内科病例讨论

1、内科病例讨论内科病例讨论现病史患者，女，20岁因“反复关节痛1年余，发热伴乏力20余天”入院患者一年前无明显诱因出现关节痛，开始主要累积双手小关节，后逐渐延及全身大关节，无明显晨僵，于外院治疗，予以非甾体抗炎药（具体用药不详）后疼痛缓解，但仍可无诱因反复出现关节痛，自行服药后刻缓解。患者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高40，无明显规律，发热时无明显头痛关节痛腹痛等症状，伴畏寒、乏力、干咳，偶有少量白色泡沫样痰，无明显胸闷、气促表现。外院诊断为“发热待查：结缔组织病”，给予大剂量激素、抗感染、丙种球蛋白治疗后无明显好转，为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查”收入院。起病以来，患者精神欠佳

2、，饮食、睡眠明显减少，体力明显下降，体重无明显变化，大小便如常。既往史：患者2年前曾出现“血小板减少”，伴双足踝少量紫癜，经激素治疗（具体经过不详）后皮疹完全消退，血小板恢复正常，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认食物药物过敏史，体格检查：T37.8，P90bpm，R20bpm，BP111/71mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率90bpm，律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未及，双肾无明显叩击痛。双下肢未见水肿。全身肌肉及关节未见明显肿胀

3、变形，无明显压痛，四肢肌张力可，双下肢肌力级，生理反射存在，病理反射未引出。问题：该患者目前考虑的诊断有哪些？患者入院后应完善那些相关辅助检查？入院后的诊疗计划？初步诊断:发热原因待查 1、结缔组织病 2、感染性疾病 3、其它待排辅助检查血常规 风湿全套尿常规 AKA+CCP+RF大便常规+潜血 腹部B超肝肾功能，电解质 心肌酶谱痰培养+药敏 痰找抗酸杆菌 输血全套 免疫全套血沉 +CRP 凝血常规乙肝全套 血培养心电图 24h尿蛋白定量检查结果血常规：WBC5.48*109/L,N 91.8%,RBC 3.5*1012/L,HB 107g/L尿常规：尿蛋白（1+）,细菌计数251U/L血生化

4、：ALT56U/L, AST107U/L, TP57.7g/L, ALB33.2g/L, GGT83U/L, CK405U/L, LDH1065U/L风湿全套：抗核抗体1：3200核均质型，抗SSA（+），抗核小体（+），AKA（-），CCP（-）CRP13mg/L,ESR20mm/H24h尿蛋白定量：尿微量总蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L免疫全套，输血全套，凝血常规，粪常规，心电图等未见异常外院痰培养：阳性入院后痰培养（10-07）：阴性B超示：左肾结石 入院后治疗抗感染（10.07-10.13天册）激素化痰护胃护肝10.07-10.13患者体温正常，但仍有咳嗽咳痰症状

5、10.14体温最高38.910.12胸部CT：左下肺间质性炎性改变；双侧腋窝淋巴结增多；双侧胸膜肥厚；心包少量积液10.14复查血常规：WBC：2.52*109/L,N 74.7%,RBC 2.97*1012/L,Hb 96.3g/L,PLT 191*109/L血生化:ALT98U/L, AST184U/L, TP53.4g/L, ALB30.8g/L, GGT92U/L, CK306U/L, LDH992U/L激素加量（甲强龙80mg），加强抗感染（凯斯+希舒美）2011.10.17早晨7点30分今晨7点30分，患者进食时出现抽搐一次，持续时间约1min，护士发现后用棉被塞入其口中防舌被咬，

6、当时测血氧饱和度97%，BP176/113mmHg，随后患者自行清醒，对刚才发生的事情不知情，清醒后患者活动自如，20min后复测血压131/89mmHg。查体：双颊部可见蝶形红斑，双手远端指关节指腹可见红斑，颈稍抵抗结合患者的症状、体征及辅检目前的诊断，下一步检查及诊疗计划？诊断：重叠综合征 系统性红斑狼疮 狼疮脑病 皮肌炎肺部感染治疗甲强冲击（200mg），抗凝（希弗全），升白（吉赛欣），加强护胃，继续抗感染，择期行血浆置换术辅助检查WBC(109/L)N(%)RBC(1012/L)Hb(g/L)PLT(109/L)10.172.2667.43.0910117010.1813.9092.8

7、3.1910117910.215.77843.0697.2138改用凯伦抗感染，甲强龙（80mg/d）,加用曼新妥抗凝10.236.3479.32.996.392辅助检查ALTASTTPALBLDHCK10.1817839251.628.710.2120738952.829.197336910.2319626753.729.110.18-10.24病情变化患者咳嗽咳痰较前减轻，无发热等不适，但仍诉多关节疼痛。查体：面部红疹颜色较前变淡，浅表LN未及肿大，咽稍红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心脏未及明显异常，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。患者仍有风

8、湿活动，考虑为激素不敏感所致，10.24加用小剂量CTX（0.2）这个病人注定命途多舛2011.10.24下午，患者出现眩晕，颈部抽搐，双手颤抖，加用甲强500mg/d冲击治疗并停用环磷酰胺。随后三天，患者未再出现眩晕抽搐等不适2011.10.27行血浆置换术，术后予以CTX0.2及甲强80mg静脉滴注，患者能安静休息。10.28-10.31患者基本无咳嗽咳痰，无关节痛，但出现精神亢奋，强哭强笑，夜间精神症状较重。头颅MRI：双侧额叶，左侧半卵圆中心异常信号，多考虑为脱髓鞘病变。脑电图：正常范围10.31加用再普乐控制精神症状后患者情况好转再次复查血常规及血生化WBC(109/L)N(%)RB

9、C(1012/L)Hb(g/L)PLT(109/L)10.317.0178.12.6592.417511.076.2668.42.6592.9245ALTASTTPALB10.31533357.635.211.07373256.824.7患者病情好转，予以带药出院讨论入院后初步诊断：发热原因？肌酶升高的原因？ALT升高的原因？自身抗体的特点肾损害是否成立？怎样诊断？早期不典型SLE的表现原因不明的反复发热，抗炎退热治疗无效。多发和反复发作的关节痛/关节炎，往往持续多年而不产生畸形。持续性或反复发作的胸膜炎或心包炎。抗生素或抗结核治疗无效的肺炎。不能用其他原因解释的皮疹/网状青紫/雷诺现象。肾脏

10、疾病或持续不明原因的蛋白尿。血小板减少性紫癜或溶血性贫血。不明原因的肝炎。反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作。肌酶升高的常见原因炎性肌病其他结缔组织病：SLE，MCTD,UCTD等重症感染肿瘤低钾血症药物：他丁类降脂药食物：油闷大虾其他：如甲减肝酶升高原因SLE药物性病毒性肝炎其他噬肝病毒感染重叠自身免疫性肝病讨论病情轻重程度评估治疗病情演变 WBC ALT AST CK LDH7/10 56 107 405 10657/10 56 107 405 106514/10 2.52 14/10 2.52 17/10 2.26 17/10 2.26 出现面部蝶形红斑，癫痫发作出现面部蝶形红斑，

11、癫痫发作 诊断与治疗？诊断与治疗？18/10 178 39221/10 207 389 369 97324/10 6.43 196 267 精神症状，原因？处理？精神症状，原因？处理？ 31/10 7.01 53 33狼疮脑病全身血管炎表现突出者磷脂抗体相关者病情轻重程度的评估轻型：诊断明确或高度怀疑，但临床稳定，所累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致命性。重型：诊断明确，所累及的靶器官功能异常，呈致命性。狼疮危象：指急性的危及生命的重型狼疮。包括：急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮性肺炎，严重狼疮性肝炎，严重的血管炎

12、等。一 般 治 疗患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，定期随诊，懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外线暴露，使用防紫外线用品。避免过度疲劳对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。药 物 治 疗目前还没有根治的办法。恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。早期诊断，早期治疗可能改变预后。SLE是一种高度异质性疾病，医师应根据病情的轻重程度，权衡利弊，给患者指定恰当的治疗方案。轻型SLE的药物治疗NSAIDS：用于控制关节炎。抗疟药：可控制皮疹和光过敏。激素类外用药：短期使用可以控制皮疹，但面部使用不能超过一周。小剂量激素：可减轻发热，关节痛等症状。免疫抑制剂：上述方法无效者，权衡利弊后可考虑使用免疫抑制剂。重型SLE的治疗糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药物。重型SLE 的标准剂量为泼尼松1mg/kg/d，病情控制2周后或疗程的第8周开始减量，最小维持量尽量控制