实体瘤评价标准回顾比较分析——WHO标准,RECIST1.0,RECIST1.1,mRECIST

1、肝癌肝癌疗效评估方法的回顾疗效评估方法的回顾LuwenLuwen Mu Mu2016/01/142016/01/14实体瘤评估方法实体瘤评估方法1979WHO标准标准19791979年年 WHO (World Health Organization) WHO (World Health Organization) 确定确定了实体瘤了实体瘤双径测量双径测量的疗效评价标准。的疗效评价标准。 WHO疗效评价标准（疗效评价标准（19791979年）年）二维（双径）测量：二维（双径）测量：以最大径(A)及其最大垂直径(B)的乘积代表肿瘤面积,以此变化变化来代表来代表体积体积的变化的变化A AB = AB

2、B = AB BAWHO 标准标准 total tumor load of the lesions by two observations not less than four weeks apart. Bidimensional tumor area (multiplication of longest diameter by the greatest perpendicular diameter)Complete response(CR)Partial response(PR)No change(NC)Progressive disease(PD)Measurable diseaseCRC

3、RThe disappearance of all known disease, determined by two observations not less than four weeks apart.PRPR50% or more decrease in total tumor load of the lesions that have been measured to determine the effect of therapy by two observations not less than four weeks apart.NCNC50% decrease in total t

4、umor size cannot be established nor has a 25% increase in the size of one or more measurable lesions been demonstrated.PDPD25% or more increase in the size of one or more measurable lesions or the appearance of new lesions.Non-measurable diseaseCRCRComplete disappearance of all known disease for at

5、least four weeks.PRPREstimated decrease in tumor size of 50% or more for at least four weeks.NCNCNo significant change for at least four weeks. This includes stable disease, estimated decrease of less than 50%, and lesions with estimated increase of less than 25%.PDPDAppearance of any new lesions no

6、t previously identified or estimated increase of 25% or more in existent lesions.WHO标准的不足标准的不足 评价哪些病灶？所有的还是部分的？ 界定可测量的最小病灶的大小？ 判断PD的标准：单个病灶还是所有病灶？ 过高评定PD 对CT和MRI并未提及 临床试验疗效判断的偏差有5%-10%，是因为定义模糊和肿瘤测量的误差引起 模糊、不准确 RECIST标准标准的诞生的诞生（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）实体瘤评估方法实体瘤评估方法1999RECIST标准标准

7、RECIST标准标准 RECIST 首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI（JOURNAL OF THE NATIONAL CANCER INSTITUTE）杂志上正式发表。 在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法。 保留了WHO标准中的CR、PR、SD、PD。RECIST RECIST 标准标准 单径测量法，以肿瘤单径测量法，以肿瘤最大径最大径的变化来代表的变化来代表体积体积的变化的变化a c a b 最长径之和: b+c 最长径: aRECIST RECIST 标准对标准对肿瘤病灶的定义可测量病灶可测量病灶：至

8、少单径可精确测量：至少单径可精确测量, , 并记录最大径并记录最大径不可测量的病灶不可测量的病灶：除可测量病灶外的所有病灶，：除可测量病灶外的所有病灶，包括：包括： 病灶最大径小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测病灶最大径小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测量量20mm20mm，螺旋，螺旋CT10mmCT10mm） 骨病灶骨病灶 膀胱、胆囊病灶膀胱、胆囊病灶 脑脊膜病灶脑脊膜病灶 胸、腹腔胸、腹腔/ /心包积液心包积液/ /盆腔积液盆腔积液 炎性乳腺癌炎性乳腺癌 皮肤或肺的淋巴管炎皮肤或肺的淋巴管炎 影像学不能证实和评价的腹部肿块腹部肿块影像学不能证实和评价的腹部肿块腹部肿块 囊性病变囊性

9、病变靶靶/ /非靶病灶非靶病灶(target lesions)(target lesions)的概念的概念一般情况下，所有可测量病灶均为靶病灶。例外情况:如在肺癌脑转移的情况下，肺癌病灶和脑转移灶都是可测量的，化疗药物能对肺的病灶起作用，脑转移灶由于存在血脑屏障则可能无效因此,肺癌病灶属于目标病变，脑病灶属于非目标病变。所有目标病灶长度的总和作为有效缓解的基线。非目标病灶：所有除目标病灶以外的病灶或病变部位。非目标病灶不需要进行测量，但在研究过程中需对这些病灶的存在/消失进行评价和记录。对于测量的要求对于测量的要求 用直尺或测量器进行测定，用国际单位记录。用直尺或测量器进行测定，用国际单位记录

10、。 所有的基线评价应尽可能接近治疗开始日期，所有的基线评价应尽可能接近治疗开始日期，最多不能超过最多不能超过4 4周周 。 对于每一个选定的病灶，在基线和随访中的评价都对于每一个选定的病灶，在基线和随访中的评价都采用同一种检查手段采用同一种检查手段。 在整个研究过程中，建议由同一位医师进行肿瘤的测量。在整个研究过程中，建议由同一位医师进行肿瘤的测量。 应测量肿瘤病灶的数目应测量肿瘤病灶的数目 ：应代表所有累及器官，：应代表所有累及器官，每个脏器最多每个脏器最多2 2个个，如果如果有几个脏器同时受累，应选择有几个脏器同时受累，应选择至少至少2 2个至多个至多5 5个个作为评价对象，作为评价对象，

11、总共不超过总共不超过1010个。个。测量肿瘤大小的方法测量肿瘤大小的方法 CTCT或或MRIMRI：胸腹盆腔用：胸腹盆腔用 10mm10mm，螺旋，螺旋CTCT用用5mm5mm层面连续扫描。层面连续扫描。 胸胸X X片：清晰明确病灶片：清晰明确病灶, ,周围被肺组织包绕周围被肺组织包绕. . 超声检查：一般不作为评价手段。但是如果有可以触及的病变，超声检查：一般不作为评价手段。但是如果有可以触及的病变，或者表浅病变完全消失或者表浅病变完全消失, ,超声检查可作为触诊超声检查可作为触诊( (有标尺的彩照有标尺的彩照) )的补充。的补充。 口服钡剂线摄片口服钡剂线摄片: : 可用于消化道肿瘤病灶的

12、测量。可用于消化道肿瘤病灶的测量。 内窥镜和腹腔镜：仅用于证实病理内窥镜和腹腔镜：仅用于证实病理CRCR。 肿瘤标志物：肿瘤标志物：CRCR需全部恢复正常。需全部恢复正常。 细胞学和病理组织学：可鉴别细胞学和病理组织学：可鉴别CRCR或或PRPR，残存病变的良恶性。，残存病变的良恶性。 PET-CTPET-CT等等 判定抗肿瘤效果的价值判定抗肿瘤效果的价值尚缺乏数据支持尚缺乏数据支持特殊特殊病灶的病灶的测量方法测量方法皮肤表浅病灶皮肤表浅病灶：只有可扪及的临床表浅病灶才能作为可测量病灶，如皮肤结节及浅表淋巴结。可以拍摄照片(建议拍彩色照)作为依据，为了正确测量和具有可比性，拍摄时应有标尺在旁示

13、意病灶长径.不规则病灶不规则病灶：应测量病灶2个最远点的距离，但这条线不应穿出病灶外.融合病灶融合病灶：测量融合病灶的最长径，作为最长径的总和记录.分裂病灶：分裂病灶：分别测量，然后相加，作为一个病灶记录，注明是分裂病灶.肿瘤疗效评价靶肿瘤疗效评价靶病灶病灶 完全缓解(CR) 所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。 部分缓解(PR) 靶病灶最大径之和减少30%，至少维持4周。 疾病稳定(SD) 靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。 疾病进展(PD) 靶病灶最大径之和至少增加20%，或出现新病灶。 注：如仅一个靶病灶的最长径增大20%，而记录到的所有靶病灶的最长

14、径之和增大未达20%，则不应评价为“PD”。肿瘤疗效评价非靶肿瘤疗效评价非靶病灶病灶 完全缓解(CR ) 非靶病灶消失，肿瘤标记物正常。 未达完全缓解(PR)/稳定（SD） 非靶病灶减少，但一个或多个非靶病灶存在；和/或肿瘤标记物高于正常；如病灶减少、但肿瘤标记物不正常，可判断为SD。 疾病进展(PD) 出现一个或多个新病灶和/或非靶病灶明显进展。WHOWHO与与RECISTRECIST疗效评价标准比较疗效评价标准比较 疗效 WHO（两最大垂直径乘积变化） RECIST（最大径总和变化） CR所有病灶消失维持4周 所有病灶消失维持4周 PR缩小50%，维持4周 缩小30%，维持4周 SD非PR

15、/PD 非PR/PD PD增加25%病灶增加前非CR/PR/SD 增加20%病灶增加前CR/PR/SD 评价评价依据：根据依据：根据靶病灶靶病灶、非靶病灶非靶病灶的变化情况和的变化情况和有无出现新病灶有无出现新病灶来判定来判定。 靶靶病灶病灶 非靶病灶非靶病灶 新病灶新病灶 总体总体评价评价 CR CR CRCR No No CRCR CR CR PR/SD No PR/SD No PRPR PR PR non-PD No non-PD No PR PR SD SD non-PD No non-PD No SDSD PD any PD any Yes/No PDYes/No PD any an

16、y PD PD Yes/No PDYes/No PD any any anyany Yes PDYes PD总体疗效评价总体疗效评价(Overall Response)(Overall Response)RECIST 1.1RECIST 1.1 20092009年，年，RECISTRECIST修订版首次公布修订版首次公布。 与与RECIST 1.0RECIST 1.0版一样，版一样，RECISTRECIST修订版修订版也运也运用基于肿瘤负荷的解剖成像技术进行疗效用基于肿瘤负荷的解剖成像技术进行疗效评估。评估。 故故被称作被称作1.11.1版，而不是版，而不是2.02.0版。版。 RECIST

17、1.1RECIST 1.1发表于发表于20092009年欧洲癌症杂志年欧洲癌症杂志 RECIST 1.1RECIST 1.1版具有版具有循证性循证性，以文献为基础，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTCEORTC）实体）实体瘤临床试验数据库中瘤临床试验数据库中65006500例患者、例患者、1800018000多处多处靶病灶的检验靶病灶的检验数据。数据。主要针对主要针对靶病灶的数目靶病灶的数目、疗效确认的必要性疗效确认的必要性及及淋巴结的测量淋巴结的测量等方面作了更新。等方面作了更新。 RECIST 1.1RECIST 1.1更新之处更新之处可测量靶病

18、灶数目可测量靶病灶数目RECIST 1.0RECIST 1.0器官至少器官至少2 2个至多个至多5 5个，每个，每个器官个器官2 2个、最多个、最多1010个个RECIST 1.1RECIST 1.1最多最多5 5个、每个器官个、每个器官2 2个个更新点1可测量靶病灶数目的更新点更新点22疾病进展定义疾病进展定义可测量病灶可测量病灶根据根据RECIST 1.1RECIST 1.1版，版，PDPD的定义为原靶病灶长径总和的定义为原靶病灶长径总和增加增加20%20%及其绝对值增加及其绝对值增加5mm5mm，出现新病变也视为，出现新病变也视为PDPD。不不可测量可测量病灶病灶可以可以采用一种有用的模

19、拟测试，以确定基于不可测采用一种有用的模拟测试，以确定基于不可测量病灶的总肿瘤负荷增加量是否相当于符合量病灶的总肿瘤负荷增加量是否相当于符合PDPD标准标准的可测量病灶的增幅（的可测量病灶的增幅（肿瘤负荷增加肿瘤负荷增加73%73%等于可测量等于可测量病灶长径总和增加病灶长径总和增加20%20%）。例如，）。例如，胸膜渗出从少量增胸膜渗出从少量增加到大量，癌性淋巴管炎从局部进展为弥漫加到大量，癌性淋巴管炎从局部进展为弥漫，或根，或根据临床试验方案足以要求改变治疗方法据临床试验方案足以要求改变治疗方法。 更新更新33新影像学技术价值新影像学技术价值 RECIST RECIST 1.11.1版指出

20、，版指出，疗效评价时若要在肿瘤解剖体积测量疗效评价时若要在肿瘤解剖体积测量的基础上增加功能评估尚待积累大量数据的基础上增加功能评估尚待积累大量数据。功能评估可补功能评估可补充用于新病灶评价。充用于新病灶评价。 CTCT是目前是目前RECISTRECIST中最常用的疗效评估手段和重复性较好的中最常用的疗效评估手段和重复性较好的解剖学成像技术解剖学成像技术，进行胸、腹、盆腔扫描时应遍及所有的，进行胸、腹、盆腔扫描时应遍及所有的感兴趣解剖范围。感兴趣解剖范围。 氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影（FDG-PET）等功能成像技术得到了很大的发展，但仍无法完全代替解剖成像技术用于评估疗效。尽管FDG-PET

21、被越来越多地应用于临床分期和残留病灶检测，但将其加入肿瘤解剖体积测量评估疗效尚缺乏数据支持。 更新更新44有病理意义淋巴结疗效评估有病理意义淋巴结疗效评估 短径短径10 mm10 mm的淋巴结视为正常淋巴结而不给予记录和随访。的淋巴结视为正常淋巴结而不给予记录和随访。 短径短径10 mm10 mm和和15 mm15 mm的淋巴结被视为有病理意义的不可测量的淋巴结被视为有病理意义的不可测量非靶病灶。非靶病灶。 CTCT扫描中短径扫描中短径15 mm15 mm的淋巴结可作为有病理意义的可测量靶的淋巴结可作为有病理意义的可测量靶病灶，疗效评估时靶病灶总数目可将其包括进去。病灶，疗效评估时靶病灶总数目

22、可将其包括进去。 更新更新55疗效确认的必要性疗效确认的必要性 对于以ORR为主要研究终点的临床研究，必须进行疗效确认。但以总生存（OS）为主要研究终点的随机对照期临床研究不再需要疗效确认。 RECIST疗效标准的局限性疗效标准的局限性不能反映靶向药物导致的肿瘤坏死不能反映靶向药物导致的肿瘤坏死基线基线2月随访月随访4月随访月随访体积(cm3)295341285坏死2.1%53.1%51.0%Abou-Alfa GK, et al. J Clin Oncol.2006;24:4293-300.索拉非尼治疗索拉非尼治疗后2个月索拉非尼治疗后4个月索拉非尼治疗晚期肝细胞癌20102010年年mRE

23、CISTmRECIST标准标准Semin Liver Dis. 2010 Feb;30(1):52-60.2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD）针对肝癌作出的修订采纳“存活肿瘤”（Viable Tumor）的概念动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶RECIST修订（mRECIST ）建议：以存活肿瘤作为评估对象排除坏死肿瘤的干扰Llovet JM, et al.J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):698-711.RECIST标准以肿瘤最大直径（包括存活肿瘤及坏死区域）判断疗效，而mRECIST标准以“存活肿瘤存活肿瘤”作为评估对象 CR，完全缓解；P

24、R，部分缓解；SD，疾病稳定；PD，疾病进展。mRECISTmRECIST标准（标准（20102010）Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60. RECISTmRECISTCR所有目标病灶消失所有目标病灶动脉期增强显影均消失PR基线病灶长径总和缩小30%目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩小30%SD缩小未达PR或增加未到PD缩小未达PR或增加未到PDPD病灶长径总和增加20%或出现新病灶目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加20%或出现新病灶Modified RECIST（mRECIST）Modified RECIST C

25、riteria for HCCConventional RECIST+HCC disease specific measurement (viable vs. necrotic / fibrotic liver nodules)JM Llovet, et al. J Natl Cancer Inst 2008, 100: 698-711UnenhancedArterial PhasePortal Venous Phasen The lesion is well delineated and shows a typical pattern of contrast enhancementn Mea

26、sure the longest diameter of the lesion in the arterial-phase scan肝内靶病灶选择 平扫期 动脉期 门静脉期肝内靶病灶选择 该病灶不应选为靶病灶The lesion does not show typical vascular pattern: it does not appear as a clear-cut hypervascular mass in the arterial phase.NEW LESIONS Large regenerative nodules and dysplastic nodules The pres

27、ence of perfusion abnormalities At least 1 cm in diameter showing characteristic vascular features of HCC. For diagnostic purposes, two imaging techniquesCT and MRIare required for such a confirmation in tumors of 1 to 2 cm in diameter, and one imaging technique in tumors beyond 2 cm in cirrhotic pa

28、tients.The AASLD practice guideline for the clinical management of HCC治疗前治疗后RECIST = SD mRECIST RECIST = SD mRECIST = CR= CRRECIST = PD mRECIST = CRRECIST = PD mRECIST = CR治疗前治疗后RECIST = SD RECIST = SD mRECIST = PRmRECIST = PR治疗前治疗后RECIST = SD; RECIST = SD; mRECIST = PDmRECIST = PD治疗前治疗后采用采用mRECIST标

29、准评估标准评估TACE疗效：疗效：更能准确评估更能准确评估ORRGillmore R, et al. J Hepatol.2011;55(6):1309-16.RECISTmRECIST比较RECIST 、mRECIST在TACE治疗中晚期HCC疗效评估中的作用（N=83） 比较比较RECIST 、mRECIST在索拉非尼治疗晚期在索拉非尼治疗晚期HCC疗效评估中的作用疗效评估中的作用3%3%62%62%35%35%RECISTRECIST客观有效率疾病稳定疾病进展22%22%48%48%30%30%mRECISTmRECIST客观有效率疾病稳定疾病进展采用采用mRECIST标准评价靶向药物疗效：标准评价靶向药物疗效：更能准确评估更能准确评估ORR2012 G