8D和5WHY问题改进方法培训讲义

1、8DWhy问题改进方法研讨问题改进方法研讨教材编写：蔡正龙教材编写：蔡正龙 审核指导：王永泰审核指导：王永泰为什么要推行为什么要推行8D和和5Why一二几个基本概念（术语）几个基本概念（术语）三提纲什么是什么是8D和和5Why8D和和5Why的步骤和方法（案例）的步骤和方法（案例）四一、什么是什么是8D和和5Why1 1、什么是、什么是8D8D？ 8D是福特公司解决问题的标准方法。 由8个步骤和一个准备步骤组成。 这些步骤用来客观地确定、定义和解决问题并防止相似问题的再次发生。一、什么是什么是8D和和5Why2 2、什么是、什么是5Why5Why？ 丰田生產方式: “反覆提出五次為什麼” 垂直

2、式思考, 針對問題一層又一層地深入 通常第一個答案不會是真正的答案 5 Why 可以找出真正的原因 找原因用5Why+想方法用1How 簡單的案子可能4W,3W或2W即找出root cause,但複雜的或許要5 Why, 6 Why, 7 Why最後要加 1H,How to fix it。一、什么是什么是8D和和5Why3 3、8 8D D和和5 5WhyWhy之间的关系？之间的关系？ 8D是规定解决问题的整个流程，是流程化的方法。 5Why是8D步骤中在分析根本原因时使用的一种方法，其目的是寻找问题的根本原因。 这两个方法结合起来运用，将会达到更好的效果。二、为什么要推行二、为什么要推行8

3、8D D和和5 5Why?Why?1 1、 持续改进是现代质量管理的永恒主题持续改进是现代质量管理的永恒主题 组织总体业绩的持续改进应是组织的一个永恒的主题。 ISO9001标准多处要求“持续改进” 。需求的变化 。质量目标的调整二、为什么要推行二、为什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?2 2、 质量管理的八项基本原则质量管理的八项基本原则 （1）、以顾客为关注焦点 （2）、领导作用 （3）、全员参与 （4）、过程方法 （5）、管理的系统方法 （6 6）、持续改进）、持续改进 （7）、基于事实的决策方法 （8）、与供方互利的关系二、为什么要推行二、为什么要推行8 8D D和和5 5

4、Why?Why?3 3、 质量管理的四个方面质量管理的四个方面质量策划质量策划：质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标。质量控制质量控制：质量管理管理的一部分，致力于满足质量要求。质量控制是为了使产品、体系过程达到规定的质量要求，是预防不合格发生的重要手段和措施。质量改进质量改进：质量管理的一部分，致力于增强满足质量要求的能力。质量保证质量保证：质量管理的一部分，致力于提供质量要求会得到满足的信任。二、为什么要推行二、为什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?4 4、 公司质量改进系统的现状及问题公司质量改进系统的现状及问题 公司持续改进系统还

5、需要继续加以规范和完善。一是“以罚代管”的现象还大量存在，对于质量管理中存在的问题，专业管理习惯于用考核来进行管理，忽视了对问题进行原因分析和制订针对性的改进措施；二是有些改进措施没有进行跟踪验证；三是有些问题的原因分析习惯于从技术层面找原因，而忽视了从管理层面找原因；四是有些改进措施过于笼统，可操作性不强。 。摘自2008年IMS结合审核内审报告。二、为什么要推行二、为什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日产为代表的高端客户对质量改进的要求以日产为代表的高端客户对质量改进的要求 2008年8月开展的初次质量体系认证开具了7个严重不符合项，有4个质量改进方面的不符合：1

6、 1、数据分析方面、数据分析方面（1 1） 到目前为止，由于未对索赔事件进行归档，其处理过程未实到目前为止，由于未对索赔事件进行归档，其处理过程未实现标准化。在这种情况下，接到索赔后可能不易实现快速反应。现标准化。在这种情况下，接到索赔后可能不易实现快速反应。（2 2） 应对分析步骤进行标准化，并指明各相关部门的责任，使之应对分析步骤进行标准化，并指明各相关部门的责任，使之流程化以保证对数据进行及时和连贯的监测，从而减小缺陷发流程化以保证对数据进行及时和连贯的监测，从而减小缺陷发生的可能性。生的可能性。 二、为什么要推行二、为什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日产为代

7、表的高端客户对质量改进的要求以日产为代表的高端客户对质量改进的要求 2008年8月开展的初次质量体系认证开具了7个严重不符合项，有4个质量改进方面的不符合：2 2、原因分析原因分析 （1 1）已归档的原因解析缺乏细节信息，给深究技术方面原因带来已归档的原因解析缺乏细节信息，给深究技术方面原因带来困难（如防锈涂层的问题总归结于操作人员的责任心等）。另困难（如防锈涂层的问题总归结于操作人员的责任心等）。另外，没有根据问题症候编制工作手册。外，没有根据问题症候编制工作手册。 （2 2）用于实现深入分析的通用步骤手册，以及针对质量问题设计用于实现深入分析的通用步骤手册，以及针对质量问题设计出的症状处理

8、步骤手册都应采用流程图的方式进行归档。出的症状处理步骤手册都应采用流程图的方式进行归档。 二、为什么要推行二、为什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日产为代表的高端客户对质量改进的要求以日产为代表的高端客户对质量改进的要求 2008年8月开展的初次质量体系认证开具了7个严重不符合项，有4个质量改进方面的不符合：3 3、防止再发生防止再发生 （1 1）对于是否决定在相似工艺对于是否决定在相似工艺/ /产品发生时采取类似的改进措施，产品发生时采取类似的改进措施，没有特定的标准化手段防止其再次发生。没有特定的标准化手段防止其再次发生。 （2 2）应将处理标准制式化从而保证评判

9、的连续性。同时有必要在应将处理标准制式化从而保证评判的连续性。同时有必要在处置时间及涉及到的工艺流程上贴上标签。处置时间及涉及到的工艺流程上贴上标签。 （3 3）现存的已发生的缺陷列表中没有包含有用信息，如产生原因现存的已发生的缺陷列表中没有包含有用信息，如产生原因及采取的措施。及采取的措施。应建立起全面自学式数据库以确保提供新产品应建立起全面自学式数据库以确保提供新产品开发所会用到的相关信息。开发所会用到的相关信息。 二、为什么要推行二、为什么要推行8 8D D和和5 5Why?Why?5 5、 以日产为代表的高端客户对质量改进的要求以日产为代表的高端客户对质量改进的要求 2008年8月开展

10、的初次质量体系认证开具了7个严重不符合项，有4个质量改进方面的不符合：4 4、车间的改进活动及内部车间的改进活动及内部PPM PPM （1 1）生产过程中的废品目标以及何时实现该目标尚不明确。生产过程中的废品目标以及何时实现该目标尚不明确。（2 2）质量性能的可视化管理，质量性能的可视化管理，没有通过流程界面展示每日质量结没有通过流程界面展示每日质量结果，让人难以确定主要问题之所在。未标记的问题可能会大量果，让人难以确定主要问题之所在。未标记的问题可能会大量产生。产生。（3 3）现场应设立每日情况展示牌。对于主要发生的问题，应在图）现场应设立每日情况展示牌。对于主要发生的问题，应在图表中对其即

11、将采用的目标和措施进行描述。以日为基础对其进表中对其即将采用的目标和措施进行描述。以日为基础对其进行追踪是行追踪是PDCAPDCA稳定提高的重要部分。稳定提高的重要部分。 三、质量改进系统的基本概念质量改进系统的基本概念1 1、 不合格（不符合）不合格（不符合）noconformitynoconformity 未满足要求（明示的、通常隐含的或必须履行未满足要求（明示的、通常隐含的或必须履行的需求和期望）。的需求和期望）。三、质量改进系统的基本概念质量改进系统的基本概念2 2、 纠正纠正 correctioncorrection 为消除已发现的不合格所采取的措施为消除已发现的不合格所采取的措施。

12、注1：纠正可连同纠正措施一起实施。注2：返工或降级可作为纠正的示例。三、质量改进系统的基本概念质量改进系统的基本概念3 3、纠正措施纠正措施 corrective actioncorrective action 为消除已发现的不合格或其它不期望情况的原因所采取的措施。 注1：一个不合格可以有若干个原因。注2：采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措施是为了防止发生。注3：纠正和纠正措施是有区别的。三、质量改进系统的基本概念质量改进系统的基本概念4 4、预防措施预防措施 preventive actionpreventive action 为消除潜在的不合格或其它不期望情况的原因所采取的措施。

13、 注1：一个潜在的不合格可以有若干个原因。注2：采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施是为了防止再发生。 三、质量改进系统的基本概念质量改进系统的基本概念5 5、持续改进持续改进 continual improvementcontinual improvement 为增强满足要求的能力的循环活动。 注：制定改进目标和寻求改进机会的过程是一个持续过程，该过程使用审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法，其结果通常导致纠正措施或预防措施。三、质量改进系统的基本概念质量改进系统的基本概念 魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？” 扁鹊答说：“长兄最好，中兄次

14、之，我最差。” 文王再问：“那么为什么你最出名呢？” 扁鹊答说：“我长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我中兄治病，是治病于病情初起之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于本乡里。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。” 文王说：“你说得好极了。”四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法1 1、持续改进的基本原则持续改进的基本原则 （1）任何一项改进活动都要遵循PDCA循环的原则，即策划

15、、实施、检查、处置。 （2）多方论证的原则。多方论证方法通常包括组织的设计、制造、工程、质量、生产和其他适当的人员。 （3）基于事实的决策。设立假说（选择可能的原因）和验证假说（从已设定因素中找出主要原因）的过程。2 2、 D0 D0 准备准备8D8D过程过程 根据现象评估8D过程是否需要。 如果有必要，采取紧急反应行动来保护顾客，并开始8D过程。 立项阶段：为什么要改进？是否必要？是否要采取ERA？四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法2 2、 D0 D0 准备准备8D8D过程过程 8D的过程是很精深的。可能涉及大量的时间、人员和资源。当然也会浪费大量的时间、人员和

16、资源，如果使用8D过程是不合适的。 8D的使用标准帮助判别使用8D过程是合适的。如果不使用8D的标准来判定是否使用8D，那么，您可能用精深的过程来解决每一个单一的问题。 福特公司的最终目标是在卓越的产品和顾客满意度方面居于行业领先。D0允许执行紧急反应行动（ERA）来保护顾客。ERA也是保持顾客满意度和达到我们目标的重要部分。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法2 2、 D0 D0 准备准备8D8D过程过程 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法选择实施8D的适用标准：症状已被定义和量化8D的用户已经经历症状并且受影响的各方已经被确定量化的

17、测量结果表明有性能差异存在和/或症状的优先（严重度、紧急、成长）使8D过程成为正当。原因不知道管理层想要找出根本原因并预防再次发生症状的复杂性超出了个人能解决的范围 如果六个标准都满足了并且没有其它的8D小组正在解决相同或相似的问题，需要开始8D。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法3 3、D1D1建立小组。 建立一个小组来解决问题和执行修正计划，小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。 确定课题（谁来牵头？计划和时间表？资源方面的需求？）； 多方论证小组四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法3 3、D1D1建立小组

18、。v 确定小组成员时应考虑: 将人数限制在4-10人。 选取具有恰当的技能、知识、资源、权威等的人员。确保代表顾客的观点并使小组成员知道他们为什么被选取参加。 选取合适的复合资格。 根据需要变更小组成员。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法3 3、D1D1建立小组。v 小组角色： 8D小组一旦建立，小组成员需要尽可能有效地工作。 8D过程依靠每一位小组成员的努力来达到小组的目标。 每位小组成员扮演一个角色。 每一个角色集中在功能上而不是每一个成员，这可以帮助小组保持集中在过程上和有效工作。并且不会因为个人之间的差异而受牵制。 8D小组共有七种角色四、 8 8D D和

19、和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法小组角色：v 领导：领导： 行使职权来执行小组的建议。 同小组一起评审评估问题表格 同小组一起设置目标和任务v 负责人：负责人： 制定会议和小组活动的日程 监控按照日程的进展v 时间管理员：时间管理员： 管理小组的时间 给每一个日程分配时间 记录负责人的总结四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法小组角色：v 抄写员：抄写员： 在会议中重新叙述和记录小组的决定 使小组的决定可见 管理小组的文件v 记录员：记录员： 书写和分发会议纪要 为小组提供管理支持 确保每一个小组成员都有机会做贡献v 协调员：协调员： 集中于小组维护 同小

20、组一起工作解决冲突 在每个G8D阶段提出建议v 成员：成员： 找出答案 执行行动四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法4 4、 D2 D2 描述问题。描述问题。 通过什么出现什么问题来描述内部/外部的问题，用量化的术语细化问题。 分析现状（问题的特征：时间、地点、种类，人、机、料、法、环、测等六个方面）； 一个问题往往有多方面的原因 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法怎样描述问题 问题陈述 问题描述v 问题陈述 问题陈述是确定未知原因引起的问题的对象和缺陷的简单、简明的陈述。 怎样进行问题陈述 识别对象和缺陷（问“什么出现了什么问题”）

21、“什么问题”是缺陷 “什么除了问题”是对象 问什么除了什么问题能够帮助小组以问题陈述所需的两个基本要素为中心（对象和缺陷）。v 问题描述 问题陈述提供基本事实，而问题描述提供需要的细节来找出根本原因 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法怎样描述问题 用重复的为什么技术（5why)精炼对象和缺陷 一旦对象和缺陷建立了，下一步是精炼它们 问“那个对象为什么出现那个缺陷”来精炼初步的问题 继续问“为什么”直到不能肯定回答。如果原因未知并且需要找到根本原因，最后一个对象和缺陷就是问题陈述 再三地问“那个对象为什么出现那个缺陷”的过程称为重复问为什么技巧 四、 8 8D D和

22、和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法5 5、D3D3开发临时控制行动。 定义、验证和执行临时控制行动以将问题的影响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执行到永久修正计划采用为止。证实临时行动的有效性。 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法6 6、D4 定义、验证根本原因和问题逃出点。 通过测试每一个根本原因对问题描述来隔离和验证根本原因。同时隔离和验证根本原因的影响能在过程中被检测和控制的地方。 分析问题原因（是一个设立假说，验证假说的过程）； A注意多个因素的综合作用（人、机、料、法、环、测六个方面以及PDCA四个阶段），应避免“只强调客观，而忽略了主观”

23、； B原因分析应到可采取可操作性的措施为止，不要死钻牛角尖（主要矛盾和次要矛盾的关系）； C关注可控的原因，忽略不可控的原因； D原因分析应找准问题的关键，不要偏离主题。 例：钢材锈蚀的原因分析 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法分析问题原因:反复问5个为什么，直到找到处置的方法为止(日本丰田5个why)。v 问1:为什么钢材生锈了? 答1：因為钢材包装进水了。v 问2:为什么钢材包装会进水? 答2：因為钢材包装达不到规范。v 问3:为什么钢材包装达不到规范? 答3：因為包装人员没有按规 * 范进行包装。v 问4:为什么包装人员不按规范进行包装？答4：因為包装人员

24、不知 * 道规范。v 问5:为什么包装人员不知道规范。答5：因為该规范没有发放到包* 装人员所在岗位。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法7 7、D5根据根本原因和问题逃出点选取和验证永久修正计划。 选取最佳的的永久修正行动来去除根本原因。同时也选取最佳的永久修正行动来控制根本原因的影响。验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的影响。 拟订对策并实施（应急对策排除现象（纠正）、永久对策排除原因（纠正措施），注意对策措施带来的新的影响，多个方案综合论证，措施的针对性、可操作性和可测量性）； 人：培训、教育、岗位调整、人员配置； 机：检修、维护、配置新设备； 料：改

25、变规格、品种，加强检验，变更供方； 法：修（制）订制度；文件发放到位；文件版本控制； 环：改善环境；采取措施消除或降低影响； 测：配置相应测量仪表（如温度计、湿度计），测量设备的校准、检定。 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法8 8、D6执行和验证永久修正行动。 计划和执行选取的永久修正行动。去除临时行动。验证永久修正行动并监控长期的效果。 确认效果（对改进的效果要正确确认，确认的失误会误认为问题已得到解决，从而导致问题再次发生；反之，也可能导致对改进的成果视而不见，从而挫伤了持续改进的积极性） 。 四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法

26、9 9、D7防止问题再次发生。 修改必需的系统包括政策、程序等来防止同一或相似问题的再发生。如果需要对系统改进提出建议，并将学到的技术教训形成文件。 防止再发生和标准化（对改进有效的措施，要进行标准化，纳入相关的程序文件或作业文件，以防止同样的问题再次发生）。四、 8 8D D和和5 5WhyWhy的步骤和方法的步骤和方法1010、D8表彰个人和小组的贡献 完成小组的经验。真诚地表彰小组和个人的贡献。 总结、表彰（对改进效果不显著的措施及改进实施过程中出现的问题，要予以总结，为开展新一轮的改进活动提供依据）。五、改进案例分析改进案例分析案例1 问题描述 炼铁厂某高炉煤粉车间操作监视屏显示球磨机

27、出口的氧气浓度为18.16%，而该系统设定当氧气浓度超过12%时就自动锁闭，所以现场将该显示信号进行了隔离处理，从而不能对该处的氧气浓度进行监控，存在发生爆炸的风险。 五、改进案例分析改进案例分析 案例1 原因分析：由于原氧气泵抽气膜片破损造成漏气，从而不能进行监控。 改进措施：对该抽气泵的膜片进行了更换，该隐患已整改完成。 评 价：仅强调了客观原因（技术层面），忽略了主观原因（管理层面），制定的措施仅为纠正，起不到防止再发生的作用。 五、改进案例分析改进案例分析 案例1 原因分析：1、由于原氧气泵抽气膜片破损造成漏气，从而不能进行监控。2、点检制度执行、整改力度不够。 改进措施：对该抽气泵的

28、膜片进行了更换，该隐患已整改完成。今后应强化重点安全设备点检制度的执行、管理和考核,发现问题及时整改。加强现场信息的沟通。 评 价：考虑了主观方面的原因（管理层面），但是原因分析还不够制订可操作性的措施。 五、改进案例分析改进案例分析 案例1 原因分析：1、由于原氧气泵抽气膜片破损造成漏气，从而不能进行监控；2、尽管制订了该设备的点检制度（编号*），但是没有规定对点检工作的检查制度；3、对于点检发现的问题，如何处置和改进，没有规定相应的流程以通知计控人员及时处理。 改进措施（1）对该抽气泵的膜片进行了更换，该隐患已整改完成。（2）修订点检管理制度，增加对点检工作的管理检查内容，以强化重点安全设备点检制度的执行、管理和考核；（3）制订相应的问题处理流程，以加强现场信息的沟通，确保发现问题得到及时整改。 五、改进案例分析改进案例分析 案例2 问题描述 在*管理部的部分技术文件的识别与控制方面存在问题，如2007年7月27日发布生效的文件供二硅钢无