普外：胃癌患者护理查房--孙娟

1、兰州大学级护理实习生兰州大学级护理实习生 主查人：孙娟主查人：孙娟 指导老师：罗晓玲指导老师：罗晓玲胃癌患者护理查房胃癌患者护理查房12 病例介绍病例介绍3 护理护理4 出院安康指导出院安康指导Content解剖构造解剖构造3n胃癌gastric carcinoma是胃上皮来源的胃恶性肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1。概述概述- -定义定义4概述概述- -病因病因5概述概述- -病理病理生理生理与分型与分型约约50%50%以上的胃癌好发于以上的胃癌好发于胃窦部，胃窦部，其次为其次为

2、贲门部贲门部，发生在胃体，发生在胃体者较少。者较少。1 1、大体分型、大体分型 1 1早期胃癌：其形态可分为早期胃癌：其形态可分为3 3型：型： I I型隆起型型隆起型 IIII型浅表型型浅表型 IIIIII型凹陷型型凹陷型6概述概述- -病理病理生理生理与分型与分型2 2进展期胃癌：包括中、晚期胃癌，国际多按传统的进展期胃癌：包括中、晚期胃癌，国际多按传统的 Borrmann Borrmann分类法将其分为分类法将其分为4 4型：型： 1 1、I I型型( (息肉型息肉型) ) 2 2、IIII型型( (无浸润溃疡型无浸润溃疡型) ) 3 3、型型( (有浸润溃疡型有浸润溃疡型) ) 4 4

3、、型型( (弥漫浸润型弥漫浸润型) )假设全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状假设全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃者称皮革胃7概述概述- -临床表现临床表现1、病症、病症 上腹疼痛上腹疼痛食欲减退、乏力、消瘦食欲减退、乏力、消瘦恶心、呕吐恶心、呕吐呕血呕吐呕血呕吐贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进展性哽噎感贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进展性哽噎感幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便2、体征、体征 早期无明显体征，晚期可扪及上腹部肿块，早期无明显体征，晚期可扪及上腹部肿块，假设出现远处转移时，可有肝大、腹水

4、、锁骨上淋巴假设出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。结肿大等。8概述概述- -转移途径转移途径1 1、直接蔓延、直接蔓延2 2、淋巴转移、淋巴转移3 3、血行转移、血行转移4 4、腹腔种植、腹腔种植9概述概述- -辅助检查及处理原则辅助检查及处理原则1 1、纤维胃镜检查纤维胃镜检查2 2、X X线钡餐检查线钡餐检查3 3、腹部超声腹部超声4 4、螺旋螺旋CTCT5 5、实验室检查、实验室检查1 1、手术治疗首选、手术治疗首选 1 1根治手术根治手术 2 2姑息性切除姑息性切除2 2、化学治疗、化学治疗3 3、其他治疗：如放疗、热疗、生、其他治疗：如放疗、热疗、生 物免疫治疗等物

5、免疫治疗等一、辅助检查一、辅助检查二、处理原那么二、处理原那么10病例简介：病例简介：患者一般资料患者一般资料 姓名：韩黑仁姓名：韩黑仁 性别：男性别：男 民族：汉民族：汉 年龄：年龄：4646岁岁 入院时间：年入院时间：年3 3月月1212日日病史特点：病史特点： 主诉：连续上腹不适一月余主诉：连续上腹不适一月余 11现病史：现病史：患者一月余前无明显诱因连续出现上腹胀痛不适，伴黑便、便秘、患者一月余前无明显诱因连续出现上腹胀痛不适，伴黑便、便秘、纳差、无恶心、纳差、无恶心、 呕吐、反酸、嗳气、寒战、高热、腹泻等不适，呕吐、反酸、嗳气、寒战、高热、腹泻等不适，于当地医院行胃镜检查并取活检示胃

6、窦腺癌；为进一步诊治遂来我于当地医院行胃镜检查并取活检示胃窦腺癌；为进一步诊治遂来我院院门诊以门诊以“胃恶性肿瘤收住我科，自发病以来神清、精神可，饮胃恶性肿瘤收住我科，自发病以来神清、精神可，饮食欠佳、睡眠可，大便呈黑色，小便如常，体重减轻食欠佳、睡眠可，大便呈黑色，小便如常，体重减轻7Kg7Kg。既往史：既往史： 平素安康：良好平素安康：良好 过敏史：无过敏史：无化学制品接触史：无化学制品接触史：无传染性疾病史：无传染性疾病史：无否认既往高血压、糖尿病等病史否认既往高血压、糖尿病等病史12入院生命体征入院生命体征 P:75 P:75次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 BP BP：

7、106/76mmHg106/76mmHg体格检查重要体征：体格检查重要体征：上腹部可触及一约上腹部可触及一约4 43cm3cm大小包块，质硬、边界清、活动性好可随体大小包块，质硬、边界清、活动性好可随体位变动而挪动位变动而挪动胃镜检查结果：胃镜检查结果：胃癌进展期胃癌进展期Borrmann型型诊断根据：主诉诊断根据：主诉+ +重要体征重要体征+ +胃镜检查结果胃镜检查结果13一、护理评估一、护理评估1 1、安康史：平素安康良好，无可以药物使用史及过敏史等、安康史：平素安康良好，无可以药物使用史及过敏史等2 2、身体状况：营养欠佳、身体状况：营养欠佳 ， 上腹部胀痛不适；胃镜检查示上腹部胀痛不适

8、；胃镜检查示 胃癌，其他脏器功能根本正常胃癌，其他脏器功能根本正常 3 3、心理社会状况：病人对该疾病相关知识略知一二，精神、心理社会状况：病人对该疾病相关知识略知一二，精神 紧张、焦虑，家属对其关心度良好紧张、焦虑，家属对其关心度良好二、护理诊断二、护理诊断1 1、焦虑、焦虑 与病人对癌症的恐惧及担忧预后有关与病人对癌症的恐惧及担忧预后有关2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与癌肿导致的食欲减退及与癌肿导致的食欲减退及 消耗增加等有关消耗增加等有关3 3、腹痛、腹痛 与癌细胞进犯或浸润邻近组织等有关与癌细胞进犯或浸润邻近组织等有关4 4、知识缺乏、知识缺乏 缺乏有关胃

9、癌的医护知识缺乏有关胃癌的医护知识术前护理术前护理三、护理目的三、护理目的1、病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定、病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定2、病人营养状况改善，不发生水、电解质、酸碱平衡失调、病人营养状况改善，不发生水、电解质、酸碱平衡失调3、病人腹痛程度减轻或缓解、病人腹痛程度减轻或缓解4、病人能配合护理、复述术后饮食及药物、康复相关知识、病人能配合护理、复述术后饮食及药物、康复相关知识一焦虑：一焦虑：1 1、鼓励病人表达自身感受、鼓励病人表达自身感受2 2、向其解释手术治疗的必要性，消除其不良心理、向其解释手术治疗的必要性，消除其不良心理3 3、鼓励家属多关心、支持病人，使其积极配合

10、治疗、鼓励家属多关心、支持病人，使其积极配合治疗二营养失调二营养失调1 1、告知患者多吃富于营养、高蛋白、高热量、高维、告知患者多吃富于营养、高蛋白、高热量、高维 生素、易消化少渣食物生素、易消化少渣食物2 2、遵医嘱静脉补充脂肪乳、白蛋白、电解质等，补充足够的营、遵医嘱静脉补充脂肪乳、白蛋白、电解质等，补充足够的营 养，维持水、电解质平衡养，维持水、电解质平衡四、护理措施四、护理措施三腹痛三腹痛1 1、亲密观察疼痛的性质、程度、伴随病症等、亲密观察疼痛的性质、程度、伴随病症等2 2、提供安静舒适的环境，保证病人得到足够的休息、提供安静舒适的环境，保证病人得到足够的休息 3 3、指导其分散注意

11、力的方法：看书报、看风景等、指导其分散注意力的方法：看书报、看风景等四知识缺乏四知识缺乏1 1、向病人讲解胃癌的相关致病因素、得了胃癌后会出现的病症，、向病人讲解胃癌的相关致病因素、得了胃癌后会出现的病症， 需做的相关检查、手术治疗的必要性及大概预后情况需做的相关检查、手术治疗的必要性及大概预后情况2 2、向病人讲解术前术后饮食、运动方面本卷须知、药物相关知、向病人讲解术前术后饮食、运动方面本卷须知、药物相关知 识及住院期间某些治疗的意义，如雾化吸入有稀释痰液，预识及住院期间某些治疗的意义，如雾化吸入有稀释痰液，预 防肺部感染的作用防肺部感染的作用1 1、病人焦虑程度减轻，情绪稳定、病人焦虑程

12、度减轻，情绪稳定2 2、病人营养状况改善，水、电解质、酸碱未出现紊乱，维持平衡、病人营养状况改善，水、电解质、酸碱未出现紊乱，维持平衡3 3、病、病人自述疼痛程度减轻人自述疼痛程度减轻4 4、病人能正确说出胃癌相关致病因素，能描绘胃癌术后饮食注意、病人能正确说出胃癌相关致病因素，能描绘胃癌术后饮食注意 事项等事项等五、护理评价五、护理评价术前准备术前准备1、执行保护性医疗措施，进展术前心理指导、执行保护性医疗措施，进展术前心理指导2、胃肠道的准备：向患者充分讲解胃肠道准备的重要性，在手术、胃肠道的准备：向患者充分讲解胃肠道准备的重要性，在手术 前一天嘱患者进流质饮食，如瘦肉、牛奶、菜汤等，术前

13、当晚禁前一天嘱患者进流质饮食，如瘦肉、牛奶、菜汤等，术前当晚禁 食水、清洁灌肠食水、清洁灌肠3、数日晨留置胃管，留置导尿、数日晨留置胃管，留置导尿4、教会病人有效的咳嗽、咳痰的方法，预防术后肺部并发症、教会病人有效的咳嗽、咳痰的方法，预防术后肺部并发症5、遵医嘱抽血做血型鉴定：、遵医嘱抽血做血型鉴定：A型型Rh阳性阳性+、告知患者或家属手术所需的用物并嘱其备好、告知患者或家属手术所需的用物并嘱其备好手术及术后护理手术及术后护理手术：患者于手术：患者于3月月20日在全麻下行日在全麻下行“根治性胃远端切除术，腹腔根治性胃远端切除术，腹腔引引 流术流术一、术后评估一、术后评估 术后安返监护室，麻醉清

14、醒，伤口敷料枯燥，胃管插入深度为术后安返监护室，麻醉清醒，伤口敷料枯燥，胃管插入深度为75cm，胃肠减压出暗红色液体，胃肠减压出暗红色液体250ml，右颈内深静脉置管补液通，右颈内深静脉置管补液通畅，穿刺点无渗出，腹腔引流出淡血性液畅，穿刺点无渗出，腹腔引流出淡血性液200ml,留置导尿，尿色清留置导尿，尿色清亮，由手术室带入亮，由手术室带入A+血浆血浆400ml,血氧饱和度为血氧饱和度为98，病情平稳，病情平稳，暂无出血、吻合口瘘等术后并发症发生。暂无出血、吻合口瘘等术后并发症发生。疼痛疼痛 与手术创伤等有关与手术创伤等有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食等有关与

15、术后禁食等有关有感染的危险有感染的危险 与术后机体抵抗力差及留置各种管道等有关与术后机体抵抗力差及留置各种管道等有关 潜在并发症：出血、吻合口瘘、倾倒综合征等潜在并发症：出血、吻合口瘘、倾倒综合征等二、护理诊断二、护理诊断1、疼痛减轻或缓解疼痛减轻或缓解2 2、病人营养状况改善病人营养状况改善3 3、病人未发生感染、病人未发生感染4 4、病人术后未发生并发症或并发症、病人术后未发生并发症或并发症得到及时发得到及时发现和处理现和处理三、护理目的三、护理目的三、护理目的三、护理目的术后根底护理术后根底护理 1、给予病人去枕平卧位，面罩吸氧、给予病人去枕平卧位，面罩吸氧5L/min，給予心电监测，伤

16、口处腹带加压包，給予心电监测，伤口处腹带加压包扎，妥善固定各引流管防脱出，给予扎，妥善固定各引流管防脱出，给予CVC维护一次，遵医嘱给予维护一次，遵医嘱给予NS50ml+生长生长抑素抑素mg以以2ml/h泵入，给予消炎、补液支持治疗泵入，给予消炎、补液支持治疗,+血浆以血浆以40滴滴/min缓慢静滴缓慢静滴2、禁食水、胃肠减压：术后早期禁食、胃肠减压，以减少胃内积气、积液，有、禁食水、胃肠减压：术后早期禁食、胃肠减压，以减少胃内积气、积液，有利于吻合口的愈合；禁食期间做好口腔护理；做好管道护理，保持管道通畅，防利于吻合口的愈合；禁食期间做好口腔护理；做好管道护理，保持管道通畅，防止受压、扭曲、

17、折叠，亲密观察各引流液的量、颜色跟性状，该病人于止受压、扭曲、折叠，亲密观察各引流液的量、颜色跟性状，该病人于23日能下日能下床自行排尿后拔出尿管，床自行排尿后拔出尿管，24日肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管；日肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管；27日腹腔引日腹腔引流量大约流量大约20ml左右、色清后予以拔除左右、色清后予以拔除四、护理措施四、护理措施3、术后第二天遵医嘱给予、术后第二天遵医嘱给予开塞露开塞露40ml直肠给药，病人于当天晚上六点直肠给药，病人于当天晚上六点左右解左右解褐色稀便约褐色稀便约300ml4、术后第二天病人自诉心慌、气短，心率、术后第二天病人自诉心慌、气短，心率170180

18、，心内科会诊：，心内科会诊：阵发性阵发性房颤，房颤，遵医嘱给予遵医嘱给予倍他乐克倍他乐克50mg舍下含服，一小时后心率下降至舍下含服，一小时后心率下降至150166，遵医嘱给予遵医嘱给予5%GS44ml+盐酸胺碘酮盐酸胺碘酮6ml1mg/min泵入，泵入，6小时后减半，小时后减半，术后第三天中午心率降至正常：术后第三天中午心率降至正常：8187次次/min,无特殊主诉无特殊主诉 一疼痛一疼痛 1、取舒适的体位，麻醉清醒后血压稳定告知患者取低半卧位，、取舒适的体位，麻醉清醒后血压稳定告知患者取低半卧位，可减少腹部切口的张力，减轻疼痛与不适可减少腹部切口的张力，减轻疼痛与不适2、遵医嘱镇痛，如遵医

19、嘱镇痛，如平痛新针平痛新针1支肌肉注射，使用支肌肉注射，使用一次性微量止痛一次性微量止痛泵泵A二营养失调：低于机体需要量二营养失调：低于机体需要量 1 1、术后早期禁食、胃肠减压期间，遵医嘱静脉补充足够的能量、氨基酸、电解质、维生素、术后早期禁食、胃肠减压期间，遵医嘱静脉补充足够的能量、氨基酸、电解质、维生素、白蛋白、白蛋白、TPN2450ml,TPN2450ml,血浆血浆400ml400ml等等2 2、术后第、术后第3 3天，即天，即3 3月月2424日患者拔出胃管后，告知其家属当日可少量饮水或米汤，第日患者拔出胃管后，告知其家属当日可少量饮水或米汤，第2 2日半量流质饮每日大概日半量流质饮

20、每日大概5080ml,5080ml,第第3 3日进全量流质，每次日进全量流质，每次100150ml,100150ml,以蛋汤、菜汤、以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；假设进食后无腹痛、腹胀等不适，第藕粉为宜；假设进食后无腹痛、腹胀等不适，第4 4日可进半流质饮食，如稀饭，第日可进半流质饮食，如稀饭，第10141014日可进软食；少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物；注意少量多餐，每日可进软食；少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物；注意少量多餐，每日日5656餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐恢复正常饮食；多吃新颖餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐恢复正常饮食；多吃新颖的蔬菜、

21、水果。的蔬菜、水果。3 3、告知患者适当补充铁剂或食含铁丰富的食物，如动物肝脏、菠菜等，因为胃部分切除术、告知患者适当补充铁剂或食含铁丰富的食物，如动物肝脏、菠菜等，因为胃部分切除术后胃酸减少影响铁的吸收，容易导致缺铁性贫血。后胃酸减少影响铁的吸收，容易导致缺铁性贫血。三有感染的危险三有感染的危险 1 1、术后病情平稳嘱其取半卧位，有利于腹腔引流，减少内毒素吸、术后病情平稳嘱其取半卧位，有利于腹腔引流，减少内毒素吸 收，使感染局限收，使感染局限2 2、遵医嘱合理应用抗生素，如盐酸左氧氟沙星氯化钠等静脉输入、遵医嘱合理应用抗生素，如盐酸左氧氟沙星氯化钠等静脉输入3 3、遵医嘱给予雾化吸入每日、遵

22、医嘱给予雾化吸入每日3 3次，机械辅助排痰每日两次，鼓励其次，机械辅助排痰每日两次，鼓励其 早期下床活动，预防肺部感染早期下床活动，预防肺部感染4 4、做好各种管道胃肠减压管、腹腔引流管、尿管及口腔的护、做好各种管道胃肠减压管、腹腔引流管、尿管及口腔的护 理，监测生命体征的变化，尤其是体温理，监测生命体征的变化，尤其是体温5 5、换药室伤口换药、换药室伤口换药6 6、房间每天开窗通风，减少陪员，以减少穿插感染的时机、房间每天开窗通风，减少陪员，以减少穿插感染的时机四潜在并发症四潜在并发症1 1、注意病情观察，亲密观察胃肠减压及腹腔引流液的颜色、量和、注意病情观察，亲密观察胃肠减压及腹腔引流液的

23、颜色、量和 性质，假设术后短期内从胃管引流出新颖血液，性质，假设术后短期内从胃管引流出新颖血液，2424小时后仍未停小时后仍未停 止，甚至出现呕血和黑便，那么系胃后出血，多与术中止血不确止，甚至出现呕血和黑便，那么系胃后出血，多与术中止血不确 切等有关；吻合口瘘多发生在术后切等有关；吻合口瘘多发生在术后1 1周内，与缝合不当、吻合口周内，与缝合不当、吻合口 张力过大、组织供血缺乏等有关，表现为高热、脉速等全身中张力过大、组织供血缺乏等有关，表现为高热、脉速等全身中 毒病症，发现上述异常及时报告医生处理毒病症，发现上述异常及时报告医生处理 2 2、倾倒综合征系由于胃大部分切除后失去对胃排空的控制

24、，导致、倾倒综合征系由于胃大部分切除后失去对胃排空的控制，导致 胃排空过快所产生的一系列综合征，根据进食后病症出现的时胃排空过快所产生的一系列综合征，根据进食后病症出现的时 间可分为早期和晚期两种：间可分为早期和晚期两种：1、早期倾倒综合征：、早期倾倒综合征： 多发生在进食后半小时内，表现为心悸、心动过速、出多发生在进食后半小时内，表现为心悸、心动过速、出汗、面色苍白，并伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道病症汗、面色苍白，并伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道病症处理方法：处理方法： 告诉患者假如出现上述情况可通过饮食加以调告诉患者假如出现上述情况可通过饮食加以调整，即少量多餐，防止进食过浓、过甜、过咸食整，即少量多餐，防止进食过浓、过甜、过咸食物，宜进低碳水化合物、高蛋白质饮食，用餐时物，宜进低碳水化合物、高蛋白质饮食，用餐时限制饮水喝汤，进餐后平卧限制饮水喝汤，进餐后平卧20分钟，一般术后半分钟，一般术后半年到一年内能逐渐自愈，假设是经饮食调整后病年到一年内能逐渐自愈，假设是经饮食调整后病症仍不改善那么需