黄韧带骨化症的早期诊断1

1、黄韧带骨化症的早期诊断 河北医科大学第一医院神经内科周贵福引言 黄韧带骨化（Ossification of ligamentum flavum，OLF。Ossification of the yeiiow ligament ，OYL）好发于下胸椎，颈椎及腰椎相对少见，是引起椎管狭窄的原因之一，压迫脊髓和/或神经根。临床表现多样化，早期诊断较困难。 历史回顾 黄韧带骨化最早由Le Doubl于1912年提出，1920年Polgar首例报道黄韧带骨化的侧位X线表现。1976年日本学者南光首次报告31例脊髓与神经根受压症状的颈椎黄韧带钙化，之后有关黄韧带骨化与钙化的研究逐步增多，随着CT的普及，上世

2、纪70年代末和80年代初对该病的报道才逐渐增多。病因 病因目前尚不十分清楚，多数认为与局部力学损伤有关，该病多发生于下胸椎，而该部位是脊椎屈伸负荷最大的受累部位，伴随年龄增加而发生黄韧带退行性改变，局部组织营养不良，激素水平下降尤其是雌激素等，致使黄韧带肥厚、异常骨化以致钙化。氟中毒可能是黄韧带骨化潜在的病因。Rao-Bs报道15例中10例为氟骨症，王哲报道11例有5例为氟骨症患者。发病率 目前不十分清楚，约在65岁以上人群（东方），黄韧带骨化症占20%，多节段发病。分型 分为三型：1、侧位型2、弥散型3、结节型 临床表现 双下肢麻木，感觉异常。双下肢无力，行走困难，腰背疼。 胸腹部束带感，踩

3、棉感，间歇跛行，排尿障碍，下肢痉挛，步态异常。胸椎不同平面以下感觉障碍，肌张力增高或减低，相应节段胸背叩痛，脊柱活动受限，膝踝反射亢进，踝阵挛，Babinski阳性。 早期诊断的重要性 Nishiura报道，在日本查阅所有椎体X片发现的黄韧带骨化症其中25%无症状，在入院时有显著双下肢无力的患者仅50%能及时诊断，而仅有初始症状如感觉异常等仅16%能得到诊断，已证实早期手术效果较好，预后与病程长短有关，当患者有双下肢无力症状时病灶已相当大。音叉震动觉定位的最初思路 本市一女性患者、护士、49岁，头晕，双下肢乏力，不平衡感1年余，严重影响工作，检查头CT及颈椎CT、TCD等未发现责任病灶，诊断为

4、更年期，Syndrame,神经官能症等。查体：颅神经及双上肢无异常，双下肢肌力，肌张力稍高，腱反射活跃，双chaddock+,双足跖反射中性，双下肢共济差，Romberg闭目阳性，无痛温觉障碍，定位后索与侧索。音叉震动觉定位的最初思路 首先考虑定性亚联变，患者无胃病史、酗酒史、无贫血，证据不足。脊髓内外肿瘤，病程长，进展缓慢，无感觉障碍，根痛等不支持，椎体推行性变可能性最大，以后索受损为主首推黄韧带骨化症，无感觉平面何以横向定位，试用音叉从内外踝依次向上查骨性突起部位的感觉。正常人群音叉震动觉时间 25岁以下，双手在25秒以上，双踝20秒 60岁以上双手20秒左右，双踝10秒以上 壮年人介于二

5、者之间。 结合临床确诊的患者，60岁以上双踝在6秒以下，60岁以下人群在10秒以下认为有意义。 正好与蒋雨平数值一致。方法 用128赫兹音叉，最大力量敲击后先置额部或手部，让患者感觉到是震动，而不是压觉，先后用震动的和不震动的音叉来试验直到患者正确说出为止。神经生理 脊髓后索传导深感觉、关节位置觉、运动觉、震动觉、精细触觉、实体觉、痒觉、愉快觉。在中胸段及以上陆续有相应节段加入的纤维称楔束。上述不同感觉的传导与脊髓节段的皮节一致。在临床床边检查时唯震动觉能按不同节段的骨性突起分节段向上检查，据音叉震动觉时间的差异做出初步定位诊断。音叉震动觉定位的意义 黄韧带骨化症最常见的部位在下胸段T9、T1

6、0、T11，但在颈段及腰段均可见到，故横向定位十分重要。 举例1、2000年上海中山医院 中年男性，下班途中骑单车与人相撞，起身后无任何异常，回家约2小时后感觉足麻木，继之无力，查头、颈部CT等未发现责任病灶，后查胸段MRI确诊，术前双踝部音叉震动觉丧失，术后3天再查基本正常。音叉震动觉定位的意义 例2、非黄韧带骨化症 男孩，15岁，1年前从1.5米土墙跳下，感双下肢麻木，轻度力弱，展转省会多家医院，头CT，胸椎CT，膝关节及髋关节X片等均未发现责任病灶，门诊查上身矮，下身长，整体较同龄人短，头颅、双上肢正常，双下肢肌力，腱反射活跃，双Babinski阳性，无痛温觉障碍，双下肢音叉震动觉丧失，

7、准确定位T5，CT示T5压缩性骨折。音叉震动觉定位的意义 音叉震动觉检查简单易行，重复性好，客观性强，故对后索受损的横向定位有较大意义，尤其在基层单位为然，可避免多部位的大型检查如头CT、MRI、X片等。鉴别诊断 以后索和侧索损害为主的脊髓病变，常见于： 1、 脊髓亚急性联合变性 2、 黄韧带骨化症 3、 MS鉴别诊断鉴别诊断治疗 一般认为,当脊髓和/或神经根受压症状明显时,应行后路减压手术治疗,彻底切除已经钙化的黄韧带组织。由于钙化灶既不与椎板相连续也不与硬膜粘连，故在手术操作方面多无困难。术式可采用单纯椎板切除或椎板成行椎管扩大术。手术疗效总体上不令人满意,但手术患者术后常遗留不同程度的感觉异常、肌力低下、治疗 腱反射亢进等。近年来有人采用药物治疗亦取得一定疗效。如非类固醇抗炎药不但可抑制前列腺的合成，进而非特异性抑制炎性反应，而且可抑制间充质细胞的分化。安川等用非炎类固醇炎消炎药治疗2例颈椎黄韧带钙化，服药后症状均消失，并有1例钙化阴影消失。此外，二磷酸盐类药物的应用也开始受到重视。治疗 二磷酸盐含两个C-P键，其理化性质与焦磷酸相近,在体内可抑制钙化过程,防止实验性肝、肾、皮肤、心脏等组织以及生物瓣膜的