心动过缓起搏适应证及病例讨论

1、缓慢心律失常起搏治疗适应证缓慢心律失常起搏治疗适应证武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院李继文李继文主要内容主要内容v常见的缓慢心律失常常见的缓慢心律失常v起搏治疗适应证分类起搏治疗适应证分类v起搏治疗适应证进展起搏治疗适应证进展v起搏治疗的相关病例起搏治疗的相关病例常见缓慢性心律失常常见缓慢性心律失常v窦性心动过缓窦性心动过缓v窦性停搏窦性停搏v窦房传导阻滞窦房传导阻滞v房室传导阻滞房室传导阻滞v双束支阻滞及三分支阻滞双束支阻滞及三分支阻滞v病态窦房结综合征病态窦房结综合征冲动发生障碍冲动发生障碍冲动传导阻滞冲动传导阻滞起搏治疗适应证的制定标准起搏治疗适应证的制定标准v美国：美国：ACC/A

2、HA/HRSACC/AHA/HRSv欧洲：欧洲：ESC-ESC-欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会v中国：中国：CSPE-CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会起搏器适应证分类起搏器适应证分类vI I类适应证类适应证 有证据和有证据和/ /或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于绝对适应证绝对适应证。 vII II类适应证类适应证 起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当于于相对适应证相对适应证。na a 类：类：

3、 证据证据/ /意见的偏向有用意见的偏向有用/ / 有效有效nb b 类：类： 还不能由证据还不能由证据/ / 意见明确说明有用意见明确说明有用/ /有效有效 vIIIIII类适应证类适应证 一致认为不需要起搏器。一致认为不需要起搏器。非适应证非适应证。起搏器适应证分类（证据来源分级）起搏器适应证分类（证据来源分级）v支持当前建议的证据来源可分为支持当前建议的证据来源可分为 A A、B B、C C 三级：三级：n级别级别 A: A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据的数据 n级别级别 B: B: 数据来源于一个随机试验或非随

4、机的研究数据来源于一个随机试验或非随机的研究n级别级别 C: C: 专家的一致意见和专家的一致意见和/ /或小规模研究、回顾性研究和登记注或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。册研究。起搏治疗适应证的进展起搏治疗适应证的进展ACC/AHA/HRS1984198419971997199820022002ACC/AHA/NASPE2008200820122012起搏器技术发展起搏器技术发展+ +植入技术进展植入技术进展+ + 更多的临床研究证据更多的临床研究证据新指南的特点新指南的特点v强调强调“症状性心动过缓症状性心动过缓”是窦房结功能不良起搏治是窦房结功能不良起搏治疗的前提疗的前提v扩展了房

5、室阻滞的起搏适应证扩展了房室阻滞的起搏适应证2008ACC/AHA/HRS适应证适应证窦房结功能障碍窦房结功能障碍I I 类适应证类适应证v症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（C C）v症状性变时功能不全（症状性变时功能不全（C C）v与常规量药物有关症状性心动过缓（与常规量药物有关症状性心动过缓（C C）II II 类适应证类适应证vIIaIIa类：类：n窦房结功能不全，心率窦房结功能不全，心率40bpm40bpm，但症状和心动过缓的关系不明确，但症状和心动过缓的关系不明确(C)(C)n不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，

6、经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)vIIb IIb 类：清醒时心率经常类：清醒时心率经常40 bpm 3 3 秒或清醒时逸搏频率秒或清醒时逸搏频率40bpm55秒秒(C) (C) （新增）（新增）房室交界处射频消融阻断后房室交界处射频消融阻断后(C)(C)手术后房室传导阻滞不能恢复手术后房室传导阻滞不能恢复(C)(C)神经肌源性疾病，无论是否有症状神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)(B)房室阻滞房室阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证适应证房室阻滞房室阻滞vII II 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓

7、(B)(B)vIII AVBIII AVB，心室频率，心室频率 40 bpm, 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位逸搏心律来自房室结以下部位(B) (B) （升级）（升级）v运动时合并运动时合并IIII或或IIIAVBIIIAVB，尽管无心肌缺血证据，尽管无心肌缺血证据(C) (C) （新增）（新增）2008ACC/AHA/HRS适应证适应证多由希浦系病变所致，预后不佳多由希浦系病变所致，预后不佳起源部位是决定安全性的关键因素起源部位是决定安全性的关键因素II II 类适应症类适应症vIIaIIa类：类：无症状的无症状的I

8、II AVBIII AVB，心室频率，心室频率 40 bpm, 40 bpm, 不伴有心脏扩大不伴有心脏扩大(C)(C)无症状的无症状的 II II II II 型型AVBAVB，窄，窄QRSQRS波波( (若若QRSQRS波宽升为波宽升为I I类类, B) , B) 无症状的无症状的 II I II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏希氏 - - 浦肯野系统浦肯野系统(B) (B) I I 或或II AVBII AVB，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临时的房室起搏时症状

9、减轻时的房室起搏时症状减轻(B)(B)房室阻滞房室阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证适应证II II 类适应症类适应症 IIb IIb 类：类： 显著的显著的I I 房室传导阻滞房室传导阻滞 PR 300 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善间期较短时可使血液动力学改善(C)(C)神经肌源性疾病伴神经肌源性疾病伴I I 甚至任何程度的甚至任何程度的AVB,AVB,不能确定不能确定AVBAVB会进一步进会进一步进展者展者(B)(B)药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后仍可能出现房室结药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，

10、停药后仍可能出现房室结功能障碍功能障碍房室阻滞房室阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证适应证短短AV间期起搏的不能改善预后间期起搏的不能改善预后IIIIII类适应症类适应症v无症状的无症状的 I AVB (B)I AVB (B)v在希氏束以上的无症状的在希氏束以上的无症状的 II I II I 型型AVB(C)AVB(C)房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征） (B)(B)房室阻滞房室阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证适应证强调无症状或可逆

11、性心动过缓强调无症状或可逆性心动过缓双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞 I I 类适应证类适应证v伴有高度伴有高度AVBAVB或一过性或一过性度度AVBAVB(B)(B)v伴有伴有度度型型AVB(B)AVB(B)v伴有交替性束支阻滞伴有交替性束支阻滞(C)(C)II II 类适应证类适应证u IIaIIa类：类： 晕厥不能晕厥不能( (证明证明) )表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，尤其是室速已被排除，尤其是室速(B)(B)HV HV 间期延长间期延长 ( 100 ( 100 毫秒毫秒) (B) (B)心房起搏引起的非生理性的希氏束

12、以下阻滞心房起搏引起的非生理性的希氏束以下阻滞(B)(B)2008ACC/AHA/HRS适应证适应证 II II 类适应证类适应证u II bII b类：类：神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, , 无论是否有症状无论是否有症状(C)(C)IIIIII类适应证类适应证v分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)(B)v分支阻滞伴有分支阻滞伴有 I I 房室传导阻滞但无症状房室传导阻滞但无症状(B)(B)双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证适应证与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞与

13、急性心肌梗死相关的房室传导阻滞v心脏起搏治疗适应证很大程度上取决于是否存在室内阻滞。心脏起搏治疗适应证很大程度上取决于是否存在室内阻滞。v不单以症状作为心脏起搏的主要条件，需要临时起搏治疗者并不意味不单以症状作为心脏起搏的主要条件，需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。着将来一定行永久性起搏。v急性心肌梗死伴发室内阻滞，近期及远期预后不佳。急性心肌梗死伴发室内阻滞，近期及远期预后不佳。v近期发生心肌梗死，近期发生心肌梗死，LVEF0.35LVEF33秒秒所致的晕厥（所致的晕厥（C C） II II 类适应证类适应证 II aII a类：类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦

14、高敏性心脏反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏抑制反射引起心室停搏33秒（秒（C C） II bII b类：类：明显有症状的神经明显有症状的神经- -心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（B B） （降级）（降级）颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥2008ACC/AHA/HRS适应证适应证IIIIII类适应证类适应证颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（有迷走刺激症状（C C）。）。场景

15、性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（C C）。）。颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥2008ACC/AHA/HRS适应证适应证v强调心动过缓症状是植入永久性起搏器的前提强调心动过缓症状是植入永久性起搏器的前提u对于心动过缓的患者，强调症状是植入起搏器必须考虑的因素，无症状、特别是夜间心动过缓患者不建议植入起搏器。u房颤合并心动过缓的患者，只有存在较长时间停搏时，才提示有严重的二度AVB，如无症状，至少记录到一次心动周期超过5秒才有起搏器植入的适应证小结小结v强调传导系统疾病的不可逆性强调传导系统疾病的不可

16、逆性u对于慢性的双分支传导阻滞，指南强调传导系统病变的不可逆性是植入起搏器必须具备的条件。小结小结起搏器适应证的判定起搏器适应证的判定v有无缓慢性心律失常有无缓慢性心律失常 (SSS(SSS、AVB)AVB)v有无缓慢性心律失常引起的症状（实时的，相关联）有无缓慢性心律失常引起的症状（实时的，相关联）v有无可逆性原因导致有无可逆性原因导致( (药物、电解质紊乱、缺血、缺药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等氧等) )v有无其他更有效治疗方法替代（评估起搏治疗的获益有无其他更有效治疗方法替代（评估起搏治疗的获益与风险）与风险）起搏治疗相关病例起搏治疗相关病例Case 1Case 1u患者男性，患者男性，

17、6262岁岁u间断心悸、胸闷间断心悸、胸闷7 7月余月余u既往高血压病史既往高血压病史3 3年余，有陈旧性脑梗塞病史。年余，有陈旧性脑梗塞病史。u动态心电图：快室率心房颤动动态心电图：快室率心房颤动诊疗经过诊疗经过u行房颤射频消融术，术后恢复窦律行房颤射频消融术，术后恢复窦律u术后术后3 3个月，患者因胸闷、乏力、黑朦再次入院个月，患者因胸闷、乏力、黑朦再次入院u停用药物后，心电图提示窦性心动过缓、窦性停搏停用药物后，心电图提示窦性心动过缓、窦性停搏Holter评估指征评估指征u1 1、有缓慢性心律失常（窦停、交界区逸搏）、有缓慢性心律失常（窦停、交界区逸搏）u2 2、有相关联症状（黑朦）、有

18、相关联症状（黑朦）u3 3、排除可逆性原因（药物）、排除可逆性原因（药物）结果：符合结果：符合I I类适应证类适应证 ，植入双腔起搏器，植入双腔起搏器Case 2Case 2u患者女性，患者女性，5353岁岁u间断心悸间断心悸6 6月余月余u既往有小脑梗塞病史既往有小脑梗塞病史u动态心电图提示窦性心动过缓，阵发性心房颤动动态心电图提示窦性心动过缓，阵发性心房颤动u心电图提示显著窦心电图提示显著窦性心动过缓，房早性心动过缓，房早未下传未下传Holter诊疗经过诊疗经过u建议方案：建议方案：1 1、房颤射频消融术、房颤射频消融术 2 2、起搏器、起搏器+ +药物药物u行房颤射频消融术行房颤射频消融术u术后术后1 1月，复查心电图未见缓慢心律失常月，复查心电图未见缓慢心律失常ECGHolteru病例病例1 1和和2 2的思考：的思考：Case 3Case 3u患者女性，患者女性，7373岁岁u间断胸闷、憋气半月伴晕厥间断胸闷、憋气半月伴晕厥2 2次次u既往无特殊病史既往无特殊病史u心电图提示心电图提示IIIIII度房室传导