执业医师资格考试中医病历书写规范1(内容非常全面)

1、执业医师实践技能考试中医、中医、中西医中西医病历书写病历书写规范及规范及应试培训应试培训第一站 辨 证 论 治 理论水平+应试技巧+运气1、很好的理论水平2、一定的理论水平+很好的运气3、一定的理论水平+应试技巧 病历书写评分分值分布及比较表 报考类别考试项目分 值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分403540主诉111111现病史222222既往史等111111体格检查111111实验室检查111111中医辨病辨证依据666655（含病因病机分析）中医病证鉴别300000西医诊断依据333366西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断222222中医证候诊断332222西医诊断11

2、1133中医治法564422方剂名称565522药物组成剂量煎服法565522西医治疗原则与方法000055病病历书写111111 病历书写 得分难易分析表 报考类别考试项目分 值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分403540主诉111111现病史222222既往史等111111体格检查111111实验室检查111111中医辨病辨证依据666655（含病因病机分析）中医病证鉴别300000西医诊断依据333366西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断222222中医证候诊断332222西医诊断111133中医治法564422方剂名称565522药物组成剂量煎服法565522西医治疗

3、原则与方法000055病病历书写111111辨证论治的具体步骤：l一、诊察：望、闻、问、切四诊对病人全面的观察和了解l二、议病：辨明病证和类别l三、辨性：辨别病证的性质，即阴阳、寒热、虚实。l四、定位：辨别病证的表里，脏腑、经络，气血津液及温病的卫 气、营、血与三焦l五、求因：广义包括病因、病机和病情全面分析，狭义为病因。l六、明本：治病必求于本，抓住主导及关键环节。l七、立法：针对辨证的结果（病性）而定。l八、选方：针对证候而非病。“方随法立，法从证出”l九、遣药：按照病情加减l十、医嘱：服药及调养 病历书写内容及要求病历书写内容及要求一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生

4、地、现住址、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 主主 诉诉主诉是指促使患者就诊的主诉是指促使患者就诊的主要症状主要症状（或（或体征）及体征）及持续时间持续时间。记录应简明扼要、规范正确、重点突出记录应简明扼要、规范正确、重点突出（字数不超过（字数不超过2020个），原则上不能用诊断个），原则上不能用诊断或检查结果代替。或检查结果代替。应反映疾病特征，并能导致第一诊断应反映疾病特征，并能导致第一诊断。若有几个主要症状，须按发生先后顺序排若有几个主要症状，须按发生先后顺序排列列。 现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗等方面的详细情况。要求按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，

5、记录目前情况，内容准确具体，语言符合医学用语要求。具体内容包括 起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因； 主要症状及其特点和发展变化情况； 伴随症状：记录伴随症状特点、发展变化情况及其与主症的关系； 有鉴别诊断意义的阳性及阴性资料等；发病后诊疗经过及结果；精神、饮食、睡眠、二便、体重等一般情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史一般情况在试题中已经提供内容，不需做大的改动。既往史是记录患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般状况、疾病史（系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤、中毒史、输血史、药食物过敏史等，另

6、对长期应用或可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。 个人史个人史应记录患者生活习惯、嗜好、情志、职业或工种及有否疫区接触史等。小儿要记录出生、生长情况等。 婚育史婚育史应记录婚否、婚龄、有否子女、配偶健康情况等等。女性应记录月经史生育史。 家族史家族史应记录直系亲属健康状况、有否遗传病病史、有否与患者类似疾病史及已故亲属死亡原因等。 l试题中要求： 既往史、个人史、过敏史、婚育史及家属史（记录病例中提供的有关病史） 答题时可以记录正常的情况，除病例中提供的有关病史。 相应处也可以记录“病例中未提供”体格检查记录要求体格检查记录要求应按照系统顺序、望触叩听顺序等要求书写。不得遗漏中医有关内容（如

7、神色形态、舌脉等）。不得遗漏重要体征。不得遗漏有鉴别意义的阴性体征。记录应条理清楚、正确规范 辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。不同理化结果分行记录中医辨病辨证依据（含病因病机分析）中医辨病辨证依据（含病因病机分析）要求：辨病辨证依据充分、完整，思路清晰、有条 理，与病例临床资料相一致 三部分内容： 1、患者以x x xx x x为主症，故诊断为x x xx x x病； 2、因x x xx x x伴随症状，舌质x x ，苔x x ，脉象x x x x ，所以辨证为x x x x ； 3、（ x x x x

8、 脏腑具有功能，）由于x x x x 病因或原因，导致脏腑x x x x 功能失调，引起x x x x 改变或x x x x症状。 中医病证鉴别中医病证鉴别 （仅限具有规定学历的中医执业医师作答）（仅限具有规定学历的中医执业医师作答） 基本上已经给出需要鉴别的疾病，只要掌握相同疾病的主症区别，就可以容易得分。 西医鉴别诊断（基本为送分的）西医鉴别诊断（基本为送分的） 记录要求：诊断依据充分、完整，思路清晰， 有条理，与病例临床资料相一致； 内容： 1、患者，性别，年龄，主诉加伴随症状； 2、特殊既往史或个人史 3、体检内容，主要为阳性体征； 4、实验室结果； 5、特殊检查结果。西医鉴别诊断西医

9、鉴别诊断（仅限中西医结合医师作答）（仅限中西医结合医师作答） 记录要求：要求与相似及有鉴别意义的病证相鉴别；鉴别诊断依据充分。 稍有一定的难度，必须基本掌握相同系统中的类似疾病，并较熟练疾病的主症、伴随症状及理化检查的不同。初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。1、初步诊断应包括中、西医诊断；2、病名及证名要求规范完整；3、诊断如为多项，应当主次分明；4、如有修正、补充诊断，应写在初步诊断下面，医师签名并注明诊断时间。 多项疾病诊断书写要求多项疾病诊断书写要求本科疾病放在前，其他科疾病放在后。主要疾病放在前，次要疾病放在后。原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。后遗症放在前，原手术或疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。入院诊断记录要求： 包括中、西医诊断；规范、 诊断如为多项，应当主次分明； 病名及证名要求正确、全面、规范、完整。中医病名及西医病名比较容易得分，掌握证名要有一定的基础或要花一定的时间记忆。中医治法：要求准确完整l针对辨证的结果（病性）而定，也就是针对中医的证诊断候。是基本功l温、通、补、泻、汗、和、散、清等八法，治疗原则l具体方法：发汗解表、清热解