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精选优质文档-倾情为你奉上东南大学附属中大医院植入性器材治疗知情同意书姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 病案号：临床诊断： 拟施手术方案：植入材料名称：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于下列内容：1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象；2、植（注）入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物破损、断裂；6、植（注）入物有进口和国产之别，自愿选择：国产 进口其他：。本人或家属已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，对植入材料的利弊充分了解，经慎重考虑，本人或家属决定同意做此手术。本人或家属明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，本人或家属授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。主管医师签名：患者或家属签名：年 月 日 年 月 日 说明：各专科根据自己特点填写植入器械可能发生的问题。国产 进口 产地： 批号：生产商：代理商：麻醉方法：手术医师： 手术日期：序 号组 件

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