安全审查备案资料

1、 郑建安监号：（ ） 郑州市建设工程安全监督备案申请表工程名称：龙都汇大厦A座、B座、C座、商业裙房、地下车库工程地址：杨君北路北、黄家庵东路东建设单位（盖章）：河南利达置业有限公司监理单位（盖章）：河南省万安工程建设监理有限公司施工单位（盖章）：河南昆仑房屋营造有限公司郑州市城乡建设委员会监制二 年 月 日填 表 说 明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1工程项目建设工程规划许可证；2工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书

2、等；4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6施工现场生产安全事故应急救援预案；7其他有关资料。三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。四、本表一式4份，安全监督机构1份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。 10 一、基本情况工程名称龙都汇大厦A座、B座、C座 商业裙房、地下车库工程地址杨君北路北、黄家庵东路东结构形式框剪层数（建筑高度）15层/建筑面积（规模）6

3、8872.19造价10200万元地下层数（基坑深度）2层计划开竣工时间工程建设各方责任主体基本信息建设单位（全称）河南利达置业有限公司房产开发企业资质等级、证书编号三级、410107953联系电察单位（全称）河南省地矿建设工程（集团）有限公司资质等级、证书编号甲级、160600-kj联系电话设计单位（全称）郑州市规划勘测设计研究院资质等级、证书编号甲级、A141002552联系电话监理单位（全称）河南省万安工程建设监理有限公司资质等级、证书编号甲级、E141009110-8/7联系电话施工单位（全称）河南昆仑房屋营造有限公司资质等级、证书编号二级、D2410213

4、11安全生产许可证号（豫）JZ安许证字【2010】011586联系电话专业或劳务分包施工单位 （土方、基础等） 资质等级、证书编号资质等级、证书编号资质等级、证书编号工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息工程建设责任主体主要管理人员姓名职务技术职称安全生产考核合格证书编号执业资格证书编号联系电话（手机）建设单位法定代表人孙艳菊总经目负责人朱长江项目经理项目安全负责人申奇超安全负责人勘察单位法定代表人高志俭项目现场代表何留记技术负责人AY064100126设计单位法定代表人郭目设计负责人张海目现场代表张海

5、燕161114-0050371-67181580施工总承包单位法定代表人徐国建豫建安A（2015）0115364企业技术负责人方俊平高级工程师企业安全负责人边军伟豫建安A（2013）1902655项目经理徐志忠项目经理二级建造师豫建安（2012）0120724241061016246项目技术负责人洪磊技术负责人工程师C05909140900013项目安全负责人叶合震安全负责人豫建安C（2013）1911252监理单位法定代表人汪志祯企业技术负责人孙莉技术负责人高级工程师41006041B011309001240371-63697240企业安全负责人 蒋进步 安全负责人 项目总监蒋进步总监工程师

6、41009159项目安全监理人员钱坤监理员工程师专业分包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人劳务分包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。二、危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单安全管理措施编制情况预计实施时间如涉及请在括号内打一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）三、模板工程

7、及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）采用起重机械进行安装的工程。（ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）（

8、二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）悬挑式脚手架工程。（ ）（四）吊篮脚手架工程。（ ）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（ ）（六）新型及异型脚手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墙安装工程。（ ）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）人工挖扩孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）（五）预应力工程。（ ）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（七）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）超过一定规模的危险性较大的分

9、部分项工程清单安全管理措施编制情况预计实施时间如涉及请在括号内打一、深基坑工程（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（ ）三、起

10、重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（ ）四、脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施

11、、通讯设施或其它建、构筑安全的拆除工程。（ ）（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（ ）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（六）其他工程（ ）（ ）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。 建设单位项目责任人（签字） 建设单位（盖章）三、建筑工程现场踏勘情况内 容踏勘记录1、 施工场地是否具备施工条件2、 是否提前开工及形象进度踏勘人员签字：年 月 日四、安全文明施工措施费用支付计划合同约定费用总额3068640.17元支付时间计划及比例：开工前支付60%全部支付完成时间：主体结构工程完工支付40%五、安全文明施工标准化创建