结肠癌术后并发腹腔结节性筋膜炎误诊为复发1例分析

1、结肠癌术后并发腹腔结节性筋膜炎误诊为复发例分析张建锋1 周超熙1 张勐2王贵英1（1 河北医科大学第四医院外二科 石家庄 050011，2 河北医科大学第四医院病理科 050011）【关键词】：结节性筋膜炎；腹腔；误诊；结肠癌术后；复发 Key Words：Nodular fasciitis；Abdominal cavity；Misdiagnosis；Colon cancer after surgery；Recurrence1、病例资料患者女，58岁，主因“腹部胀满不适，发现腹部肿物3月余”入院。既往患者11月前行“根治性右半结肠切除术”，术后恢复良好，未行化疗。本次入院查体：右下腹可触及一约

2、7cm×5cm×5cm大小肿物，轻压痛，质硬，活动度可，与周围组织关系尚清。CT示：右下腹肠吻合口区肿物，邻近腹膜受侵，建议穿刺活检（见图a和b）。腹部超声：右下腹实性包块（来源于腹膜？）。B超引导下活检组化：CK（-），CEA（-），少许纤维脂肪组织及增生的组织细胞。于2013-11-14在全麻下行剖腹探查术，术中见：肿物位于回肠、横结肠吻合口下方，大小约6cm×5cm×5cm，形状不规则，质韧，伴有部分组织坏死，临近腹膜受侵，将肿物基本完整切除后送病理。术后病理镜下所见：部分区域纤维母细胞丰富，呈圆形或卵圆形，编席状排列，部分区域瘤母细胞周围可见裂隙

3、，部分区域可见红细胞外渗，间质散在炎性细胞浸润（见图c和d）。免疫组化：SMA（+），CD68（+），Desmin（-），P53（-），Vim（+），Ki67（1%+），S100（-），CD34（-）。诊断：腹腔脂肪坏死，结节性筋膜炎。术后恢复良好，随访至今无复发。2、讨论 结节性筋膜炎（Nodular fasciitis，NF）也称假性增生性疾病，目前发病原因及机制尚不明确，但有研究认为其可能与外伤或感染有关【1】，本例发生是否与手术有关尚待考证。本病多发生于20-40岁，常见于上肢、前臂，头颈部、躯干也有发生，极少发生在下肢和实质脏器。典型症状为皮下筋膜、肌肉组织内生长的肿块，其生长一般都

4、较迅速，且通常较小。本例发生于腹腔内，非常少见。结合既往病史及辅助检查易误诊为原发肿瘤局部复发。临床诊断较为困难，主要依据病理诊断。 本病病理特点：大体：肿块一般较小，1-2cm，一般<3cm。肿块呈圆形或卵圆形，边界不清，切面灰白或灰黄，质硬或质韧。镜下：(1)纤维母细胞或者肌母细胞组成。细胞丰富区域常可见到S或C形束状结构，有时也可见到编席状结构。细胞纤细，胞质嗜酸红染，核胖圆形，可见核仁，核分裂象存在，病理性核分裂象少见；(2)纤维/肌母细胞周围可存在裂隙，可扩展成小囊状；(3)红细胞外渗现象，可位于上述的小裂隙中；(4)黏液样基质在细胞疏松区可以形成一种特征性的“羽毛状”结构，使

5、得纤维/肌母细胞看起来像“组织培养样”；(5)散在周边的炎细胞，通常为淋巴细胞、巨噬细胞。巨噬细胞可有神经节细胞样外观。免疫组化特点：SMA、MSA、Vim阳性；角蛋白、s-100蛋白及结蛋白阴性【2】。目前认为结节性筋膜炎是一种良性病变，但由于肿瘤的迅速生长及瘤细胞的复杂，常常容易误诊为各种类型的软组织肿瘤，延误治疗，所以鉴别诊断就显得尤为重要。本病需与以下疾病相鉴别：（1）粘液纤维肉瘤 好发于老年人，肿瘤呈结节状，常位于皮下或深部肌肉内，根据肿瘤的分化程度梭形细胞常出现不同程度的异型性，核分裂象也可多少不等。肿瘤间质呈粘液状，也伴有粘液湖的形成，部分病例可见漂浮的假脂肪母细胞，核深染的多形

6、性细胞及多核细胞，一般不表达-SMA或仅为灶性、弱阳性表达；（2）恶性纤维组织细胞瘤 多发生于中老年人，好发于大腿肌肉内和腹膜后等深部软组织，肿瘤体积一般较大，常超过5cm，瘤细胞异型性和多形性明显，病理性核分裂常见，多数病例内可有凝固性坏死；（3）纤维肉瘤 肿瘤体积较大，位置较深，瘤细胞异型性明显，常见幼稚的纤维母细胞，病理性核分裂象多。细胞排列紧密，呈“鱼骨样”或“ 人”字样。核染色质粗，深染。间质常无水肿及粘液样变，无炎细胞浸润及红细胞外渗；（4）平滑肌肉瘤 结节性筋膜炎的梭形细胞一般不具有平滑肌细胞的分化特征（如核两端平顿、雪茄样、包质丰富嗜伊红染、可见纵行肌丝等）。总而言之，结节性筋

7、膜炎的本质是一种炎症，是可以被机体所控制和调节的而非是一种肿瘤性病变。因此，该病具有自限性，预后较好，极少发生复发或转移【3】。其治疗以手术为主，对组织学典型病例可不做扩大切除，组织学不典型需做广泛切除，以进一步明确诊断。参考文献：1. 范钦和，朱雄增，赖日权.软组织病理学M南昌: 江西科学技术出版社，200240-462. Ceballos K M,Nielsen GP,Selig M K,O,Connell J X,Is anti-h-caldesmon usefull for distinguishing smooth muscle and myofibroblastic tumors? An immuonhistochemical study.Am J Clin Pathol J.2000,114:746-7533. 王坚，朱雄增.软组织肿瘤病理学M.北京.人民卫生出版社，2008，71-75附图： 图a 图b图a和图b：CT扫面可见肠吻合口下方一类圆形肿物影，密度不均，边缘稍模糊，与周围组织界限欠清晰，邻近腹膜受侵，增强扫描后无明显强化。图c 图d图c:（10*4）梭形纤维/肌纤维母细胞密集排列，编织状，结节状，与周围脂肪组织，横纹肌组织边界不清。图d：（10*20）梭形纤维/肌纤维母细胞可见轻度非典型性，其间夹杂少量炎细胞，并伴