临床医学重点总结——高血压

1、 高血压原发性高血压一、血压分类和定义：原发性高血压：又称高血压病，以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。长期高血压成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器，如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官功能衰竭。二、诊断标准：1、高血压：收缩压>140mmHg和/或舒张压>90mmHg即诊断为高血压。2、单纯收缩期高血压：收缩压>140mmHg，而舒张压<90mmHg。三、流行病学：1、与年龄呈正比 2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 3、地理分布差异4、季节差异，冬季患病率高于夏季5、与饮食习惯有关6、与经济文化发展水平呈正相关7、与人群肥胖程度

2、和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关8、有一定的遗传基础四、病因：(一)遗传因素 (二)环境因素 (三)其他因素五、发病机制】遗传与环境因素：(一)交感神经系统活性亢进，(二)肾性水钠潴留，(三)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAs)激活，(四)细胞膜离子转运异常，(五)胰岛素抵抗。六、病理：1、心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。2、脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。短暂性脑缺血发作。3、 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。4、 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。七、临床表现

3、及并发症：（一）临床表现：1、症状：大多起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现。约15无症状，仅在测血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。（1）常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。（2）少见症状：视力模糊、鼻出血等。（3）累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。2、体征：心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。（二）并发症：1、心脏：左心室肥厚、扩大，可导致心衰；并发冠心病、心绞痛、心梗及猝死。2、脑：可并发脑出血、脑血栓及短暂脑缺血发作等。3、肾：并发肾动脉硬化，可出

4、现蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭。4、血管：主动脉夹层、周围血管病变等。八、辅助检查：1、常规检查：血，尿常规，血糖，血脂，肾功能，血尿酸、血电解质和心电图。2、超声心动图3、24小时动态血压监测：动态血压曲线呈现双峰一谷， 24小时平均值<130/80mmHg，白天均值<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。4、颈动脉内膜中层厚度(IMT)。5、血浆肾素活性(PRA)。6、眼底检查：级，视网膜动脉变细、反光增强；级，视网膜动脉狭窄，动、静脉交叉压迫；级，眼底出血、渗出；级，视神经乳头水肿。九、诊断和鉴别诊断：1、高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱

5、或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。2、左、右上臂的血压相差<10-20mmHg，右侧>左侧。如果左、右上臂血压相差较大，提示一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。3、怀疑直立性低血压者：测量平卧位和站立位(1秒和5秒后)血压。4、鉴别是原发性还是继发性5、评估靶器官损害和相关危险因素6、危险度分层：结合心血管疾病危险因素、靶器官损害及并发症作出危险分层。危险度分层：分、级及低危、中危、高危、极高危。（一）心血管疾病危险因素1、男性>55岁，女性>65岁2、吸烟3、糖尿病4、血TC>5.72mmol/L，或LDLC>3.3

6、mmol/L，或HDLC<1.0mmol/L5、早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)6、腹型肥胖(腹围：男性85cm，女性80cm)，或体重指数(BMI)>28kg/m27、高敏C反应蛋白(hCRP)1mg/dl8、缺乏体力活动（二）用于分层的靶器官损害：1、左心室肥厚(心电图或超声心动图)2、颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)O9mm3、血肌酐轻度升高：男性115-133umol/L，女性107124umol/L4、微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性22mg/g，女性31mg/g。（三）用于分层的并发症：1、心脏疾

7、病：心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭2、脑血管疾病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作3、肾脏疾病：糖尿病肾病，血肌酐升高：男性>133umol/L或女性>124umol/L，临床蛋白尿>300mg/24h4、血管疾病：主动脉夹层，外周血管病)5、高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿十、治疗：治疗原则：个体化用药，联合用药，按病情选药（一）非药物治疗：1、合理膳食：低盐、低脂、低糖。2、适量运动：适当的有氧运动。3、戒烟限酒。4、情绪调节。（二）药物治疗：1、利尿剂：氢氧噻嗪 氯噻嗪 小剂量应用。注意水、电解质紊乱及对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响。2、受

8、体阻滞剂：适合于心率快、心绞痛、心肌梗死后合并高血压者。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。支气管哮喘、重症心衰、心室率过缓外周血管病等慎用。3、钙拮抗剂：二氢吡啶类、维拉帕米、地尔硫卓，用长效制剂。4、ACEI：对伴有心衰、心梗、心绞痛、糖尿病、肾脏病等合并症者尤为适宜。高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用。常引起干咳。5、ARB：对ACEI不能耐受者，适宜心梗后、并发心衰、肾病、糖尿病者。6、-受体阻滞剂：易出现体位性低血压，适宜于其它药物无效者。高血压急症的救治一、常见高血压急症1、恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳

9、头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。2、高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛(椎基动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。3、高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或

10、全身抽搐。4、脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。二、高血压急症的治疗（一）治疗原则：（1）迅速降低血压；选择有效降压药，静脉给药，尽早口服降压药。（2）开始24小时，血压降低2025，48小时内血压不低于160100mmHg。在随后的12周内，再将血压逐步降到正常水平。 （二）降压药选择与应用1、硝普钠：起始剂量25ug/min,根据血压调节滴速，停止滴注后，作用仅维持35min。不良反应：恶心、呕吐、肌肉颤动。长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其是肾功能损害者。2、硝酸甘油：起始剂量10ug/min，降压起效迅速，停药后数分钟作用消失。主要用于急性心力衰

11、竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应有心动过速、面部潮红，头痛和呕吐等。常见继发性高血压的诊断要点：一、肾动脉狭窄临床表现特点：1、多见于青年人和老年人，起病急，病情重。2、血压异常增高，舒张压多在120mmHg以上3、50%以上患者，上腹部有粗糙的收缩期杂音。4、眼底血管病变明显，并伴有心、脑和肾脏并发症。5、肾静脉血浆肾素活性测定结果为病测高于分健测1.5倍以上。6、静脉法数字减影造影和选择性肾动脉造影可确定狭窄部位。二、肾实质性高血压：急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核等。1、患者分别有链球菌感染史、尿路感染史禾结核感染史2、高血压出现之前，已有浮肿和尿液改变（蛋白尿、血尿、管

12、型）。3、辅助检查：慢性肾盂肾炎尿细菌培养阳性和（或）尿中有脓球、管型。 肾结核尿中可查到结核杆菌等。三、原发性醒固酮增多症：为肾上腺皮质病变1、高血压一般不呈恶性演进，但对降压药反应差。2、低血钾伴有四肢软弱无力，严重都现出现麻痹。3、高血钠，代谢性碱中毒。4、血浆醛固酮明显增高。5、血浆肾素活性明显减低。6、腹后壁充气造影、放射性核素肾上腺扫描和CT检查，对定位诊断有意义。四、嗜铬细胞瘤：主要为肾上腺髓质肿瘤1、多数有阵发性高血压，注射组织胺可诱发。2、具有出汗、心率快、低热和烦躁等交感神经表现。3、可伴有糖耐量减退，血糖增高。4、尿中儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）增高。5、酚妥拉明试验阳性6、B型超声检查和CT检查可肿瘤部位。五、皮质醇增多症：为肾上腺皮质增生成皮质肿瘤，分泌过量皮质激素所致。1、高血压伴有向心性肥胖和皮肤紫纹。2、尿中17羟皮质类固醇增高，往往伴有低血钾症和类固醇性糖尿病。3、地塞米桦抵制试验阳性。4、化验皮质醇增加。5、核素肾上腺扫描、B型超声波和CT检查可帮助确定病变部位。六、大动脉疾