陈牧雷急性冠脉综合征的诊疗原则20126教学提纲

1、陈牧雷急性冠脉综合征的诊疗原则20126冠心病的临床分型无症状型冠心病无症状型冠心病 无症状，有无症状，有ECG或造影改或造影改变变心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 心肌纤维化心肌纤维化, 表现为心脏增大，表现为心脏增大， 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病猝死型冠心病 突然死亡突然死亡ACS的概念与分类ACSACS的分类的分类不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UAUA）非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）STST段抬高性心肌梗死段

2、抬高性心肌梗死（STEMISTEMI）心脏性猝死心脏性猝死（SDSD）ACS的病理生理基础ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）National Center for Health Statistics. 2001.ACS2.3 million hospital admissions ACS ( 230万/年 ACS住院患者）1.43 million admissions per year（143万/年患者占63%）829,000 admissions per year（82.9万/年患者占36%）ACS治疗的发展历程回顾T波倒置的波倒置的ACSST段压低段压低Granger C

3、B et al. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:79A.6 6个个月月死死亡亡率率接受溶栓治疗的接受溶栓治疗的ST抬高心梗抬高心梗STEMI & NSTEMI冠状动脉病变支数的比较Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713.冠心病ACS的诊断冠心病的危险因素不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别 冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。冠心病的危险因素冠心病的危险因素其他危险因素 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A

4、型性格等。冠心病的危险因素INTERHEART研究涉及4大洲52个国家15152例AMI和14820例对照者。结果：吸烟、ApoB/ApoA、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会因素、新鲜水果与蔬菜、饮酒、体力活动9个危险因素决定了男性的90%和女性94%的归因危险。冠心病的危险因素许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。典型心肌缺血胸痛诊断的五要素疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的发生与持续时间疼痛的发生与持续时间疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素疼痛的缓解方式疼痛的缓解方式典型心肌缺血性胸痛：部位胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，

5、而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部。一般而言，不同患者症状发作的部位可以不一致，但是同一患者每次发作的疼痛部位是相对固定的。典型心肌缺血性胸痛：性质心绞痛（angina）一词其实意为闷塞感并非疼痛，因此典型的心肌缺血症状常被描述为压榨样、紧缩样、窒息样的感觉，约占心肌缺血性胸痛患者的60%左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心肌缺血性胸痛发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 典型心肌缺血性胸痛：诱因心肌缺血性胸痛最常见的诱发因素是体

6、力活动或情绪激动，如焦急、愤怒、过度兴奋等。此外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型心肌缺血性胸痛：持续时间心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，多在几秒钟内达到最严重程度，持续几分钟后逐渐消失，整个发作过程很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗塞的可能。 典型心肌缺血性胸痛：缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在35分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。 心绞痛的等同症状如：胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、出汗、头

7、痛、头晕甚至晕倒、以及胃肠道胀气、嗳气、恶心、消化不良等。如果在这些症状发作时，能同时记录到心肌缺血的心电图表现，这种情况下，临床上将这一系列症状视为心绞痛的等同症状。 心绞痛的不典型症状气短、呼吸困难、呕吐、多汗、急性左心功能不全、卒中、意识混乱、晕厥 等。常见人群：老年人、女性、糖尿病患者、慢性心功能不全患者、慢性肾功能不全患者。急诊室处理ACS的快速诊断ACS急诊应鉴别的疾病急诊应鉴别的疾病供血不足的心电图与缺血发生的时间关系缺血时间（缺血时间（s）心电图改变可出现在症状前ACS的心电图改变2/31+11.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物

8、浓度的动态改变 三条中两条符合急性心梗诊断成立第一个1： 有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1： 下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高或压低 出现病理性Q波AMI诊断新模式各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-8h12-48h3-5dLDH18-18h24-72h4-16dCK-MB3-6h12-24h2-4dTNT3-6h10-12h21dTNI3-6h14-18h7d肌红蛋白2-4h6-12h1-2dSTEMI的诊断的诊断急诊室处理ACS的快速诊断不要遗漏不典型的ECG超急期的超急期的“高大高大T T

9、波波”S-TS-T普遍压低普遍压低V1-6 RV1-6 R波规律失常波规律失常新的左束支传导阻滞新的左束支传导阻滞原为倒立的原为倒立的T T波突然直立波突然直立右室梗死右室梗死 RV3-5RV3-5后壁梗死后壁梗死 V1V1、V7-9V7-9 非非ST抬高抬高ST 抬高抬高急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非Q波心肌梗死波心肌梗死Q波心肌梗死波心肌梗死非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死Davies MJ Heart 83:361, 2000缺血症状缺血症状临床表现临床表现初步诊断初步诊断ECG心脏标志物心脏标志物最后诊断最后诊断Hamm Lancet 358:1533

10、,2001ACS的评估ACS危险分层的的临床意义入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险 出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史GRACE评分计算方法GRACEGRACE评分有效预测患者临床预后评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-7

11、2.急诊室处理ACS的危险评估NSTEMI的评估的评估Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (with permission)TIMITIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系术复合终点的关系Population (%):4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7TIMI 积分积分4.317.332.029.313.03.4C Statistic=0.65c c2 trend P140 肌钙蛋白的动态变化伴或不伴有症状的 ST段或 T波的动态改变收入没有导管设施医

12、院的此类患者应考虑转院2011-ESC NSTEMI介入治疗较早72小时 GRACE 风险评分140并具有下列一项以上危险因素者： 糖尿病肾功能不全 (eGFR 60 mL/min/1.73 m)左室功能减低 (ejection fraction 0.1mv也可溶栓治疗（证据：B）STEMI 患者发病24h，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据： C）STEMI 患者12导联心电图ST段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据：A）不同溶栓剂的作用机理和临床疗效溶栓药物的分类第一代：第一代：链激酶链激酶(SK)(SK)、尿激酶、尿激酶(UK)(UK)、 葡激酶葡激酶( SAK)( SA

13、K)第二代：第二代： 对甲氧苯基化纤溶酶原对甲氧苯基化纤溶酶原- -链激酶激活剂链激酶激活剂复合复合 (APSAC) (APSAC) 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(tPA)(tPA)单链尿激酶纤溶酶原激活剂单链尿激酶纤溶酶原激活剂( (尿激酶原尿激酶原) )( SCU-PA)( SCU-PA)第三代：第三代：瑞替普酶瑞替普酶 rPA ( reteplase)rPA ( reteplase)、nPA(lanoteplase)nPA(lanoteplase)、替耐普酶替耐普酶 TNK-tPA (tenecteplase)TNK-tPA (tenecteplase) 溶栓药物的分类按其作

14、用方式分为两大类：按其作用方式分为两大类：非纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂：非纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂：包括：包括：SKSK、UKUK 通过直接或间接作用使血栓部位和循环中无活性通过直接或间接作用使血栓部位和循环中无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶的纤溶酶原转变为纤溶酶( ( 在溶解血栓的同时，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系统统) )纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂：纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂：包括：包括：tPAtPA、rPArPA、nPAnPA、TNK-tPATNK-tPA，SAKSAK； APSACAPSAC；SCU-PAS

15、CU-PA、选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态身纤溶状态SK和rSKSKSK是是C C组组B B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血浆溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血浆半衰期为半衰期为18-3318-33分钟分钟SKSK价格便宜，是欧美国家应用最早、最广、最有价格便宜，是欧美国家应用最早、最广、最有经验的溶栓剂经验的溶栓剂使用剂量已标准化：使用剂量已标准化：SKSK或或rSK150rSK150万万U+NS100ml1hU+NS100ml1h内静脉滴注内静脉

16、滴注SK和rSK国际上国际上SKSK与安慰剂、肝素或不治疗相比较，与安慰剂、肝素或不治疗相比较，90minIRA90minIRA开通率为开通率为50%50%（36-55%36-55%），），SKSK有明显追赶现象，有明显追赶现象，2 23h3h开通率达开通率达70%70%，24h24h可达可达86%86%全国多中心试验全国多中心试验(1994(1994年，年，335335例例) )结果表明：临床判断结果表明：临床判断IRAIRA开通率开通率66.6%66.6%， 5 5周死亡率周死亡率8.36%8.36%rSKrSK是用基因重组技术从大肠杆菌中提取出是用基因重组技术从大肠杆菌中提取出IIII期

17、临床试验与期临床试验与SKSK比较有效性相似比较有效性相似尿激酶 (UK)UKUK是肾小管上皮细胞产生；是肾小管上皮细胞产生；可从尿中提取，也可由培养的人肾胚细胞提取；可从尿中提取，也可由培养的人肾胚细胞提取；半衰期短，仅为半衰期短，仅为18min18min；国外价格昂贵，应用较少国外价格昂贵，应用较少 国内若干厂生产，价格便宜，无抗原性，不产生国内若干厂生产，价格便宜，无抗原性，不产生过敏反应，出血的并发症相对较少，故在国内普过敏反应，出血的并发症相对较少，故在国内普遍首选遍首选应用剂量尚未标准化应用剂量尚未标准化国外国外UK96UK96300300万万u+NS60ml30minu+NS60

18、ml30min静脉滴入。静脉滴入。 国内国内 UK150UK150万万u u200200万万u+NS60ml30minu+NS60ml30min静脉滴静脉滴入。入。 组织型纤溶酶原激活剂(tPA) tPA tPA是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶 半衰期半衰期4-6min4-6min，由肝脏清除，由肝脏清除 tPA + tPA + 纤维蛋白（血栓）纤维蛋白（血栓） 血栓部位的纤溶酶原血栓部位的纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血栓可溶性产物血栓可溶性产物FDPFDP是纤维蛋白特异性激活剂，不激活血循环中的纤溶酶原，是纤维蛋白特异性激活剂，不激活血循环中的纤溶酶原，不

19、产生全身纤溶状态不产生全身纤溶状态 通过通过DNADNA重组技术生产出阿替普酶（重组技术生产出阿替普酶（rtPArtPA）阿替普酶（r-tPA） 美国美国FDAFDA批准的总剂量为批准的总剂量为100mg100mg9090分钟加速给药方案：分钟加速给药方案： 15mg15mg静脉注射，随后的静脉注射，随后的30min30min内静脉滴注内静脉滴注50mg50mg，之后，之后60 60 minmin内静脉滴注内静脉滴注35mg35mg 需合并应用肝素需合并应用肝素9090分钟冠脉开通率分钟冠脉开通率66%-81%66%-81%， TIMI3TIMI3级级54%54% 脑卒中发生率脑卒中发生率0.

20、6%-1.79%0.6%-1.79% r-tPA r-tPA特点：特点： 迅速获得再灌注，需合并应用肝素迅速获得再灌注，需合并应用肝素 出血性脑卒中发生率相对较高出血性脑卒中发生率相对较高 新一代纤溶酶原激活剂r-tPAr-tPA的突变体：的突变体：rPA TNK-tPA nPArPA TNK-tPA nPA半衰期延长（12-16min12-16min），），可静脉注射给药临床试验表明：和r-tPA比较除静脉注射给药方便外，在再通率和出血并发症等方面并未显示出肯定的优势溶栓后冠脉再通的判断溶栓治疗溶栓治疗 总死亡率减少总死亡率减少1/3 1000个治疗病人减少个治疗病人减少 40-50 例死亡

21、例死亡 减少心室重构减少心室重构/左室扩张左室扩张/改善改善 LV 功能功能 减少心律失常减少心律失常 提高短期提高短期-和长期生存率和长期生存率药物溶栓的局限性仅仅1/4 1/4 STEMISTEMI适合作溶栓治疗，不适宜溶栓适合作溶栓治疗，不适宜溶栓者病死率更高者病死率更高早期溶栓药达早期溶栓药达TIMI3TIMI3级者不到级者不到55%55%溶栓后残余狭窄使约溶栓后残余狭窄使约20%20%缺血复发缺血复发脑出血发生率高（约脑出血发生率高（约0.7%0.7%）第三代溶栓药物达到第三代溶栓药物达到TIMI 3TIMI 3级者可达到级者可达到65-65-75%75%急性心肌梗塞的再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗: :2. 2. 直接直接PCIPCI治疗治疗Total OcclusionpLCxPTCA