瓣膜性心脏病手术时机选择

1、瓣膜性心脏病手术时机选择瓣膜性心脏病手术时机选择二尖瓣狭窄的手术二尖瓣狭窄的手术指征指征(I(Indications for ndications for OperationOperation for Mitral Stenosis for Mitral Stenosis ) )二尖瓣狭窄严重程二尖瓣狭窄严重程度度 轻度中度 重度平均跨瓣压差（mmHg） 10肺动脉收缩压（mmHg） 50 二尖瓣瓣口面积(cm2) 1.5 11.5 50mmHgSPA50mmHg或运动时或运动时60mmHg60mmHg）、没有左房血栓或中、重度）、没有左房血栓或中、重度MRMR的患者的患者。（。（ICIC）经

2、皮二尖瓣球囊瓣膜成形术经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)(PMBV)指指征征IIaIIa类适应症：类适应症： 心功能心功能IIIIII或或IVIV级的中、重度级的中、重度MSMS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者。高风险者。（IIaCIIaC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)(PMBV)指指征征IIbIIb类适应症：类适应症：（IIbCIIbC） 无症状的中、重度无症状的中、重度MSMS、瓣膜形态适合、瓣膜形态适合PMBVPMBV，有新发，有新发AFAF但无左房血栓及中重度但无左房血栓及中重度MRMR 有症状（心功

3、能有症状（心功能IIII、IIIIII或或IVIV级）瓣口面积大于级）瓣口面积大于1.5cm1.5cm2 2，但在运动时有，但在运动时有MSMS的明的明显血流动力学证据（显血流动力学证据（SPASPA 60mmHg60mmHg、PCWPPCWP25mmHg25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大、平均二尖瓣跨瓣压差大于于15mmHg15mmHg） 心功能心功能IIIIII或或IVIV级的中、重度级的中、重度MSMS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代IIIIII类适应症（禁忌症）类适应症（禁忌症） 轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度伴有中重度MRMR或左房血

4、栓者或左房血栓者经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)(PMBV)指征指征I I类指征类指征( (强适应症强适应症) ) 有症状（心功能有症状（心功能III-IVIII-IV级）的中重度级）的中重度MSMS，下述情况有指征施行二尖，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）。瓣外科手术（尽可能施行修复术）。（IBIB） 、没有施行、没有施行PMBVPMBV的能力。的能力。 、尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度、尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MRMR，禁忌施行，禁忌施行PMBVPMBV。 、手术风险可接受，瓣膜形态不适合、手术风险可接受，瓣膜形

5、态不适合PMBVPMBV时。时。 有症状的中、重度有症状的中、重度MSMS患者，并且同时合并患者，并且同时合并中、重度中、重度MR时，时，应当施行应当施行MVRMVR，除非在外科手术过程中发现可以施行瓣膜修复术。，除非在外科手术过程中发现可以施行瓣膜修复术。（ICIC）MSMS外科手术指征外科手术指征IIaIIa类适应症：类适应症： 心功能心功能 I I、IIII级的重度级的重度MSMS并有严重并有严重PHPH（SPASPA 60mmHg60mmHg）不考虑）不考虑PMBVPMBV或二尖或二尖瓣修复术者应行瓣修复术者应行MVRMVR。（ IIa CIIa C）IIbIIb类适应症：类适应症：

6、中重度中重度MSMS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑考虑MVMV修复。修复。（ IIb CIIb C）IIIIII类适应症：类适应症： 轻度轻度MSMS不适合不适合MVMV修复。修复。（ III CIII C） 进行进行MVMV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好。修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好。（ III CIII C）MSMS外科手术指征外科手术指征二尖瓣返流的手术指征二尖瓣返流的手术指征(I(Indications for ndications for OperationOperatio

7、n for for Mitral Regurgitation) Mitral Regurgitation)二尖瓣返流的手术指征二尖瓣返流的手术指征I I类指征类指征( (强适应症强适应症) )： 有症状的急性严重有症状的急性严重MRMR患者。患者。（IBIB） 慢性严重慢性严重MRMR和心功能和心功能IIII、IIIIII或或IVIV级，不存在严重的左心室功能不全的患者级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为（定义为EF0.30EF55mm)LVESD55mm)的患者。的患者。（IBIB） 没有症状的慢性严重没有症状的慢性严重MRMR并轻、中度左心室功能不全并轻、中度左心室功能不全(EF

8、0.30(EF 0.300.600.60和和/ /或或 LVESD 40mm)LVESD 40mm)的患者。的患者。（IBIB） 需要外科手术的大多数严重慢性需要外科手术的大多数严重慢性MRMR患者，建议进行患者，建议进行MVMV修复术而不是修复术而不是MVRMVR，患，患者应当到有者应当到有MVMV修复经验的外科中心手术。修复经验的外科中心手术。（ICIC） 二尖瓣返流的手术指征二尖瓣返流的手术指征IIaIIa类指征：类指征： 对于无症状慢性严重对于无症状慢性严重MRMR且左室功能未受损（且左室功能未受损（EF 0.60EF 0.60，LVESD 40mmLVESD 50mmHg50mmHg

9、、活、活动动60mmHg60mmHg）行二尖瓣手术是合理的。）行二尖瓣手术是合理的。（IIaCIIaC） 对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MRMR、心功能、心功能IIIIIIIVIV级、严重级、严重左室功能不全患者（左室功能不全患者（EF 0.30EF 55mmLVESD 55mm），如），如MVMV修复高度可能，修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的。行二尖瓣手术是合理的。（IIaCIIaC）二尖瓣返流行二尖瓣返流行二尖瓣手术的指二尖瓣手术的指征征IIbIIb类指征：类指征： 对于尽管经过针对心衰最优化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能对于尽管经过针对

10、心衰最优化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能IIIIIIIVIV级症状的严重左室功能不全（级症状的严重左室功能不全（EF 0.30EF 0.60EF 0.60，LVESD 40mmLVESD 40mm）的患者，对）的患者，对于其修复可行性存在明显疑问时，无于其修复可行性存在明显疑问时，无MVMV手术指征。手术指征。（IIICIIIC） 对于轻中度对于轻中度MRMR患者，单纯的患者，单纯的MVMV手术无指征。手术无指征。（IIICIIIC）主动脉瓣狭窄的手术指征主动脉瓣狭窄的手术指征(I(Indications for ndications for OperationOperation for

11、for Aortic Stenosis) Aortic Stenosis)主动脉瓣狭窄严重程度主动脉瓣狭窄严重程度 轻度中度 重度平均跨瓣压差（mmHg） 40峰值流速（m/s） 4.0瓣口面积(cm2) 1.5 1.01.5 1.0瓣口面积指数(cm2/m2) 40mmHg40mmHg；而心输出量低时，；而心输出量低时，重度重度ASAS可能表现为较低的跨瓣压差及流速可能表现为较低的跨瓣压差及流速 与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素决定是否需要主动脉瓣置换的主要因

12、素I I类指征类指征( (强适应症强适应症) ) 有症状的重度有症状的重度ASAS患者。患者。(IB)(IB) 重度重度ASAS患者行患者行CABGCABG时。时。(IC)(IC) 重度重度ASAS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时。患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时。(IC)(IC) 重度重度ASAS患者并且左室收缩功能不全（患者并且左室收缩功能不全（EF0.50EF0.50）时。）时。(IC)(IC)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)(AS)换瓣指换瓣指征征IIaIIa类适应症：类适应症： 对于中度对于中度AS行行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，

13、AVR是合理的。是合理的。 (IIa B)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)(AS)换瓣指征换瓣指征IIbIIb类适应症：类适应症： 对于重度对于重度ASAS无症状患者，运动后有异常反应者（例如出现症状或无症状患者，运动后有异常反应者（例如出现症状或无症状低血压）可以考虑无症状低血压）可以考虑AVRAVR。 ( IIb C)( IIb C) 对于成人无症状重度对于成人无症状重度ASAS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及（年龄、钙化及CAD)CAD)或手术可能延迟，可以考虑或手术可能延迟，可以考虑AVRAVR。( IIb C)( IIb C) 对

14、于行对于行CABGCABG患者有轻度患者有轻度ASAS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑情进展可能很快时，可以考虑AVRAVR。( IIb C)( IIb C) 对于无症状的极重度对于无症状的极重度AS(AS(瓣口面积小于瓣口面积小于0.6 cm2 0.6 cm2 ，平均压差大于，平均压差大于60mmHg60mmHg，流速大于，流速大于5m/s5m/s），当患者预期手术死亡率低于），当患者预期手术死亡率低于1 1，可，可以考虑以考虑AVRAVR。( IIb C)( IIb C)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)(AS)换瓣指征换瓣指征I

15、IIIII类适应症：类适应症： 无症状无症状ASAS患者没有以上列举的患者没有以上列举的IIII类手术指征，为预防猝死类手术指征，为预防猝死，AVRAVR是没有益处的。是没有益处的。(III(IIIB)B)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)(AS)换瓣指征换瓣指征主动脉瓣返流的手术指征主动脉瓣返流的手术指征(I(Indications for ndications for OperationOperation for for Aortic Regurgitation ) Aortic Regurgitation )主动脉瓣返流换瓣主动脉瓣返流换瓣(AVR)(AVR)的手术指的手术指征征I I类指

16、征类指征( (强适应症强适应症) )： 有症状的重度有症状的重度ARAR患者，无论左室收缩功能状况如何。患者，无论左室收缩功能状况如何。(IB)(IB) 慢性重度慢性重度ARAR无症状患者，休息时有左室收缩功能不全无症状患者，休息时有左室收缩功能不全（EF=0.50EF0.50)(EF0.50)但有严重左但有严重左室扩张室扩张(EDD75mm, ESD55mm)(EDD75mm, ESD55mm)者，行者，行AVRAVR是合理的。是合理的。(IIaB(IIaB) )IIbIIb类指征：类指征： 中度中度ARAR患者行升主动脉手术时可以考虑患者行升主动脉手术时可以考虑AVRAVR。(IIbC)(

17、IIbC) 中度中度ARAR患者行患者行CABGCABG时可以考虑时可以考虑AVRAVR。(IIbC)(IIbC) 重度重度ARAR无症状患者，休息时左室收缩功能正常无症状患者，休息时左室收缩功能正常(EF0.50)(EF0.50)，当左，当左室扩张程度超过室扩张程度超过EDD70mm/ESD50mmEDD70mm/ESD50mm，有左室进行性扩张、运动，有左室进行性扩张、运动耐力下降及运动后异常血流动力学反应证据者。耐力下降及运动后异常血流动力学反应证据者。(IIbC)(IIbC)主动脉瓣返流换瓣主动脉瓣返流换瓣(AVR)(AVR)的手术指的手术指征征IIIIII类指征：类指征： 对于轻中重

18、度无症状对于轻中重度无症状ARAR患者，静息时左室收缩功能正常患者，静息时左室收缩功能正常(EF0.50)(EF0.50)，左室扩张程度不是中重度，左室扩张程度不是中重度(EDD70mm/ESD50mm)(EDD70mm/ESD50mm)者，者，AVRAVR不是指征。不是指征。(IIIB)(IIIB)IIIIII类适应症（禁忌症）类适应症（禁忌症） 轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度伴有中重度MRMR或左房血栓者或左房血栓者经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)(PMBV)指征指征主动脉瓣狭窄严重程度主动脉瓣狭窄严重程度 轻度中度 重度平均跨瓣压差（mmHg） 40

19、峰值流速（m/s） 4.0瓣口面积(cm2) 1.5 1.01.5 1.0瓣口面积指数(cm2/m2) 40mmHg40mmHg；而心输出量低时，；而心输出量低时，重度重度ASAS可能表现为较低的跨瓣压差及流速可能表现为较低的跨瓣压差及流速 与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素IIaIIa类适应症：类适应症： 对于中度对于中度AS行行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理的。是合理的。

20、 (IIa B)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)(AS)换瓣指征换瓣指征IIbIIb类适应症：类适应症： 对于重度对于重度ASAS无症状患者，运动后有异常反应者（例如出现症状或无症状患者，运动后有异常反应者（例如出现症状或无症状低血压）可以考虑无症状低血压）可以考虑AVRAVR。 ( IIb C)( IIb C) 对于成人无症状重度对于成人无症状重度ASAS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及（年龄、钙化及CAD)CAD)或手术可能延迟，可以考虑或手术可能延迟，可以考虑AVRAVR。( IIb C)( IIb C) 对于行对于行CABGCABG患者有轻度患者有轻度ASAS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑情进展可能很快时，可以考虑AVRAVR。( IIb C)( IIb C) 对于无症状的极重度对于无症状的极重度AS(AS(瓣口面积小于瓣口面积小于0.6 cm2 0.6 cm2 ，平均压差大于，平均压差大于60mmHg60mmHg，流速大于，流速大于5m/s5m/s），当患者预期手术死亡率低于），当患者预期手术死亡率低于1 1，