上人楼梯有防滑设施脚手架立杆地基承载情况、平整度符合要求脚手架立杆地基周围有排水措施脚手架立杆的垫板、底座、扫地杆符合要求脚手架外围安全隔离网的设置符合脚手架立杆、横杆间距及接头位置符合要求脚手架的标识设置符合材料外观检查符合，有材料出厂合格证脚手架已通过验收钢扣件与杆件的联接和紧固符合脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置符合要求需要增加的其他安全作业措施会签监理单位（盖章）：总监理工程师签字： 年 月 日 时施工单位（盖章）：负责人签字： 年 月 日 时脚手架检查表脚手架所在区域/位置：脚手架总体高度/长度：是否有脚手架搭设申请表/搭设方案：施工单位：中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程指挥部一分部监理单位：北京铁研建设监理有限责任公司检查日期脚手架高度施工单位人员监理单位人员备注脚手架周检查表脚手架所在区域/位置：脚手架总体高度/长度：脚手架验收合格日期：施工单位：中铁四局集团九景衢铁路浙江段工程

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