髌股关节不稳孙业青上海第十人民医院教学内容

1、髌股关节不稳孙业青上海第十人民医院动力稳定装置 主要 股四头肌作用 不同肌肉有独立功能，股直肌始动伸膝功能，骨内外侧肌伸膝终末期起重要作用 股外侧斜肌与外侧肌间隔呈指状互相交叉，外拉髌骨，手术可能需松解查体 肌肉，尤其股内侧肌斜束（VMO） Q角，20为上限 髌骨活动度 韧带松弛度 内移髌骨，两侧对比，观察内侧支持带 疼痛症状的诱发VMO重要性重要性 与MPFL组成内侧髌股联合体 稳定髌骨约占10% 阻止髌骨向外倾斜和半脱位 VMO功能不全，关节负荷增加，可出现对线不良及关节面不匹配 康复重视股内侧肌力恢复Q角角 股四头肌力线与髌腱之间的夹角 站立位站立位更准确 可产生向外牵拉髌骨的力，伸膝伸

2、膝时最大 髌骨外侧半脱位，Q角减小 与髌股关节疾病诊断与治疗无关联无关联 移位胫骨结节可调整Q角J-sing 于检查床一侧坐位膝关节屈曲 观察膝关节伸直过程中髌骨移动 当髌骨移出滑车时为阳性 通常为高位髌骨 （Patella Alta）影像影像 前后位：站立位，可很好观察内外侧关节间隙 侧位片：髌骨与股骨之间功能关系 Merchant view：可判断髌骨半脱位侧位侧位 髌骨高低： 髌骨下端软骨顶点与股骨髁间窝顶线（Blumensaat s line）关系 髌腱长短：髌骨下端到胫骨结节如何真实评价髌骨高低？如何真实评价髌骨高低？ Inlall-Salvati 指数（屈膝20-70）很多人髌腱偏

3、长，若Inlall-Salvati 指数大于1.2，并不意味着髌骨高位，所以该指数实用性价值不大。轴位（轴位（Merchant view） 评价髌骨与滑车沟之间关系 直接提供对侧膝关节对照 可观察是否有髌骨撕脱骨折 若AC位于AB外侧：髌骨半脱位 Merchant匹配角：男性为-6，女性为-10 髌股参数： A:B大于1.6为异常 评估髌骨倾斜 屈曲20Laurin 外侧角 一般开口向外 轴位片未必准确 髌骨进入滑车沟之前（屈曲小于30），由于内侧支持带松弛、股内侧肌斜头等原因，髌股关节不稳定可以很好观察。 但进入滑车沟之后（屈曲大于30），髌骨不稳就被抵消了 髌股不稳是什么？髌股不稳是什么？

4、 髌骨进滑车沟困难，而不是进沟以后不稳定！髌骨进滑车沟困难，而不是进沟以后不稳定！一旦髌骨进入滑车沟，想半脱位就很难了，除非是股一旦髌骨进入滑车沟，想半脱位就很难了，除非是股骨髁发育不良的原因。骨髁发育不良的原因。CT 股骨后髁解剖变异少，更准确 夹角：髌骨外侧关节面股骨后髁连线 通常髌骨倾斜角大于大于7TT-TG价值高于Q角 AB距离：正常值10-15mm，大于20mm力线不良 ABAB介于介于15-20mm15-20mm，也可以认为对线不良，可以考，也可以认为对线不良，可以考虑做胫骨结节内移虑做胫骨结节内移MRI髌骨不稳是否合并其他软问题 评价内侧支持带完整性 评价关节软骨MRI 髌腱增厚

5、 髌骨内侧软骨面剥离 内侧支持带撕裂外伤髌股关节不稳 分析潜在的致不稳的因素，进行系统鉴别 病史： 急慢性 创伤 单向或双向不稳 先天性病变：出现于远端 髌骨外移 高位髌骨（J-sign） 创伤：近端改变髌股不稳复杂性 髌股不稳可能存在多种因素并存因素 内侧支持带松弛或断裂 外侧支持带挛缩 高位髌骨 胫骨结节偏外 股骨滑车发育异常 一种不稳因素的纠正，可能造成其他因素的改变一种不稳因素的纠正，可能造成其他因素的改变，故应全面综合考虑，不可片面，不能仅仅头痛，故应全面综合考虑，不可片面，不能仅仅头痛医头脚痛医脚，要考虑对其他因素的影响。医头脚痛医脚，要考虑对其他因素的影响。评估 查体： 内侧支持

6、带完整性（内侧是否需要重建或紧缩） 外侧支持带紧张度（外侧是否需要松解） 影像学检查 髌骨高度、 髌腱长短 髌骨相对于滑车的位置 倾斜角 MRI：软骨损伤及髌周软组织改变治疗 保守治疗：改善肌力和活动度、矫正步态、使用支具使用支具，对抗炎症 手术治疗：外侧支持带松解术髌骨半脱位 病史：打软腿、疼痛、不稳定感、恐惧感，而很少参加体育活动 体检：髌骨活动轨迹异常 Merchant view 长期半脱位：股骨髁发育不良 外侧关节面变长和破坏 远端内侧和中央关节软骨退变 外侧关节面软骨下骨硬化及滑车外缘扁平治疗 保守：增强股内侧肌力量，Trupull支具固定 手术治疗 外侧松解术 内侧紧缩/重建术 胫

7、骨结节内侧移位术髌骨脱位 因素 骨性因素 滑车发育不良髌骨脱位基本因素 胫骨结节相对于滑车沟的外侧移位（力线不良或Q角过大） 髌骨倾斜、高位髌骨 软组织因素 内外侧支持带 股骨内外侧斜肌 分急性或复发性 内侧支持带的缺失内侧支持带的缺失复发性髌骨脱位的重要因素急性脱位 首选保守治疗 若发现对线不良，可行外侧支持带松解 若早期发现MPFL撕脱，可行韧带重建修复 若无对线不良及MPFL损伤患者，行保守治疗，制动并加强VM锻炼复发性脱位 运动易诱发脱位，易复位易复位 特有体质：恐惧实验，Q20 影像学：确定有无对线不良、游离体及关节损伤程度 治疗：保守治疗效果不佳 外侧松解术+MFPL重建 改善髌骨

8、力线高位髌骨 Insall-Salvati比值比值：髌腱长度与髌骨最大对角线长度之比大于1.2 Blackburne-Peel指数指数：胫骨关节面前缘到髌骨关节面下缘的距离与髌骨关节面长度之比大于0.8 Blumensaat法法： 向前做延长线，正常髌骨 下级应与改线相交，若髌 骨下级位于该线金策超过 5mm，即为高位髌骨 体检：J-Sign当前高位髌骨治疗 平片正常的反复脱位 髌骨远端重排术 反复脱位外移髌骨，无外伤史 远端重排术+胫骨结节前内侧移位术 反复脱位伴内侧支持带损伤 远端重排+MPFL紧缩+胫骨结节前内侧移位术外侧支持带松解术 指征：临床和影像上髌骨倾斜、无半脱位患者。 髌骨外侧

9、高压症 X、MRI ：髌股关节外侧退变明显，软骨磨损 目的：切断髌骨支持带后外侧束 并发症 关节积血：股外侧及斜头关节积血：股外侧及斜头 血管血管 止血不力止血不力 关节镜下很难找到进行止血关节镜下很难找到进行止血 可能需要切开寻找出血点可能需要切开寻找出血点 髌骨内侧半脱位髌骨内侧半脱位松解过度松解过度 技术：自近端向远端松解技术：自近端向远端松解胫骨结节前内侧移位术 治疗：髌股关节力线异常和远端或外侧面关节退变MPLF解剖 股骨止点：收肌结节前方1.9 远端3.8 髌骨止点：髌骨上2/3 VMO边缘的远端 止点宽度：2.8-5.6mm 平均长度 60mmMPFL：0-30发挥作用发挥作用 MPFL附着于 内收肌结节（AT） 内侧髁（ME） 之间股骨侧止点对于重建更重要，决定MPFL长度与张力股骨端止点更易复发MPFL重建的指征 复发性髌骨外侧脱位-内侧支持带过度松弛造成 体检及影像有MPFL松弛 慢性疼痛 严重的髌股关节病变 固定性和习惯性髌骨脱位MPFL重建理想的病人 阵发性的髌骨脱位，在间歇期没有疼痛，或很少疼痛 只是由于偶然的脱位来看病的，间歇期是不来的MPFL禁忌症 骨骼未发育成熟 TT-TG20mm Q角20 高位髌骨 明显的髌股关节病：内侧面超负荷 髌股关节不匹配MPFL重建的技术要点 移植物22-24cm 移植物：半腱肌、股薄