从GINA2015看哮喘的长期管理策略

1、从GINA 2015看哮喘的长期管理策略提提 纲纲哮喘管理的主要目标是实现总体控制信必可为实现哮喘总体控制，提供了满足中国临床实践的个体化治疗方案GINA2015：为实现总体控制，哮喘初始治疗应持续至少3个月日间症状：2次/周夜间憋醒：无缓解药使用：2次/周日常活动受限：无疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应取得定义为定义为症状控制减少未来风险哮喘总体控制(OAC)GINA updated 2015 Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-608. 哮喘管理的主要目标 GINA推荐：推荐：中重度哮喘成年患者

2、，中重度哮喘成年患者，首选首选ICS+LABA维持缓解治疗维持缓解治疗该推荐适用于成人、青少年和6岁儿童* 对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且STEP 3 的首选治疗是中等剂量ICS* 对于被处方低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗作为维持缓解治疗的患者，低剂量ICS/福莫特罗是缓解药物#吸入噻托溴铵可作为有哮喘发作史患者的添加治疗；不适用于28岁以下儿童。在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书(详细处方资料备索)。GINA updated 2015.#GINA强调：为实现总体控制，哮喘初始治疗应持续至少3个月n For most c

3、ontroller medications, improvement begins within days of initiating treatment, but the full benefit may only be evident after 3-4 months. In severe and chronically under-treated disease, it may take longer.对于大多数哮喘控制药物，虽然从用药开始即有明显改善，但患者要想充分获益至少需接受治疗3-4个月后。对于严重和慢性哮喘患者治疗时间可能需要更长时间。n This initial treatm

4、ent should be given for at least 3 months to establish its effectiveness in achieving good asthma control.初始治疗应使用至少3个月，以确定其达到良好哮喘控制的有效性。GINA updated 2015.提提 纲纲哮喘管理的主要目标是实现总体控制信必可为实现哮喘总体控制，提供了满足中国临床实践的个体化治疗方案GINA2015：为实现总体控制，哮喘初始治疗应持续至少3个月COSMOS研究：随机、开放标签、平行组对照研究：纳入来自16个国家246个中心的2,143名哮喘患者,分别在布地奈德/福莫

5、特罗2吸 BID和氟替卡松沙美特罗250/50g BID基础上调整剂量治疗，随访12个月。主要终点：到首次哮喘严重发作时间。信必可信必可 vs 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松症状良好控制优势增加症状良好控制优势增加68%注：在研究的最后2周，每周按需吸入药物4次定义为症状良好控制在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书(详细处方资料备索)。症状良好控制的患者百分比患者百分比布地奈德/福莫特罗 vs 沙美特罗/氟替卡松症状良好控制风险比：OR， 1.68; 95% CI 1.382.05; p0.001COSMOS研究Vogelmeier C, et

6、al, Eur Respir J. 2005;26(5):819-828.信必可信必可 vs 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松显著降低累积哮喘严重急性发作显著降低累积哮喘严重急性发作Vogelmeier C, et al, Eur Respir J. 2005;26(5):819-828.COSMOS研究事件率：0.31事件/患者/年事件率：0.24事件/患者/年信必可160/4.5g 2吸BID维持缓解治疗是否符合中国中重度哮喘成年患者的临床治疗要求？信必可维持缓解治疗之于中国临床实践20122012 AHEADAHEAD研究研究中国亚组发表中国亚组发表Lin JT,et al. Chin

7、 Med J 2012;125(17):2994-3001入选中国9个中心共222例年龄12岁的哮喘患者，给予布地奈德+福莫特罗（160 g/4.5 g 2吸 bid）加按需治疗，或沙美特罗+氟替卡松50 g/500 g 1吸 bid加特布他林按需治疗，随访6个月。主要研究终点为到首次严重哮喘急性发作时间，次要终点包括肺功能、症状控制及生活质量的评估。不建议18岁以下的儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书（详细处方资料备索）1. Lin JT, Chen P, Zhou X, et al. Chin Med J (Engl). 2012; 125(17):2994-300

8、1.2. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Respir Med. 2007;101(12):2437-2446. 中国亚组1整体人群 2基线入组平均 FEV1, % 预计值*63.770.6筛选期使用SABA均值，吸/天 2.642.26入组症状评分2.071.88研究结果布地奈德福莫特罗2吸BID*组 vs. 沙美特罗/氟替卡松*累积严重发作风险显著降低55%(P0.05)显著降低21%(P0.05)日平均按需用药减少47% (P4吸/天）总天数的1.7%总天数的12%不需要使用缓解药天数61% vs. 50% (p0.05)无差异 晨间与晚

9、间PEF改善1200剂量灌/月） ICS治疗不充分；未处方ICS；依从性差；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当60%预测值时 重要的心理和社会经济学问题 吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原 并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏 痰或血中嗜酸性粒细胞增多 怀孕其他哮喘急性发作的主要独立风险因素： 曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗 过去12个月内1次严重哮喘发作有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性发作的风险，即使症状控制良好的患者GINA updated 2015.与持续ICS治疗患者相比自行停药ICS显著增加哮喘急性发作风险哮喘控制良好的患者，停用ICS治疗哮喘发作次数是继续ICS治

10、疗的2.35倍Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.检索Medline、Embase和Central三大数据库关于哮喘停药研究，共有7篇文献符合研究标准，主要评估与持续应用ICS治疗相比，停用ICS治疗患者哮喘发作风险。对中重度哮喘患者需起始充分治疗n 我国中重度哮喘患者从二级开始可能存在治疗不足的问题，因此, 起始治疗需要从三级，甚至四级开始。n 初始治疗的成败对于患者树立战胜疾病的信心、建立对医生的信任, 以及能否坚持长期维持治疗, 具有重要的意义。n 因此, 中重度哮喘的初始治疗不宜从低级别开始, 而要争取一步

11、到位, 立竿见影，即需要强化初始治疗。刘春涛. 中国呼吸与危重监护杂志. 2007;6(5):329-331.哮喘稳定期越长，降级治疗后急性加重风险越低Rank MA, et al. Chest. 2015 May 21. doi: 10.1378/chest.15-0301. 无急性加重患者比例未出现因哮喘急诊就诊、住院治疗或全身使用激素情况哮喘稳定期降级治疗后时间(月)该回顾性研究检索了从2000年到2012年美国Optum Data Warehouse（OLDW）健康数据库中所有明确诊断为哮喘且哮喘药物逐渐减量的26292例患者，所有患者都需随访 24 个月。主要研究终点为哮喘药物减量后

12、首次出现急性加重的时间。降级治疗前哮喘稳定期急性加重率4个月44%4-7个月34%8-11个月30%12个月以上21%哮喘的主要特征是哮喘的主要特征是慢性气道炎症慢性气道炎症粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2 细胞血管扩张心血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞增殖和胶原合成平滑肌细胞肥厚/增生GINA pocket guide updated 2010.哮喘的哮喘的本质本质：慢性炎症带来不断波动的症状：慢性炎症带来不断波动的症状12111098761 4 7 10 13 16 19 22 25 28 3

13、1 34 37 40 43 46 49 53时间(周)未控制阶段控制阶段即使在哮喘控制阶段，同样会出现波动的症状和哮喘发作Holgate ST. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(3):495-505. 哮喘需要哮喘需要长期长期抗炎治疗抗炎治疗Hanania NA. Chest. 2008;133(4):989-98. 2008年发表在胸科杂志的文章指出：“哮喘是一种慢性气道炎症，需要长期抗炎治疗。”哪些因素会影响初始治疗的依从性？依从性是提高哮喘控制的重要因素依从性是提高哮喘控制的重要因素 18-56岁的哮喘患者 (N=2,250) 确定与长期哮喘控制相关的预

14、测指标 (根据SABA使用情况评估控制)有效的哮喘管理(如治疗依从性)有助于提高哮喘控制： 规律的ICS和LABA治疗 规律的哮喘专家门诊Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1048-53.哪些因素影响哮喘治疗依从性？哪些因素影响哮喘治疗依从性？影响哮喘患者依从性的5大因素n害怕药物的副作用n认为药物没有作用或不需要n认为只需要间断用药n药物使用不方便n药物花费？可以通过教育去改善需要改进给药方式来解决Bruce G. Immunol Allergy Clin N Am. 2005;25:107-130.GINA 2015：如何检

15、查哮喘用药依从性？：如何检查哮喘用药依从性？n 依从性差:n 非常普遍: 约50% 的成人和儿童未按照处方使用控制药物n 有助于未控制的哮喘症状 和急性加重及哮喘相关死亡的风险 n 相关因素n 非故意的(如忘记, 花费, 困惑) n 故意的 (如未理解需要治疗, 担心副作用,文化因素, 花费)n 如何识别依从性低的患者:n 询问相关问题, 如 “你觉得早、晚用药哪个更方便记忆?”, “你觉得你的用药是每周3天，还是更少或更多?”n 检查处方日期, 商标日期和剂量计数n 询问患者的信念和对哮喘药物的关注方面GINA updated 2015.GINA 2015：改善哮喘依从性的策略：改善哮喘依从

16、性的策略深入研究后发现：仅有几种干预措施能有效改善哮喘患者用药依从性，分别为：分享决策制定 简化药物使用（每日1次或2次）综合的哮喘教育包括护士家访吸入装置可提醒漏用剂量 回顾患者详细的配药记录WHOWHO报告强调：报告强调：患者接纳和使用患者接纳和使用是连接好的治疗和有效性的桥梁是连接好的治疗和有效性的桥梁While effective treatments that have been shown to dramatically reduce asthma morbidity are available, they are effective only when properly used

17、 by patients. Because human behaviour is the necessary interface between good therapies and therapeutic effectiveness, both clinical researchers and clinicians should understand the factors associated with patient adherence. 有效的治疗显著降低哮喘发病率已成为可能，但这些治疗的有效性只有当患者完全接纳和正确使用时才能显现出来。因为人的行为是连接好的治疗和治疗有效性的接口。研

18、究者和临床医生应了解影响患者依从性的相关因素。WHO: Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva: World Health Organisation; 2003.医生希望和患者愿意接纳的哮喘治疗：医生希望和患者愿意接纳的哮喘治疗：安全有效，简单方便安全有效，简单方便患者的希望n 气喘等症状的迅速控制n 提高生活质量n 治疗简单，能够减缓病情加重、减少急性发作医生的需求n 安全有效n 不仅能改善日常控制，还可减少远期风险n 简单、方便并能让患者很快感受疗效，提高患者的依从性Andrew G，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:283-291.信必可信必可 维持缓解策略：维持缓解策略：简便、有效简便、有效n 1支药物，既可用于升降级治疗，又可按需使用n 1支药物，便于随身携带，让哮喘患者可以过上健康、有活力的生活1哮喘管理的目标是实现哮喘总体控制(OAC)，即要取得症状控制，又要降低未来风险1.22信必可维持缓解治疗是满足中国临床实践的个体化治疗方案3总总 结结 GIN