慢性肾脏病的分期及不同时期的管理

1、20012001年中国糖尿病学会对年中国糖尿病学会对3030省市住院的省市住院的2 2型型糖尿病患者调查：糖尿病患者调查： - - 合并高血压，心、脑血管病患者合并高血压，心、脑血管病患者 60%60% - - 合并合并肾病、眼病患者各占肾病、眼病患者各占 34%34% 社区糖尿病慢性并发症调查（贾伟平等）社区糖尿病慢性并发症调查（贾伟平等） - - 合并微量白蛋白尿合并微量白蛋白尿30.3% 30.3% 美国美国DMDM医疗费约医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元中国中国20022002年年1717省会城市调查省会城市调查 DM医疗费188.2亿

2、人民币，约占卫生事业费4% 平均普通DM病人3726元/年/人（占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占81%） 2 2型糖尿病不同系统并发症患者的年经济负担型糖尿病不同系统并发症患者的年经济负担 肾 眼 心血管 中枢神经 骨 外周神经 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增厚，系膜扩张)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(sCr升高，升高，GFR降低

3、降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病1.GFR1.GFR增高增高 MDMD确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿尿, , 可能加速糖尿病肾病的发生和发展可能加速糖尿病肾病的发生和发展2. 2. 蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 20-200ug/20-200ug/分钟（分钟（30-300 30-300 mg/24hmg/24h）临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量200ug/200ug/分钟（分钟（300mg/24h300mg/24h）正常、微量、大量白蛋白尿的界限正常、

4、微量、大量白蛋白尿的界限正常范围正常范围 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿显性蛋白尿) 肾病综合症肾病综合症免疫分析免疫分析法法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30 300mg/24h 20 200 g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)30 300 ug/mg 总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值 3.3.肾病综合征肾病综合征约占约占10%10%，尿蛋白，尿蛋白3.5g/24h3.5g/24h，血清蛋白降低，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率浮肿，预后差，二年生存率50%50%左右。左右。4.4.高

5、血压高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。压可加速肾病的发展。5. 5. 肾功能衰竭肾功能衰竭出现蛋白尿后出现蛋白尿后GFRGFR呈进行性下降，每月下降呈进行性下降，每月下降1ml/1ml/分钟。分钟。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。心病。糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率Type 2Type 1蛋白尿病程（

6、年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年年以内以内 GFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期5-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血压高血压(50%) 较显著的肾小球病变较显著的肾小

7、球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-30年年 GFR15ml/min 高血压高血压(90%)糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期（Mogensen） 筛查时间：筛查时间：1 1型糖尿病起病型糖尿病起病5 5年年,2,2型糖尿病诊断时型糖尿病诊断时 筛查项目：尿白蛋白筛查项目：尿白蛋白/ /肌酐比值（肌酐比值（ACRACR） 血清肌酐和血清肌酐和eGFReGFR 确定诊断：确定诊断：ACRACR增高者必须在增高者必须在3-63-6月内复查月内复查2 2次（无次（无泌尿系

8、感染的情况下），泌尿系感染的情况下），2/32/3次以上者可确立诊断次以上者可确立诊断（微量白蛋白尿，大量白蛋白尿）（微量白蛋白尿，大量白蛋白尿）正常、微量、大量白蛋白尿的界限正常、微量、大量白蛋白尿的界限正常范围正常范围 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿显性蛋白尿) 肾病综合症肾病综合症免疫分析免疫分析法法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30 300mg/24h 20 200 g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)30 300 ug/mg 总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值 控制血糖水平： 限制蛋白摄

9、入： 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素 血糖控制的目标是血糖控制的目标是HbA1c 6.5 %HbA1c 6.5 % - - 有效预防正常白蛋白尿有效预防正常白蛋白尿 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 - - 在糖尿病肾病晚期是否能延缓进展尚未明确在糖尿病肾病晚期是否能延缓进展尚未明确 轻中度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排轻中度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的胰岛素促分泌剂（如格列奈类，糖适平）泄的胰岛素促分泌剂（如格列奈类，糖适平） 有明显肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素有明显肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素饮食治疗饮食治疗- -限制蛋白质摄入量

10、限制蛋白质摄入量 益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化；下降，延缓肾功能恶化； 减少活性细胞因子和生长因子减少活性细胞因子和生长因子 正常及微量白蛋白尿患者：正常及微量白蛋白尿患者：0.8 - 1.0 g/kg0.8 - 1.0 g/kg dayday 临床临床DNDN患者：患者： 0.6 - 0.8 g/kg0.6 - 0.8 g/kg dayday DN+GFR60ml/min DN+GFR60ml/min 0.6 g/kg0.6 g/kg dayday 蛋白质种类：以优质蛋白为宜。蛋白质种类：以优质蛋白为宜。其

11、中其中2/3来自动物蛋白，来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。补充必需氨基补充必需氨基（如（如 - -酮酸）酮酸） 补充热卡：碳水化合物，单不饱和脂肪补充热卡：碳水化合物，单不饱和脂肪 透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为一般在肌酐清除率为1515 20ml/min20ml/min时开始透析时开始透析 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植官联合移植 糖尿病患者的肾脏损害非常常见，需引糖尿病患者的肾脏损害非常常见，需引起关注起关注 在筛查糖尿病肾脏病时，需同时检测尿在筛查糖尿病肾脏病时，需同时检测尿微量白蛋