抗血小板药物消化道损伤预防与处理

1、l美国美国服用阿司匹林的患者约为服用阿司匹林的患者约为5000万万经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患者为）术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万万60岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占岁以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%l中国：因中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者接受双重抗血小板治疗的患者2005年登记数量为年登记数量为10万万2008年为年为16万万 2011年为年为30万万Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.20

2、05;22中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组中国经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究协作组. . 中华心脑血管病杂志中华心脑血管病杂志,2006,2006，3434抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治- -中国专家共识意见，中华内科杂中国专家共识意见，中华内科杂志，志，20132013；3 3：ASA+VKAVKA+氯吡格雷ASA+氯吡格雷VKA+双嘧达莫ASA+双嘧达莫氯吡格雷+双嘧达莫暴露人年暴露人年Jesper H, Michael Dl, Alin A. et al BMJ 2006;333;726前前1010年病因前三位分别是：年病因前三位分别是：DUDU、A

3、GMLAGML、EVHEVH后后1010年病因前三位分别是：年病因前三位分别是：AGMLAGML、DU DU 、EVHEVH近近1010年年AGMLAGML已超越已超越DUDU成成为第一位主要原因为第一位主要原因余莲英，沙卫红等，中华消化杂志，201102468ASA75mgASA150mgASA300mgNSAIDsASA&NSAID发生消化性溃疡出血发生消化性溃疡出血RR值值Weil et al. BMJ 1995;310:827-30Gut. 2006;55:1731 8.UGIB的调整后相对危险比的调整后相对危险比非非ASA的的NSAIDs氯吡格雷氯吡格雷ASA 100mg/d

4、ASA 100mg/d5.32.82.7Lancet. 2009; 374:1967-1974.Lancet. 2009; 374:1967-1974.阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林氯吡格雷氯吡格雷+ +华法林华法林出血事件发生率出血事件发生率(%)(%)5 5101015150 02.62.64.64.64.34.312.312.340,812 40,812 例心梗患者经抗栓治疗例心梗患者经抗栓治疗抑制抑制PGE2合成合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜胃粘膜保护作用保护作用 胃粘膜损伤胃粘膜损伤 直接毒性作用直接毒性作用 在胃粘膜堆积在胃粘膜堆积 阿司匹林阿司匹林缓慢释

5、放缓慢释放 氯吡格雷抑制氯吡格雷抑制ADP受受体发挥抗血小板作用体发挥抗血小板作用抑制血小板衍生的生抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放长因子和血小板释放的血管内皮生长因子的血管内皮生长因子阻碍新生血管生成和影阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合响溃疡愈合同时 格格 言言 无酸无溃疡无酸无溃疡 无无Hp无溃疡无溃疡 攻击因子攻击因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟吸烟 防御因子防御因子 粘液粘液- -碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮细胞新生上皮细胞新生攻击因子增强攻击因子增强 + + 防御因子减弱防御因子

6、减弱攻击因子增强攻击因子增强防御因子减弱防御因子减弱上消化道症状（上消化道症状（ 45%）v 烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛粘膜病损（粘膜病损（20 30%）v 内镜或内镜或X线所见线所见症状性溃疡（症状性溃疡（2.5 4.5%）严重严重GI并发症（并发症（1 1.5%/年）年）v 溃疡出血、穿孔和梗阻溃疡出血、穿孔和梗阻 死亡率死亡率5-10% Ann Intern Med 1995 Armstrong, Blower.Gut. 1987;28:527532.Singh, et al.Arch Intern Med.1996;156:15301536.无先兆

7、症状无先兆症状有先兆症状有先兆症状42%58%19%81%在在NSAIDs使用者中，绝大多数溃疡发生无先兆症状，使用者中，绝大多数溃疡发生无先兆症状，仅凭消化道症状无法推测溃疡和溃疡并发症的发生仅凭消化道症状无法推测溃疡和溃疡并发症的发生 上消化道上消化道 小肠小肠 大肠大肠食管炎食管炎? 溃疡溃疡 溃疡溃疡 粘膜下出血点粘膜下出血点 狭窄狭窄 狭窄狭窄 糜烂糜烂 隔膜隔膜 憩室出血或穿孔憩室出血或穿孔 溃疡溃疡(胃胃十二指肠十二指肠) 肠病肠病 胶原性结肠炎胶原性结肠炎? 出血出血(胃胃十二指肠十二指肠) IBD复发复发 穿孔穿孔多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔为首发症状多发、无痛、可以溃疡出

8、血或穿孔为首发症状抗血小板药物胃肠道损伤的防治抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：女，女，61岁，胃溃疡岁，胃溃疡男，男，66岁，胃溃疡岁，胃溃疡女，女，46岁，重度溃疡性结肠炎岁，重度溃疡性结肠炎男，男，63岁，十二指肠炎岁，十二指肠炎女，女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂男，男，53岁，十二指肠球部溃疡出血岁，十二指肠球部溃疡出血图片来自图片来自C-GIVE病例收集项目病例收集项目患关节炎的可能性大患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能性大患其他内科疾病的可能性大使用多种药物可能性大使用多种药

9、物可能性大 在西方国家在西方国家65岁以上人群岁以上人群 10 20%服用服用NSAIDs% 溃疡病人溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R. 2.4O.R. 2.1Huang et al. Lancet 2001Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patientsReflux esophagitis LA Grades AD.Avidan et al 2001Reflux esophagitis: the presence of definite mucosal breaks or met

10、aplasia of the esophagus, visible under endoscopy.Among patients taking non-selective NSAIDs for osteoarthritis, the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%.ABCD大溃疡多发性GU DU无痛性80%有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状Am J Med 1998慢性胃炎慢性胃炎(活动期活动期)伴糜烂伴糜烂十二指肠溃疡十二指肠溃疡( (活动期活动期) )Tamada T et a

11、l. JGH 2006, 21: 98NSAID 常常可以导致下消化道的溃疡、狭窄、结肠炎和加重炎症性肠病常常可以导致下消化道的溃疡、狭窄、结肠炎和加重炎症性肠病主要是由小肠镜和大肠镜的检查发现主要是由小肠镜和大肠镜的检查发现常发生于右侧大肠常发生于右侧大肠NSAID 对大肠有利有弊，它可以降低肠癌的发生率，促进结肠息肉萎缩对大肠有利有弊，它可以降低肠癌的发生率，促进结肠息肉萎缩Angel Lanas,et al.Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):333-52. A.Lanas et al. Aliment Pharmacol Ther.

12、2002;16:,779-786051015201-30天天31-90天天91-365天天1年年10.215.87.43.1Lanas et al. Gut 2006; 55: 1731-8上消化道出血的相对危险度上消化道出血的相对危险度ASA服用时间服用时间012345100mg110-162mg200mg1.92.33.933.25ASAASA+CLOASA dosePatients with major bleeding(%) n=5295 n=3115 n=4172Peters et al. Circulation. 2003;108:1682-87 Garca Rodrguez LA

13、, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. 2. 耿贯一等，耿贯一等，流行病学流行病学第四版，第四版，1997:56.3. Rodrguez LAG, et al. Arthritis Res 2001;3(2): 98-101. 4. Bardou M, et al. Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12.GI：gastrointestinal，胃肠道，胃肠道 *使用使用NSAIDs：150天内单次或多次使天内单次或多次使用用NSAIDs *使用低剂量阿司匹林：使用低剂量阿司匹林：30天内使用，剂量为天内使用，剂量为75mg/d2

14、鉴于近年来相关领域又发表了大量研究，抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专鉴于近年来相关领域又发表了大量研究，抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组在深入讨论并吸收最新研究成果基础上，对共识进行了更新家共识组在深入讨论并吸收最新研究成果基础上，对共识进行了更新心血管分会心血管分会中华内科杂志，中华内科杂志，2013，52（3）：）：264-270共识旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医共识旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益生

15、协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益消化病学分会消化病学分会中华内科杂志中华内科杂志2013年年3月第月第52卷第卷第3期期1 1项或以上：项或以上：消化道溃疡或出血病史消化道溃疡或出血病史联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用联合使用NSAIDsNSAIDs2 2项或以上项或以上6565岁以上的老年人岁以上的老年人糖皮质激素类药物治疗的患者糖皮质激素类药物治疗的患者合并合并HpHp感染感染消化道症状消化道症状规范使用抗血栓药物规范使用抗血栓药物 按流程对高危患者进行评按流程对高危患者进行评估筛查。估筛查。 Hp检测检测掌握联合抗栓掌握联合抗栓 适

16、应证适应证 筛查并根除筛查并根除Hp，对高，对高危患者同时给予有效危患者同时给予有效抑酸药物，首选抑酸药物，首选PPI。严格掌握长期联合应用抗栓药物严格掌握长期联合应用抗栓药物的适应证，并调整至最低有效剂的适应证，并调整至最低有效剂量。量。中华内科杂志，中华内科杂志，2013，52（3）：）：264-270氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷+PPI组血小板活性指数（%）P0.000183.939.851.4J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs. ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标