《慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南》（2021）要点汇总

1、慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南（2021）要点1  背景慢性阻塞性肺疾病简称“慢阻肺”，呼吸系统与气流受限等症状除在有害颗粒或气体中明显暴露引发的肺泡异常外，还多与由此产生的气道问题存在关联，该类疾病具有可预防性、多见性。慢阻肺由于其高患病率、致残率和死亡率而成为全球公共卫生的重大挑战。由于进行性发展的不可逆气流受限，致使肺功能不断受损，既降低了患者的劳动能力，也影响了他们的生活质量。  慢阻肺主要累及肺脏，随着病情的演变、进展也累及其他脏器，不仅影响患者心、肺等功能，也显著降低患者社会参与能力和运动能力，严重影响患者生活质量。循证医学的证据表明，慢阻肺的康

2、复治疗可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，显著改善致残率，满足患者日常生活活动需求，减少焦虑，达到提升生活质量和节约医疗资源的目的。国际康复医学会将肺康复作为慢阻肺治疗的重要内容。慢阻肺的康复是基于世界卫生组织(WHO)功能、残疾和健康模式的一系列康复策略，是根据健康状况的评估，实现最佳个人能力、建立和强化个人资源、提供积极环境、发展个人活动表现以及改善个人健康相关生活质量等的一系列方法，使慢阻肺患者实现或保持最佳功能状态。2  方法3  结果本指南所指的慢阻肺，ICD-11编码为J44.9。基于第1秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值 (FEV1/F

3、VC)、占预计值的百分比(FEV1%)等指标，能进一步将患者细分为两个阶段： 稳定期，该阶段的主要表现为咳嗽、胸闷气短等，病情不很严重；急性加重期，病情未得到缓解，有不断恶化趋势，患者表现为呼吸困难、咳喘、痰量提升呈脓性，还有可能出现高热等。3.1  功能评定工具与方法3.1.1  身体功能身体功能评估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文环境下推荐使用的工具和方法(有些工具是国际通用的，但有中文标准化版本)如下。推荐意见1：  建议采用第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比、呼吸肌肌力、改良英国医学研究学会呼吸困难量表(mMRC)评估呼吸功能(b440)(2

4、D)。【说明】推荐意见2：  可以借助焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等工具，获得患者焦虑、抑郁等方面的信息(1C)。【说明】推荐意见3：  睡眠质量可以通过匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)判断(1C)。【说明】3.1.2  活动和参与评估以及生活质量评估推荐意见4： 推荐采用 6 分钟步行测试(6MWT)评估运动能力(d455) (1C)。【说明】推荐意见5：  推荐采用伦敦胸科日常生活活动能力量表 (LCADL)和曼彻斯特呼吸日常生活能力问卷(MRADL)评估日常生活活动能力(ADL)(1C)。【说明】推荐意见6：  

5、建议采用WHODAS 2.0 (中文版)进行慢阻肺患者的综合能力评估，患者的生活质量(d230)可借助慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评估(2D)。【说明】3.1.3  环境因素和个人因素(健康行为方式)推荐意见7：  对于有吸烟史的慢阻肺患者，患者的吸烟情况可以通过尼古丁依赖检测量表(FTND)评估(2D)。【说明】 推荐意见8： 推荐采用微型营养评估(MNA)评估营养状况(1D)。【说明】3.2  康复干预类推荐意见9： 对于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困难的慢阻肺患者，推荐由康复治疗师行气道廓清技术，一定程度上可使患者呼吸顺畅，对呼吸功

6、能有显著改善效果(1C)。【说明】具体干预说明：1  如果患者在稳定期1.1  对其采用体位引流以及雾化吸入。1.2  进行加强呼吸能力方面的练习：通过腹式呼吸或呼吸操增强呼吸功能。1.3  进行有效咳嗽练习。2  如果患者在急性加重期2.1  进行高频胸壁振荡：震动频率1015 Hz，强度24，每次15 min，每天3次。2.2  体位摆放，通过雾化吸入稀释痰液，确定排痰部位，叩打和拍击，由胸至背轻轻拍击，使痰液松动排出。推荐意见10：  若是患者运动疗法期间发生低氧血症，推荐补充氧气以增加运动时间，减轻呼吸困难

7、症状(1B)。【说明】具体干预说明：慢阻肺患者的运动强度如为达到65%75%靶心率时的运动速度和/或坡度，每次0.5h，每周3次，共2个月。在训练同时，经鼻导管吸入氧气。推荐意见11： 相关健康状况下的运动康复。对稳定期慢阻肺患者，推荐进行中等强度耐力训练，行地面行走锻炼以改善患者肺功能、呼吸困难和运动能力；行功率自行车训练以改善患者的运动能力(1C)。推荐进行抗阻训练，每周两至三次，改善患者呼吸困难、骨骼肌力量和肺功能；推荐联合耐力训练以更大程度改善慢阻肺患者的骨骼肌力量和生活质量(1B)。对其他功能障碍并发呼吸功能障碍的慢阻肺患者，如高位截瘫导致运动功能障碍并伴有呼吸功能障碍者，

8、为了避免出现肌肉萎缩，建议采用神经肌肉电刺激；如慢阻肺患者处于重症监护室中或卧床时间较长，推荐进行常规运动训练联合神经肌肉电刺激以增强患者的运动能力(1C)。【说明】 具体干预说明：1. 地面行走锻炼： 匀速行走，速度80120步/min，每次至少45min，使心率达到靶心率范围，并且持续10 min以上。2. 功率自行车训练： 需进行下肢功率踏车训练，每次40min，每周80min。根据患者心肺运动试验结果，找出最大运动负荷(WRmax)，并以70%WRmax作为下肢踏车训练起始强度(P0)，以10%WRmax的梯度增加负荷，直至不能耐受；在康复过程中监测脉氧饱和度、血压和心率，注意运动训练

9、安全。3. 抗阻训练： 患者依次完成5个动作的抗阻训练，包括坐位扩胸、坐位前推、坐位上举、屈膝、伸膝，每个动作重复68次，每次至少持续3s，循环4次。4. 耐力训练： 运动形式为功率自行车训练，每次40min；运动强度根据症状限制的递增功率运动试验测定的最大运动功率确定，训练过程中密切观察患者一般状态。5. 神经肌肉电刺激： 慢阻肺患者电刺激频率通常为1575Hz， 脉宽300400s， 脉冲电流10100mA，强度逐渐增加，直至看到强烈的肌肉收缩或达到最大耐受强度；每次30min，每天60min，每周5d，共30d。推荐意见12： 慢阻肺患者存在严重呼吸困难，建议由康复治疗师制定个

10、体化呼吸训练方案，减缓患者呼吸障碍，提高生活和运动质量(1C)。中度至重度慢阻肺患者，需做好日常自我管理，减少耗氧性活动(2C)。【说明】具体干预说明：1. 缩唇呼吸： 尽量用鼻缓慢吸气，身心放松，然后缩小口唇将气体轻轻吹出；保持相同强度的缩唇呼吸训练，每次1530min，每天3次。2. 腹式呼吸： 患者半坐位或坐位，用鼻缓慢吸气，闭口唇，腹部在吸气过程中缓慢鼓起，抬起右手；呼气时模拟吹口哨的姿势，鼓腮缩唇吹气。呼吸频率78次/min，每次10min，每天3040min。推荐意见13：  慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障碍，建议心理干预，减少焦虑、抑郁症状，改善睡眠质量(1C)。【说明

11、】3.3  健康促进类推荐意见14：  对于体质量不足或过度肥胖的慢阻肺患者，建议进行营养支持联合运动干预(1B)。【说明】具体干预说明：个体化营养方案： 利用Harris-Benedict公式对患者休息状态时的消耗能量进行核算，根据患者的具体营养状况、病情程度、能量消耗状态，规划患者均衡饮食，确定碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入量，制定相应食谱。推荐意见15： 对于稳定期慢阻肺患者，建议进行传统体育锻炼(五禽戏、太极拳、八段锦等)；患者生活质量会因采取联合肺康复护理而得到提升(2C)。【说明】推荐意见16： 针对吸烟时间较长的慢阻肺患者，采用行为干预或药物

12、治疗(尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰)均能够提升患者的持续戒烟率和时点戒烟率，两者联合效果更佳，可以改变患者尼古丁依赖行为，使患者的肺功能得到改善(1B)。【说明】具体干预说明：1. 行为干预： 包括个人咨询、团体咨询、电话咨询和/或自助、书面材料相结合。2. 药物干预： 药物疗法主要有尼古丁疫苗、尼古丁替代疗法等。3. 综合干预(行为+药物)： 药物疗法和行为治疗的结合。推荐意见17：  患有慢阻肺的患者，推荐进行以保持正常生活为核心的自我管理干预，自身生活质量会因此得到提升，减少呼吸系统疾病相关再入院率和住院时间(1B)。【说明】4  总结本指南基于ICF的生物-心理-社会康复理论与方法，以及世界卫生组织指南制定手册对流程及方法的明确规定，参考IOM的临床实践指南定义和中华医学会发布的制定/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序以及世界卫生组织颁布的 ICD-11，应用 ICF核心分类组合临床实践手册中慢阻肺的核心分类