医院质量与安全培训三

1、医院质量与安全培训三一、医疗平安重点部门检验科-?病原微生物实验室生物平安管理条例?、?医疗机构临床试验室管理方法?血液透析室-?血液透析器复用操作标准?、?医疗机构血液透析室建立与管理指南?ICU-?重症监护病房中国重症加强治疗病房ICU建立与管理指南?内镜室-?内镜胃镜及肠镜清洗消毒符合标准?手术室-?医院手术部室管理标准试行?急诊科-?急诊科建立与管理指南?病理科- ?病理科建立与管理指南?影像科-?放射诊疗管理规定?供给室-?医院消毒供给中心管理标准?二、医疗平安关键环节和薄弱环节急诊救治工作重症监护病人转科、病人交接核对病理标本处理流程及临床输血管理周末、节日、中午、夜班等事故易发时

2、间段等三、医疗平安管理专专项项检检查查 临床临床 医技医技后勤后勤 定定期期检检查查 四、医疗平安检查内容核心制度三级医师查房制度首诊负责制会诊制度危重患者抢救制度病历讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度病历质量管理制度医师值班及交接班制度新技术准入及临床应用管理制度临床输血管理制度查对制度分级护理制度五、医疗平安检查内容专项检查六、医疗质量与平安持续改进 1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 2、建立与执行医疗质量管理制度、操作标准、诊疗指南。 3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度，强化“根底理论、根本知识、根本技能培训与考核。 4、建立医疗风险防范确保患者平安的体制，按照规定报

3、告医疗平安不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 6、定期进展全员医疗质量和平安教育，结实树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 7、建立医疗质量控制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。七、患者十大平安目标 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤 三、严格执行手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严

4、格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求 五、标准特殊药物的管理，提高用药平安 六、建立临床“危急值报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗平安不良事件 十、鼓励患者参与医疗平安活动八、临床医技科室的医疗平安科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考核 。组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作标准，进展全员质量与平安教育，结实树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗平安不良事件的发生；科室的质量与平安核心制度的检查，包括建立13本质量记录本，要有完整记录；科主任负责每月组织会议讨论科室质

5、量管理中存在的问题，提出质量持续改进的方法、措施；科主任每月组织医疗平安检查，并有记录。认真落实患者平安目标；科主任负责组织本科室各类医务人员的“三基、三严 根本理论、根本知识、根本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风训练，科室方案和个人方案，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录？科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2-3份运行病历检查，并有完整记录九、后勤保障相关的医疗平安 设备平安消防平安治安平安根底设施平安有毒及危险化学品平安信息平安文字资料准备文字资料准备3.3.工作方案：月工作方案：月/ /季度季度/ /年年1 1日常巡查日常巡查2 2定期检查电梯、锅炉、用电等定期

6、的维护保养登记定期检查电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等、压力容器检查、消防设施检查等5.5.管理物品定期更换记录如灭火器等管理物品定期更换记录如灭火器等6.6.反响、通报反响、通报7.7.季度、年总结季度、年总结一设备平安 相关法律法规 设备管理委员会人员、职责 设备配置规划 大型设备许可证 医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度 急救设备临时调用应急预案 医疗器械不良事件报告制度 设备现状目录、计量设备目录及科室分布 院级、设备科、及各科室培训方案、记录 供货商有关证件 诊疗器械登记本 医疗器械科科检查记录 三级保养登记本临床、医技、医疗器械科：月

7、、季、年总结 加强特种设备管理加强特种设备管理有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。有维护、维修、验收记录。年检合格，并公示年检标签。二消防平安 1. 有消防平安保障 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 设置专门的储藏室、储藏柜。 指定专门人员负责实验室的消防平安。 定期检查灭火器的有效期。 保持平安通道畅通 2. 消防预警及供电系统平安有效？特殊装备如高压容器、放射装置等具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 3. 消防平安管理有消防平安管理制度、教育制度和应急预案。有消防平安管理部门

8、，有消防平安管理措施和管理人员岗位职责。消防平安教育纳入新员工培训考核内容，定期至少每年一次进展全院职工的消防平安教育。每月至少组织一次消防平安检查，同时根据消防平安要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。消防通道通畅，防火器材灭火器、消防栓完好，防火区域隔离符合标准要求。加强消防平安重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录 。4. 4. 四懂四懂懂本岗位生产过程中火灾的危险性；懂本岗位生产过程中的预防措施；懂本岗位生产过程中灭火方法；懂组织疏散逃生方法。1.会报火警；2.会使用消防器材；3.会扑救初起火灾；4.会自救逃生。5.报警内容：起火单位及部位，燃烧的物质类型、火

9、势的大小(初起、开展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警 。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进展自救灭火和疏散。平安保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备构造合理平安保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备构造合理,岗位职责明确岗位职责明确平安保卫组织健全。平安保卫组织健全。有全院平安保卫部署方案和管理制度。有全院平安保卫部署方案和管理制度。保卫人员配备构造合理保卫人员配备构造合理,岗位职责明确。岗位职责明确。保卫人员知晓相关制度和岗位职责保卫人员知晓相关制度和岗位职责有应急预案，定期组织演练有应急预案，定期组织演练有平安保卫应急预案。有平安保

10、卫应急预案。相关人员知晓平安保卫应急预案的相关内容和要求。相关人员知晓平安保卫应急预案的相关内容和要求。三治安平安 平安保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控平安保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准室符合相关标准各种平安保卫设备设施配置完好，满足管理要求。各种平安保卫设备设施配置完好，满足管理要求。有完整的全院平安网络信息库和设备设施清单。有完整的全院平安网络信息库和设备设施清单。有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位如财务、仓有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位如财务、仓库、档案室、计算机中心等安装视频监控设施，有

11、完善的防盗监控系库、档案室、计算机中心等安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。统。视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。视频监控系统的技术要求应符合公安部视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求视频安防监控系统技术要求。合理使用视频监控资源合理使用视频监控资源有视频监控资源使用有制度与程序。有视频监控资源使用有制度与程序。有明确的隐私保护规定。有明确的隐私保护规定。进展进展24小时图像记录，保存时间至少不少于小时图像记录，保存时间至少不少于30天。天。系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在系统应具有时间、日期的显

12、示、记录和调整功能，时间误差应在30秒秒以内。以内。 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标，有具体可行的措施与控制指标有水、电、气等后勤保障的操作标准，合理配备人员，职责明确，按有水、电、气等后勤保障的操作标准，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。规定持证上岗。水、电、气供给的关键部位和机房有标准的警示标识，张贴和悬挂相水、电、气供给的关键部位和机房有标准的警示标识，张贴和悬挂相关操作标准和设备设施的原理图，作业人员关操作标准和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。小时值

13、班制。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。联系维修方式和方法。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。四根底设施平安 有完善的物流供给系统，物资供给满足医院需要有完善的物流供给系统，物资供给满足医院需要物流系统完善，有专职部门负责。物流系统完善，有专职部门负责。 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供给、使用等有明确的物资申购、采购、验收、入

14、库、保管、出库、供给、使用等相关制度与流程，记录完整。相关制度与流程，记录完整。 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 有专职部门或专人负责医院膳食效劳，并建立健全各项食品卫生平安有专职部门或专人负责医院膳食效劳，并建立健全各项食品卫生平安管理制度和岗位责任管理制度和岗位责任 根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食效劳。根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食效劳。 有各项食品卫生平安管理制度和岗位责任。有各项食品卫生平安管理制度和岗位责任。 膳食效劳外包的，医院需确认供给商生产、运输及院内分送场所的设膳食效劳外包的，医院需确认供给商生产、运输及院内分

15、送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 相关人员应知晓食品平安相关法律法规和食品卫生知识。相关人员应知晓食品平安相关法律法规和食品卫生知识。 食品原料采购、仓储和食品加工标准，符合卫生管理要求食品原料采购、仓储和食品加工标准，符合卫生管理要求有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和标准，符合卫生有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和标准，符合卫生管理要求。管理要求。有食品留样相关制度。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 有突发食品平安事件应急预案有突发食品平安事件应急预案

16、有根据相关法律法规制定的突发食品平安事件应急预案。有根据相关法律法规制定的突发食品平安事件应急预案。相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 污水处理系统符合相关法律法规的要求。污水处理系统符合相关法律法规的要求。有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 环境卫生符合爱国卫

17、生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适，道路硬化，做到优美、整洁、舒适有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作方案并组织实施。，制订环境卫生工作方案并组织实施。医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。关要求。 相关法律法规放射性物质、剧毒试剂等危险化学品平安管理制度包括使用、保管、废弃意外事件应急预案及处理程序医疗器

18、械不良事件报告制度危险品目录危险品科室分布院级、设备科及各科室培训方案、记录警示标识、单独存放等科室自查记录保卫科定期平安巡查记录职能科室检查记录相关管理部门平安认可资料职能科室月、季、年总结、反响意见科室月、季、年总结；五有毒、危险品平安 医院有保护病案及信息平安的相关制度，有应急预案医院有保护病案及信息平安的相关制度，有应急预案有保护病案及信息平安的相关制度和应急预案有保护病案及信息平安的相关制度和应急预案病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配置相应的消防器材，消防平安符合标准。配置相应的消防器材，消防平安符合标准。加强信息系统的平安保障和患者隐私防护加强信息系统的平安保障和患者隐私防护实施国家信息平安等级保护制度，有落实的具体措施。实施国家信息平安等级保护制度，有落实的具体措施。有信息系统平安措施和应急处理预案。有信息系统平安措施和应急处理预案。信息系统运行稳定、平安，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，信息系统运行稳定、平安，具