动力性初始访谈

1、动力学诊断的临床应用动力学诊断的临床应用华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心附属精神卫生中心 徐四清徐四清有关的背景问题有关的背景问题诊断诊断 所谓诊断，就是从疾病分类学的角度对某个疾病的命名。所谓诊断，就是从疾病分类学的角度对某个疾病的命名。因此，疾病的诊断除了它的名称外，还要包括疾病的病因、因此，疾病的诊断除了它的名称外，还要包括疾病的病因、发病机制、临床表现、病程与转归。发病机制、临床表现、病程与转归。 诊断通常是与疾病的治疗密切相关的。一旦临床医生对诊断通常是与疾病的治疗密切相关的。一旦临床医生对一个患者的疾病作出了诊断，那么，我们就可以概略地知一个患者的疾病作

2、出了诊断，那么，我们就可以概略地知道该疾病的病因、发病机制、临床表现、病程特点、治疗道该疾病的病因、发病机制、临床表现、病程特点、治疗及可能的预后与及可能的预后与转归。转归。有关的背景问题有关的背景问题-诊断特点诊断特点n是基于生物医学取向的诊断体系；是基于生物医学取向的诊断体系； 是基于现象学描述的诊断体系；是基于现象学描述的诊断体系； 90%的精神疾病病因不明确的精神疾病病因不明确; 绝大多数精神疾病的发病机制不清楚绝大多数精神疾病的发病机制不清楚; 精神症状的神经生理生化学机制尚不明确精神症状的神经生理生化学机制尚不明确; 疾病的表现形式多种多样，亚型不稳定疾病的表现形式多种多样，亚型不

3、稳定; 现有的分类不能良好地预测疾病的转归现有的分类不能良好地预测疾病的转归; 只能指导生物学治疗，而不能对心理学治疗提供指导意见。只能指导生物学治疗，而不能对心理学治疗提供指导意见。 不能全面反映病人与疾病有关的社会、心理背景。不能全面反映病人与疾病有关的社会、心理背景。 有关的背景问题有关的背景问题好的诊断体系好的诊断体系n 在现有医学、心理学研究基础上，全面反映疾病的生物在现有医学、心理学研究基础上，全面反映疾病的生物 学、社会学、心理学病因特征的诊断体系；学、社会学、心理学病因特征的诊断体系； 能有效、全面地反映疾病的机制、临床表现、治疗预后能有效、全面地反映疾病的机制、临床表现、治疗

4、预后 与转归的诊断体系；与转归的诊断体系； 能同时提供生物学、心理学治疗指南的诊断体系。能同时提供生物学、心理学治疗指南的诊断体系。 有关的背景问题有关的背景问题作用作用 现有的诊断体系主要还是一个基于生物医现有的诊断体系主要还是一个基于生物医学的诊断体系，它们基本上对实施具体的心学的诊断体系，它们基本上对实施具体的心理治疗帮助不大。理治疗帮助不大。 从临床实践的角度来讲，治疗师除了需要从临床实践的角度来讲，治疗师除了需要对病人进行分类学诊断外对病人进行分类学诊断外,还需要相应的心理还需要相应的心理学诊断，以便帮助治疗师从心理治疗的角度学诊断，以便帮助治疗师从心理治疗的角度全面地理解该疾病的病

5、因、病理、表现，并全面地理解该疾病的病因、病理、表现，并确定疾病的治疗方案，预测疾病的治疗转归。确定疾病的治疗方案，预测疾病的治疗转归。有关的背景问题有关的背景问题现有心理治疗诊断（评估）主要有：现有心理治疗诊断（评估）主要有：心理动力学诊断心理动力学诊断认知分析与诊断认知分析与诊断行为分析与诊断行为分析与诊断系统分析与诊断系统分析与诊断心理动力学诊断心理动力学诊断1、概念：、概念： 所谓心理动力学诊断，就是基于心理动所谓心理动力学诊断，就是基于心理动力学理论而对疾病所做的诊断或评估。力学理论而对疾病所做的诊断或评估。2、临床意义：、临床意义： 最核心的作用就是帮助治疗师选择一个适合的最核心的

6、作用就是帮助治疗师选择一个适合的治疗方法，并拟定适合于病人具体情况的治疗计治疗方法，并拟定适合于病人具体情况的治疗计划。划。 心理动力学诊断心理动力学诊断3、心理动力学诊断与分类学诊断区别在于：、心理动力学诊断与分类学诊断区别在于：心理动力学诊断更重要的是揭示这个病人是心理动力学诊断更重要的是揭示这个病人是如何患病的？这个疾病是如何影响病人的？如何患病的？这个疾病是如何影响病人的？心理动力学诊断不是基于现象学的诊断，而心理动力学诊断不是基于现象学的诊断，而更多是基于病人的内心体验与他的成长经历。更多是基于病人的内心体验与他的成长经历。动力性诊断的过程动力性诊断的过程1、确定治疗性接触；、确定治

7、疗性接触；2、初始访谈；、初始访谈；3、资料总结与分析；、资料总结与分析；4、诊断；、诊断；5、拟定相关的治疗计划；、拟定相关的治疗计划；6、拟定相关的治疗协议。、拟定相关的治疗协议。动力性心理治疗的谱性概念动力性心理治疗的谱性概念 解释解释 面质面质 共情性的确认共情性的确认 肯定肯定表达表达- 支持支持 澄清澄清 鼓励表述鼓励表述 劝告与赞扬劝告与赞扬什么是初始访谈什么是初始访谈n概念：初始访谈是动力性心理治疗中为全面收集概念：初始访谈是动力性心理治疗中为全面收集 来访者的病情资料，建立动力性诊断框架来访者的病情资料，建立动力性诊断框架 而设置的访谈。而设置的访谈。n目的：收集资料、建立诊

8、断、评估治疗的可能性目的：收集资料、建立诊断、评估治疗的可能性n时间：通常在正式进行动力性心理治疗之初进行，时间：通常在正式进行动力性心理治疗之初进行， 大约需要大约需要2-4次治疗时间。次治疗时间。初始访谈所涉及的资料初始访谈所涉及的资料1、疾病发生、发展演变的经过疾病发生、发展演变的经过；2、个人心理遗传史；、个人心理遗传史；3、家庭成员及其彼此关系；、家庭成员及其彼此关系；4、家庭外的人际关系（同学、朋友、同事）、家庭外的人际关系（同学、朋友、同事）5、学业与职业经历；、学业与职业经历；6、个人的恋爱与婚姻经历；、个人的恋爱与婚姻经历；7、个人与家庭所处的文化、宗教背景、个人与家庭所处的

9、文化、宗教背景8、既往求医的经过及其特征；、既往求医的经过及其特征；9、与治疗师的关系；、与治疗师的关系；10、治疗的动机与治疗的想象与理解；、治疗的动机与治疗的想象与理解；11、接受动力性治疗的可能性、接受动力性治疗的可能性12、治疗契约。、治疗契约。疾病发生发展的经过疾病发生发展的经过n问题最初发生的时间问题最初发生的时间n什么时间意识到这个问题什么时间意识到这个问题n事发当时有何诱因事发当时有何诱因n问题演变的方式（进行性加重、时轻时重）问题演变的方式（进行性加重、时轻时重）n问题恶化或缓解的原因问题恶化或缓解的原因n主要症状的变化主要症状的变化个人的心理发展历史个人的心理发展历史n母亲

10、怀孕的情况母亲怀孕的情况n初生及其喂养情况初生及其喂养情况n分离、寄养、丧失分离、寄养、丧失n自主进食及大、小便的训练自主进食及大、小便的训练n上幼儿园、上小学的情况上幼儿园、上小学的情况n与父母分或与父母分或/分房的情况分房的情况n青春期的情况青春期的情况家庭结构及其相互关系家庭结构及其相互关系n 原生家庭原生家庭n共同生活的家庭成员共同生活的家庭成员n父母的关系父母的关系n患者与父母的关系患者与父母的关系n患者与兄弟、姐妹的关系患者与兄弟、姐妹的关系n祖父母与患者核心家庭的关系祖父母与患者核心家庭的关系n患者与祖父母的关系患者与祖父母的关系n患者家庭与其它亲属的关系患者家庭与其它亲属的关系

11、患者与其它人的关系患者与其它人的关系 人际关系人际关系 幼年时与小伙伴的关系幼年时与小伙伴的关系n与同学的关系与同学的关系n与同事的关系与同事的关系n与朋友的关系与朋友的关系n与异性的关系与异性的关系学业与职业经历学业与职业经历n整个求学期的学习成绩及其对成绩的看法整个求学期的学习成绩及其对成绩的看法n求学期间与老师的关系求学期间与老师的关系n求学期间与同学的关系求学期间与同学的关系n求学期间有何困难及处理情况求学期间有何困难及处理情况n求职的经历求职的经历n与上司或同事的关系与上司或同事的关系n如何处理工作中的合作与竞争问题如何处理工作中的合作与竞争问题恋爱与婚姻关系恋爱与婚姻关系n初恋情况

12、（年龄、自己初恋情况（年龄、自己/他们的态度）他们的态度）n初恋后的恋爱历史初恋后的恋爱历史n婚姻及其主观满意度婚姻及其主观满意度n婚外情婚外情n父母婚姻对患者婚姻的影响父母婚姻对患者婚姻的影响n其它对患者有影响的婚姻其它对患者有影响的婚姻n生育问题生育问题个人与家庭所处的文化与宗教背景个人与家庭所处的文化与宗教背景 这部分重点涉及家庭的经济、文化、宗教对患这部分重点涉及家庭的经济、文化、宗教对患者的影响：者的影响：n家庭的社会地位家庭的社会地位n家庭的经济状况家庭的经济状况n家庭的宗教信仰及其对患者的影响家庭的宗教信仰及其对患者的影响n家庭在重大社会事件中的经历家庭在重大社会事件中的经历创伤

13、史创伤史 这部分主要评估患者在整个生命历程中所经历这部分主要评估患者在整个生命历程中所经历的创伤，如丧失、虐待、忽略、重大的挫折与生活的创伤，如丧失、虐待、忽略、重大的挫折与生活事件：事件：n重要亲人的亡故重要亲人的亡故n童年的性、躯体、言语虐待童年的性、躯体、言语虐待n童年的溺爱与忽略童年的溺爱与忽略n重大的生活事件与挫折重大的生活事件与挫折n意外伤害意外伤害求医经过及其特征求医经过及其特征n整个患病过程中接受过什么治疗整个患病过程中接受过什么治疗n这些治疗是谁主张的？疗效如何？为什么放弃？这些治疗是谁主张的？疗效如何？为什么放弃？n最初的治疗是在患病后多久？最初的治疗是在患病后多久？n患者

14、最愿意的治疗是什么？患者最愿意的治疗是什么？n患者的重要关系人对治疗的态度？患者的重要关系人对治疗的态度？n为什么有此时、此地、此次治疗？谁转介的？为什么有此时、此地、此次治疗？谁转介的？n患者对心理治疗的想象与理解患者对心理治疗的想象与理解三、动力性评估三、动力性评估n核心问题核心问题n核心问题的发展性理解核心问题的发展性理解n防御机制：使用了哪些防御机制；防御机制：使用了哪些防御机制； 防御机制的成熟与不成熟；防御机制的成熟与不成熟；n主要的冲突：时间延续性冲突；主要的冲突：时间延续性冲突； 冲突性生活事件；冲突性生活事件；三、动力性评估三、动力性评估n自我（自我（ego）的特征：的特征：

15、ego的强弱；的强弱； ego与超我的关系；与超我的关系；n客体关系的特征：家庭关系；客体关系的特征：家庭关系； 亲附行为的类型；亲附行为的类型； 可能的内在客体关系模式；可能的内在客体关系模式； 移情与反移情的模式；移情与反移情的模式； 三、动力性评估三、动力性评估n自体（自体（self）的特征：）的特征：self 的评价；的评价； self 的凝聚性；的凝聚性； self 的协调性；的协调性； self 的边界；的边界； 心身关系；心身关系；n人格结构特征：冲突性结构人格结构特征：冲突性结构 缺陷性结构缺陷性结构三、动力性评估三、动力性评估n患者的心理化水平患者的心理化水平n患者对动力性心理治疗的理解患者对动力性心理治疗的理解n患者的治疗动机患者的治疗动机n患者与治疗师的关系及匹配问题患者与治疗师的关系及匹配问题n治疗师对患者问题局限性治疗师对患者问题局限性三、动力性评估 是否适合动力性治疗；是否适