大学内科护理学精选期末试题(命中率超高)(共6页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上1慢性阻塞性肺疾病的典型体征是什么？视：桶状胸，呼吸运动减弱，辅助呼吸肌活动增加。 触：语颤减弱或消失。 叩：过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。 听：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。2.慢性阻塞性肺疾病病人如何进行氧疗护理？呼吸困难伴低氧血症者，应给予氧疗。鼻导管吸氧1-2升/分。每天持续15小时以上的长期氧疗。氧疗有效指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。3茶碱类药物应用的护理？ （1）静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间应在10min以上，以防中毒症状发生。（2）慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状

2、腺功能亢进者。（3）与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物合用时可影响茶碱代谢而排泄减慢应减少用量。（4）观察用药后疗效和副作用，如恶心、呕吐等胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降等心血管症状。偶有兴奋呼吸中枢作用，甚至引起抽搐直至死亡（5）用药中最好监测氨茶碱血浓度，安全浓度为6-15ug/ml。4肺结核病人的化疗原则是什么？ 早期 联合 规律 适量 全程5肺脓肿临床特征？ 高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。6咯血的护理(1)守护并安慰病人，消除紧张。(2)告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。(3)保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将血管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息发

3、生如有窒息，立即取头低脚高位，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，必要时吸痰管进行机械吸引。(4)高浓度吸氧。(5)大咯血不止者：给予止血措施，咯血过多应输血。(6)极度紧张，咳嗽剧烈者，给予小剂量镇静、止咳剂，但对年老体弱、肺功不全者，慎用强镇咳药。(7)咯血时注意防止肺不张、肺感染、休克等。五、病例分析题(一) 23岁，男，诉昨日上午突发寒战、高热，伴头痛乏力，周身酸痛，食欲不振。今晨起又出现咳嗽、气急和右上胸痛，并卡除少量带血丝的痰液。前天因在野外劳动，穿衣单薄曾淋过雨。体检：体温39.8C，脉搏112次/分，呼吸38次/分，血压110/70mmHg;急性病容，面色潮红，呼吸

4、急迫，鼻翼煽动，口唇微发绀；右上胸呼吸运动减弱，语颤增强；叩诊音较浊，可听到支气管呼吸音及湿罗音，语音传导增强；心律齐，心尖部有级收缩期杂音，较柔和。腹平软，肝脾未触及。请回答：1.本病例应诊断什么疾病？诊断依据是什么？1.诊断：肺炎球菌肺炎2.列出3个护理诊断2.护理诊断：（1）体温过高：与细菌感染有关（2）气体交换受损：与肺部炎症是呼吸面积减少有关（3）疼痛：与肺部炎症累及胸膜有关3.应采取哪些护理措施。3.护理措施：按急性期疾病护理；对症护理：高热物理 降温；气急发绀吸氧；病情观察；保健指导。（二）32岁。女，2个月来经常低热，伴乏力、消瘦、盗汗，同时有咳嗽，初系干咳，后可除少

5、量粘痰，有时痰中带血丝；伴左上胸刺痛，可随咳嗽、深呼吸而加剧；自觉呼吸较前急迫，且出现月经失调，经量减少等现象，故来院就诊。  体检：体温37.8，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg,脸色苍白，两颊潮红，较消瘦，神志清，精神萎靡；左上胸近锁骨处于咳嗽后听到少量湿罗音，与无特殊；心脏无异常发现，肝脾未触及。实验室检查：血液红细胞3.0×10/L,HB100g/L, WBC8.6×10/L,N  0.62,L 0.38请解答：1.该患者应首先考虑什么病？怎么进一步确诊？1.诊断：左上肺浸润性肺结

6、核。可做胸部X线摄片和痰菌检查，进一步确诊。2.该患者目前存在哪些护理诊断？2.护理诊断：（1）体温过高：与肺结核感染因素有关（2）气体交换功能障碍：与肺部炎症、呼吸面积减少有关（3）疼痛：与肺部炎症有关（4）低于机体需要量：与机体消耗增加有关  （5）体液不足：与盗汗、咯血有关（6）活动无耐力：与体内消耗过多有关（7）焦虑：与缺乏疾病知识有关 1.肺源性呼吸困难:  是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。严重时出现鼻翼扇动。张口或端坐呼吸。   2.慢性肺源性心脏病:简

7、称慢性肺心病，是由于支气管、肺、胸疾病致肺动脉压力增高，使右心负荷增加，右心室肥大，甚至发生右心衰竭的心脏病。   3.霍纳综合征（Horner综合征）:位于肺尖的癌肿侵犯交感神经节引起。表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩、眼球内陷。额部无汗或少汗。                           &#

8、160; 4.慢阻肺(COPD):由于大多数肺气肿病人伴有慢性咳嗽、咳痰病史，很难和慢性支气管炎截然分开，故临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。5.科赫(Koch)现象 机体对结核菌初感染与再感染所表现出来的不同反应现象称为Koch现象.                          

9、                                                  

10、    第三章 循环系统疾病病人的护理1.心源性呼吸困难:指由于各种心脏病发生左心和(或)右心功能不全时，使病人自觉空气不足，呼吸困难，出现紫绀，端坐呼吸、并可有呼吸频率、深度与节律的异常.2.劳力性呼吸困难:心源性呼吸困难，在体力活动时发生或加重，系体力活动使静脉回流量增多加重肺瘀血的结果，常为左心衰竭早期表现。      3.心力衰竭:指在静脉血回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张受损或排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环瘀

11、血及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种心脏病的终末阶段4.心律失常:指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常5.阿斯综合征:又称心源性昏厥，是心排血量突然锐减，导致急性脑缺血所引起的厥和抽搐等表现，常见于严重心律失常，亦见于急性心脏排血受阻。       6.RonT:R代表室性早搏的QRS波，T代表室性早搏前面的窦性搏动的T波，当前者提前到落在后者上时，即Ron-T。因T波顶峰处为心室易颤期，故此时极易导致心室颤动的发生，情况紧急，应立即作好必要的急救准备。 7.预激综合征

12、:是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。本身无任何症状，但常引起快速室上性心律失常，与一般阵发性室上性心动过速相似，亦可并发快速心房颤动。          四、简答题                        &#

13、160; 1.心源性呼吸困难的护理措施哪些？1.心源性呼吸困难的护理措施为：调整体位：宜采取半卧位或坐位，稳定情绪：病室保持安静、整洁，为病人创造一个舒适的环境。经常和病人接触，了解病人的心理动态，予以安慰和疏导。休息：对劳力性呼吸困难病人，应减轻体力劳动，使心肌耗氧量减少，呼吸困难缓解供给氧气：吸氧可增加血液含氧浓度，改善组织缺氧，减轻呼吸困难；密切观察病情变化：观察呼吸困难的特点、程度。2.慢性心力衰竭心输出量减少的护理措施有哪些？慢性心力衰竭心输出量减少的护理措施为：适当安排休息与.饮食调整：应摄取低热量、低钠、清淡、易消化、不胀气饮食，每日热量以50216270kJ为宜。保持

14、大便通畅：由于肠道瘀血、进食减少、长期卧床及焦虑等因素使肠蠕动减弱，又因排便方式改变，病人常有便秘现象，而用力排便可增加心脏负荷和诱发心律失常按医嘱使用强心、利尿、血管扩张剂、抗心律失常药，同时观察药物疗效及毒副作用。   3.心房颤动的心电图特点是什么？心房颤动的心电图特点为：窦性P波消失，代之以大小且不规则的颤动波（f波），频率400600次/min；心室率120-160次/min，RR间期绝对不等；QRS波群形态和振幅略有差异4.急性心肌梗死的心电图特点有哪些？  急性心肌梗死病人的心电图改变为：（1）特征性改变：宽而深的异常 

15、Q波（ 0.04sl/4R），在面向心肌坏死区的导联上出现；S-T段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。(2)动态性改变：起病后数小时，ST段明显抬高，弓背向上，与T波形成单向曲线；12日内出现病理性Q波；数日至 2周左右 S-T段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置；数周至数月或更久后,T波可逐渐恢复,病理性Q波永久遗留。      5.急性心肌梗死病人的护理诊断有哪些？急性心肌梗死病人的护理诊断为：疼痛：与心肌血供急剧减少或中断，发生

16、缺血性坏死有关；心输出量减少：与梗塞后收缩力显著减弱及严重心律失常使心脏舒缩不协调，心搏量减少有关；组织灌注量改变：与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关；恐惧：与持久而难以忍受的剧烈疼痛，使病人怀疑自己有生存危机有关；自理能力缺陷：与医疗性限制有关；便秘：与剧烈疼痛引起精神过度紧张、恐惧，抑制正常规律的排便；不能适应卧床排便、进食少、肠腔内容物不足、体虚无力及饮食不合理等有关。               &

17、#160;                       6.心源性水肿的护理措施有哪些? 心源性水肿的护理措施是：调整饮食：向病人和家属说明限制钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性;注意病人口味和烹调技巧以促进食欲；维持体液平衡，纠正电解质紊乱：注意病人出入液量是否平衡，严重水肿且利尿效果不佳时，每日进液量控制在前一天尿量加500ml左右。必需输液时应根据血压、心

18、率、呼吸，随时调整和控制滴速，一般以 20-30滴/min为宜。随时检测血钾,钠、氯化物指标并按医嘱作必要处理；皮肤护理：因水肿局部血循环不良，皮肤抵抗力低，感觉迟钝，破损后易引起感染，须保持床单清洁、平整。干燥；用热水袋保暖时，水温不宜太高，避免烫伤；作肌内注射应进行严密皮肤消毒并作深部肌注，拔针后用无菌棉球按压避免药液外渗；如有外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染；对水肿明显的部位如骶、踝、足跟等处经常给予按摩，保持会阴皮肤清洁、干燥，男病人可用托带支托阴囊部。          &

19、#160;                     7.慢性心力衰竭病人的护理诊断有哪些？慢性心力衰竭病人的护理诊断有：心输出量减少：与心肌收缩力下降，心脏负荷增加，心排血量减少，脏器灌注不足有关；气体交换受损：与肺循环瘀血，肺间质和肺泡内充满渗出液，肺泡扩张受限制有关；活动无耐力与心排血量减少，组织灌注不足有关；体液过多：与体循环瘀血及水钠储留有关；焦虑：与病程漫长、症状多变、人的基本

20、需要受到干扰有关；知识缺乏：与病人未得到医疗问题的有关指导及知识水平的限制有关；潜在并发症呼吸道感染，与肺瘀血有关；潜在并发症下肢静脉血栓形成，与静脉瘀血、长期卧床有关。                                    

21、;      8.风心病病人的护理诊断有哪些?风心病病人的护理诊断有：活动无耐脉灌注不足、急性脑供血不足等有关；有感染的危险：与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关；知识缺乏：与病人不了解疾病过程及治疗手段、药物性能有关；潜在并发症充血性心力衰竭，与风湿活动、感染、过劳、心律失常等有关；潜在并发症心律失常，与左房压力增高等因素有关；潜在并发症栓塞，与左心房扩张和瘀血形成血栓并脱落有关；潜在并发症亚急性感染性心内膜炎，与链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒感染有关。     

22、;                                                  

23、;       9.心绞痛疼痛的护理措施有哪些?心绞痛疼痛的护理措施为：发作时让病人立即安静坐下或半卧，协助病人满足生活需要，陪伴病人给以精神安慰，减轻恐惧。必要时，给予吸氧，24L/min。指导病人采用放松技术，如缓慢性深呼吸，全身肌肉放松等；按医嘱舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯。观察用药效果,如果疼痛不缓解，通知医生，并做心电图；饮食宜摄低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、丰富维生素、清淡易消化、避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，并戒烟酒，以减轻心脏负荷，促使尽快恢复；可按医嘱预防性应用硝酸酯制剂、-受体阻滞剂、钙离

24、子拮抗剂和中药对单支冠状动脉近端不完全狭窄病变。多支冠状动脉局限性的不完全狭窄病变病人，可考虑经皮腔内冠脉成形术治疗。10.原发性高血压潜在并发症及高血压急症的护理措施有哪些？原发性高血压潜在并发症及高血压急症的护理措施为：(1)潜在并发症护理：指导病入摄取治疗饮食，避免情绪紧张，按医嘱服药，适当活动等，以有效控制血压。外出时要有人陪伴。洗澡时要有人协助，水温不宜冷或过热，时间不宜过长，防止并发症发生。注意对并发症征象发生的观察，以便早发现、早治疗，如观察有无夜间呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、心悸,突然胸骨后疼痛发作等心脏受损的表现；观察头痛性质、精神状态、眼花、失明、暂时性失语、肢体麻木、偏瘫等

25、急性脑血管疾病的表现；观察尿量变化、昼夜尿量比例、有无水肿以及肾功能检查结果，以便及早发现肾功能衰竭。一旦出现并发症征象，应立即报告医生，并做好相应的护理。(2)高血压急症的护理：绝对卧床休息，半卧位。减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。避免一切不良刺激和不必要活动，安定情绪，必要时按医嘱用镇静剂；吸氧45L/min，保持呼吸道通畅。如呼吸道分泌物较多，病人自净能力减低，应用吸引器吸出；立即建立静脉通路，迅速按医嘱选用降压药。一般首选硝普钠，应避光静脉滴注，注意滴速，缓慢降压。严密观察血压变化，注意降压不宜过低以免造成脑供血不足和肾血流量下降，如出现出汗、不安、头痛、心悸、胸骨后疼痛等血管过度

26、扩张现象，应立即停止滴注。也可选用硝酸甘油、硝苯地平舌下合服；制止抽搐用地西伴肌注或静注；降低颅内压、减轻脑水肿用呋塞米或甘露醇快速静滴；密切监测病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、神志、瞳孔、尿量。静滴降压药 过程中每510min测血压1次，如发现异常变化，随时与医师联系；提供保护性护理：病人意识不清时应加床栏，防止坠床；当发生抽搐时用牙垫置于上、下磨牙间防止唇舌咬伤；避免屏气用力呼气或用力排便。               &

27、#160;                   11.简述慢性心力衰竭的常见诱因？(1)感染 (2)心律失常 (3)生理或心理压力过大(4)妊娠和分娩(5)血容量增加(6)药物应用不当；风心病，出现风湿活动12.简述急性心力衰竭用药注意事项？(1)用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制，心动过缓(2)用利尿剂要严格注意尿量(3)用血管扩张剂要注意调节输液速度，监测血压变化，防止低血压的发生(4)

28、用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件可用输液泵(5)洋地黄静脉使用时要稀释，推注速度要缓慢，同时观察心电图变化。13.简述洋地黄中毒的处理？(1) 立即停用洋地黄(2)补充钾盐(3) 纠正心律失常（4）停用排钾利尿剂14.慢性心衰常用护理诊断(四个)(1) 气体交换受损：与左心衰竭肺循环淤血有关(2) 体液过多：与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留、低蛋白血症有关(3) 活动无耐力：与心排血量下降有关 (4) 潜在并发症：洋地黄中毒五、病例分析患者女 34岁，心悸、气短3年，病人于5年前劳累后自觉心悸、气短，休息后可缓

29、解，近一年反复发作，近2天由于感冒，再次出现气短、呼吸困难，不能平卧、水肿，来院求治。护理体检：T 36.5 P120次/分  R24次/分BP100/70mmHg,呼吸略促，口唇发绀，叩诊心界向左扩大，心尖区触及舒张期震颤，心律规整，心尖部听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，双下肢水肿，辅助检查：血离子K+  Na+  Cl-均在正常范围，心电图：窦性心律，电轴右偏，P波双峰型。问：(1)请提出完整诊断？(2)主要护理诊断？(3)健康指导重点是什么答：(1)风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左心功能不全(2)主要护理

30、诊断：活动无耐力 有感染的危险  知识缺乏  气体交换受损(3)健康指导 注意休息与活动   合理饮食   坚持治疗      加强自我护理     第六章 血液系统疾病病人的护理四、简答题1.如何对缺铁性贫血患者行健康指导？向病人介绍缺铁性贫血的基本知识，针对病因，说明预防肠道钩虫感染、注意妇女卫生，及时治疗慢性出血、慢性炎症等是防治缺铁性贫血的有效措施；

31、指导病食营养丰富的食物，避免偏食，尤其对妊娠期、哺乳期妇女和生长期儿童更应强调增加营养，多进含铁丰富的食物指导病人口服铁剂治疗及定期复查。   2.化疗时应如何保护静脉、减少局部刺激？2.应有计划选择和保留静脉，可由四肢远端向近端?小静脉穿刺，交替使用，不宜选择较细的静脉，以防药液外渗；静脉注射要求准确，防止药物。注药前，先用生理盐水试穿，确定穿刺成功后再推化疗药物，推药（或滴药）过程中要不断回抽检查，观察针头在血管内，注射完毕时用少量生理盐水冲洗或抽少量回血并保持注射器内一定负压拔针，然后压迫针眼数分钟；必要时静脉滴注可先行无药液体滴注，确定畅通无，再夹住滴管上

32、端输液管，将化疗药物由滴管下端输液管间接注人静脉内。注毕，用无药液体迅速冲净输液管内的药液，减少药物对血管壁的刺激；如静脉给药过有外渗、外漏时，应立即回抽23ml血或外漏的药液，然后拨出针头更换注射部外渗局部立即冷敷或以0.5普鲁卡因局部封闭，静脉炎者可用利凡诺纱布湿敷或下浸润封闭；静脉穿刺时不扎止血带，不拍打静脉，不挤压皮肤，以免皮下出血。                  3.试述特发性血小板减少性紫癜的用药护理

33、？糖皮质激素：能抑制血小板抗体生成，减少牌对血小板的清?降低毛细血性，改善出血症状.故为首选药物。用药期间除应观察药物疗效外尚应注意其副作如痤疮、多毛等，并应向病人说明长期服用易合并感染、高血压、糖尿病等，需加以注意；免疫抑制剂：可选用长春新碱、环磷酸胶等。应用期间应注意其副作用，如起骨髓造血功能抑制、末梢神经炎。出血性膀脱炎等，必要时应停药；免疫球蛋静脉滴注大剂量免疫球蛋白治疗，可用于严重出血、外科术前准备。妊娠或分娩等。但仍应注意其副作用，如恶心、头痛。出汗、肌痉挛、发热、寒战等。可减慢滴速,必要时按医嘱注射氟美松、口服扑热息痛等措施加以防治。五、病例分析   

34、;      1.患者，女性，38岁。10年前因胃出血行胃大部切除术，近1年诉头昏、乏力、面色苍白就诊。实验室检查： RBC  3.2X10的9次方/L Hb 70g/L，白细胞及血小板正常,网织红细胞 0.015 骨髓检查：幼红细胞增生明显活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。请问：（1）该患者可能患何疾病？ (2)若需进一步作血清铁检查时，可能出现什么情况？(3)进行护理体检时，可能出现的体征有哪些？(1)缺铁性贫血。(2)血清铁减少，总铁结合力增加。(3)

35、可能出现的体征有：120次/min，心尖部SM；口角炎、萎缩性舌炎；皮肤干燥皱缩，毛发无光泽易脱落；指（趾）甲变薄、变脆、扁平或呈反甲2.患者，女，50岁。腹胀。乏力3个月，未在意，3天前出现感冒、发热，到医院检查，发现白细胞数明显增高、脾大，因而转入我院。护检：T36，P80次/min，BP16.012.0kPa。皮肤及巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，胸骨压痛（），心肺检查无异? 肝肋下1.5cm，脾大甲乙线14cm，甲丙线19cm，丁戊线7cm。辅助检查：Hb 86g /L；WBC 66.5 X10的9次方/L，原粒0.01，

36、早幼粒0.02，中幼粒0.09，晚幼粒0.09，杆状核0.14，分叶核0.57，嗜酸粒细胞0.04,嗜碱粒细胞0.04；PLT425X10的9次方/L。尿便常规、BUN、肝功能、心电图均正常。骨髓象极度活跃，粒：红为23:1，原粒0.01早幼粒0.01，中幼粒0.18，晚幼粒0.16，杆状0.28，分叶0.24，嗜酸分叶0.05，嗜碱细胞0.02，中、晚幼红0.04，淋巴0.01,巨核细胞可见8个，血小板成簇分布，形态正常。中性粒细胞碱性磷酸酶积分为0分(正常对照120分），Ph'染色体阳性。 请问：（1）本病例应诊断为何病？其依据是什么？（2）当前治疗该病的首选药物是什么？

37、 （3）当前使该病取得痊愈的唯一有希望的疗法是什么？（4）估计患者有哪些护理问题？  （5）本病例的预期目标是什么？ 。(1)诊断：慢性粒细胞白血病慢性期。依据：牌大呈巨脾；血常规：WBC增高，中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；骨髓增生极度活跃，以粒细胞为主，其中中性中晚幼及杆状核粒细胞明显增多、中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显减低；Ph'染色性。(2)首选药物为羟基脲。(3)异基因骨髓移植。(4)护理问题：体温过高：病人有不同程度的发热。体温达39以上。与继发细菌感染引起体温调节障碍有

38、关，也与体内核蛋白代谢亢进有关；活动无耐力：病人疲乏无力，与贫血Hb86g/L致组织缺氧及感染发热，消耗增多有关；口腔黏膜改变：与体内成熟白细胞减少，机体兔疫力低有关；绝望：病人恐惧不安，悲观绝望。与病情凶险，病人缺乏有关疾病及治疗效果的知识有关；知识缺乏：病人新被确诊为白血病，可能不相信患此病，也可能害怕此病，从而不愿或配合治疗。与缺乏对本病知识的了解有关。 预期目标为：体温正常；营养充分；活动耐力提高；口腔黏膜完整；出血减轻或无严重出血；情绪改善，治疗信心增强；病人及家属对疾病和有关化疗知识较为了解，愿意积极配合治疗和护理；无颅内出血等严重并发症发生。   第四章  消化系统疾病病人的护理1.肝性脑病:是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷.1.消化性溃疡病人的护理诊断有哪些？1.消化性溃疡病人的护理诊断为：疼痛：与