痛风的规范化诊疗

1、痛风的规范化诊疗1 痛风概述2 痛风的危害目录CONTENTS3 痛风最新诊断标准4 指南推荐的治疗方案5药物的合理选择（镇痛药物、降尿酸药物）痛风概述痛风概述痛风：既往史上的“帝王病”（kings disease)母义明、李长贵等，实用痛风病学.亚历山大大帝亚历山大大帝路易十四路易十四查尔斯五世查尔斯五世菲利普二世菲利普二世古代痛风好发于帝王将相和达官显贵,与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位数死于痛风，因此被称为“帝王病”。众多名人有痛风经历牛牛 顿顿达尔文达尔文富兰克林富兰克林随着科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林等均

2、有痛风的经历，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）母义明、李长贵等，实用痛风病学.公元公元1313世纪，世纪，VielehardouinVielehardouin首先使首先使用用“GoutGout”一词，来自于拉丁语一词，来自于拉丁语 guttaguttaGuttaGutta：形容关节内恶性液体堆积的：形容关节内恶性液体堆积的疾病疾病(To referred to the (To referred to the Hippocratic notion of one of Hippocratic notion of one of the “humors” droppi

3、ng into the “humors” dropping into the joint)the joint)Gout（痛风）：来自拉丁语gutta母义明、李长贵等，实用痛风病学. 痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。 痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。高尿酸血症是引起痛风的根本原因母义明、李长贵等，实用痛风病学.痛风流行病学痛风流行病学痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异目前我国痛风的发病率介于目前我国痛风的发病率介于1-3%1-3%，已接近欧美发达国家水平1Smi

4、th EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-27. 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 无高尿酸血症无痛风 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏高高尿酸血症是痛风最重要的生化基础2.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013，中华医学会内分泌学分会血尿酸越高，痛风发病率越高痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸6mg/dL,发生痛风的危险明显升高；血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。 3.Edward Roddy

5、,et al . Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223血尿酸越低，痛风复发率越低入选267例有过1次以上痛风发作的患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛风复发率不到10%4.arthritis rheum 2004;51(3);321-325.降尿酸治疗可以溶解痛风石降尿酸治疗可以溶解痛风石5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.入选：入选：44例例6个月个月治疗治疗12

6、个月个月治疗治疗 24个个月治疗月治疗21例例16例例7例例AB降酸治疗可以溶解痛风石降酸治疗可以溶解痛风石l 最大晶体体积最大晶体体积VmaxVmaxl 大晶体数量（大晶体数量（L L）：直径长度）：直径长度 3 mm 3 mm；l 小晶体数量（小晶体数量（S S）：）： 直径长度直径长度 2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)：降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。推荐意见九：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯促进尿酸排泄的药物，建议使用

7、苯溴马隆溴马隆(2B)(2B)。14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899降尿酸药物指南推荐意见2016中国痛风指南推荐意见十：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应(2C)：慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄的药物(苯溴马隆)均可降低肾小球尿酸负荷。14.2

8、016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-8992017年美国FDA发布非布司他增加心血管事件风险警报2017年11月15日 美国FDA官方发布非布司他增加患者心增加患者心血管事件血管事件的安全警报风险：已有心血管疾病或已有心血管疾病或心血管危险因素的心血管危险因素的痛风患者，慎用非痛风患者，慎用非布司他。布司他。美国卫生部网站2016年加拿大卫生部通报警示非布司他可能增高心力衰竭风险2016年4月，加拿大卫加拿大卫生部通报生部通报非布司他相关非布司他相关的心力衰竭风险的心力衰竭风险, ,要求要求生产商在生产商在说明书中进行说明书

9、中进行声明！声明！加拿大卫生部网站加拿大卫生部评估非布司他相关的心力衰竭风险加拿大卫生部评估非布司他相关的心力衰竭风险加拿大卫生部进行的安全性回顾分析显示，截止至2015 年3 月1 日，在世界卫生组织( WHO)全球个例安全性报告数据库系统中共有32 例可疑与使用非布司他相关的病例报告，其中8 例死亡。非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险，需慎用！加拿大卫生部网站非布司他欧洲说明书中，不推荐缺血性心脏病和充血非布司他欧洲说明书中，不推荐缺血性心脏病和充血性心衰患者使用性心衰患者使用19.非布司他欧洲说明书非布司他安全使用建议非布司他安全使用建议-有心血管危险

10、因素的患者不推荐使用有心血管危险因素的患者不推荐使用美国卫生部网站加拿大卫生部网站非布司他说明书 美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症：适用于痛风患者， 不推荐无症状高尿酸血症患者使用，严格按照说明书用药，对于无症状高尿酸血症患 者，若确实需要使用，需充分评估其获益和风险； 非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险； 欧洲说明书中明确指明，不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者； 痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求，注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测； 中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于30ml/min

11、）无充分临床数据，应慎用。降尿酸药物比较降尿酸药物比较20 Schumacher HR,Rheumatology(Oxford)2009 Feb ;48(2)21 Ming-Han H. Lee, Drug Safety 2008; 31 (8): 643-665 22 FDA非布司他说明书.名称苯溴马隆(尔同舒)非布司他别嘌醇适应症原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期适用于痛风症状患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症不良反应1.本品耐受性好，不良反应一般为轻度2.偶有腹泻、胃部不适、恶心、皮肤过敏症，GOT、

12、GPT及碱性磷酸酶升高3.罕见肝功能损害：1/100001.心血管风险(2016年加拿大卫生部和中国CFDA发文警示：非布司他可能会增高心力衰竭风险)2.常见肝损害：4.6%6.6%1.骨髓抑制2.致死性超敏反应综合征3.约5%患者不能耐受注意事项1、适用于肾小球滤过率20ml/min轻中度肾功能不全的患者2、多饮水，注意碱化尿液（pH在6.26.9）1、适用于肾小球滤过率30ml/min轻中度肾功能不全者2、患者使用中应注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测1.明显血细胞低下者禁用2.用药前建议筛查HLAB5801基因，基因阳性者，发生致死性超敏反应的几率增加，不建议使用苯溴马隆对

13、肾功能不全患者降尿酸效果显著入选1061例痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，结果发现，eGFR30ml/min患者，苯溴马隆的降尿酸效果与肾功能正常者相同，降尿酸效果依然显著。23.痛風核酸代謝.2011;35(1):19-30.苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强6. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360051015202530苯溴马隆组别嘌醇组痛痛风风石石平平均均溶溶解解时时间间（月月）00.811.21.4苯溴马隆组别嘌醇组痛痛风风石石平平均均溶溶解解速速度度（m mm m/ /月月）P 0.01研究证

14、实：苯溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石更快苯溴马隆（101 11mg/天）最快在7.7个月痛风石全部溶解，平均时间为13.5个月。别嘌醇（320 88mg/天）最快在20.8个月痛风石全部溶解，平均时间为29.1个月。P 0.01苯溴马隆治疗费用低，性价比高为了规避药物严重不良反应风险，2008年我国台湾地区对于使用别嘌醇的患者实施HLA-B*5801基因的检测，检测费用（400-600元/次），结果阳性者不予使用。尔同舒月治疗费用只需60元，不需做额外的检测，相比于别嘌醇缓释胶囊和非布司他，尔同舒不仅安全，有效，性价比也最尔同舒不仅安全，有效，性价比也最高，适用患者长期服用高，适用患者长期服用。尔同舒是国家医保用药：尔同舒是国家医保用药：20122012年国家医保目录年国家医保目录乙类乙类 20102010年北京市医保目录年北京市医保目录甲甲类类总结高尿酸是引起痛风的根本原因，无高尿酸血症无痛风痛风除了关节损害外，同时也是高血压、糖尿病，肾脏疾病、冠心病的高危因素痛风除了关节损害外，同时也是高血压、糖尿病，肾脏疾病、冠心病的高危因素开始降尿酸治疗时用低剂量秋水仙碱或NSAIDs预防3-6个月，可降低尿酸波动导致的痛风急性发作对于已经发生痛风的患者，在药物治疗同时结合饮食治疗，将血尿酸长期控制在36