三级综合医院评审自查报告

1、附件 3三级综合医院评审自查报告单位： （盖章）填报日期： 年 月 日河北省卫生厅制7编 号第一部分 否决指标自查情况自查结果11、依法执业1、承包、租赁科室有 无2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动有 无3、未及时申请医疗机构校验有 无4、非法采供血有 无5、违规发布医疗广告有 无22、完成政府部 门指令性任务6 、未完成政府部门指令性任务 （开展卫生下乡、 对口支援，参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工作）有 无33、医疗安全7 、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故有 无8 、手术室或消毒供应室未达标是 否44、重大事件9、因管理原因造成重大事件有 无

2、10 、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光有 无编 号第二部分准入指标自查情况自查结果床位1、医院编制床位数张。是 否规模房屋2、每床建筑面积，病房每床净使用面积1面积是否新建医院：是否是 否技术3、卫生技术人员数与开放床位之比是 否力量4、普通病房护士人数与床位数之比是 否5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）是 否6、工程技术人员占卫生技术人员总数是 否2功能7、职能部门设置齐全是 否8、一级科室设置是否达到要求是 否9、二级分科设置是否达到要求是 否10 、医技科室设置是否达到要求是 否11 、临床教学达标是 否12 、科研能力达

3、标是 否13 、有临床重点专科是 否3医疗质量14 、技术水平达标是 否15 、甲级病历率 90% ，无丙级病历是 否4工作 效率16 、病床使用率 85%是 否17 、床位周转次数 19 次年是 否18 、平均住院日 15 天是 否5社会 形象19 、出院患者综合满意度 90%是 否20 、群众测评满意度 90%是 否编 号第三部分 评价指标 自查内容分值自查 得分一、医院管理1951（一）依法执业2（二）组织机构和管理203（三）人力资源管理154（四）应急管理105（五）信息系统656（六）财务与价格管理507（七）后勤保障管理108（八）医疗仪器设备管理109（九）院务公开管理15二、

4、 医疗质量管理与持续改进59510（一）医疗质量管理组织2011（二）全程医疗质量管理与持续改进3012（三）医疗技术管理（ 25 分）2513（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（ 425 分）420141、非手术科室质量管理与持续改进20152、手术科室质量管理与持续改进25163、门诊质量管理与持续改进20174、急诊质量管理与持续改进25185、重症医学科质量管理与持续改进20196、感染性疾病科质量管理与持续改进10207、临床实验室质量管理与持续改进30218、病理质量管理与持续改进15229、医学影像质量管理与持续改进202310、核医学质量管理与持续改进102411、功能科

5、室质量管理与持续改进102512、介入诊疗质量管理与持续改进102613、药事质量管理与持续改进502714、输血质量管理与持续改进152815、医院感染管理与持续改进652916、血液净化质量管理与持续改进103017、病案质量管理与持续改进153118、麻醉质量管理与持续改进203219、高压氧治疗质量管理与持续改进103320、营养科质量管理与持续改进103421、康复治疗管理与持续改进10（五）护理质量管理与持续改进100351、护理管理组织15362、护理人力资源管理18编 号第三部分 评价指标自查 内容分值自评 得分373、护理质量12384、临床护理管理25395、危重症患者护理管理20406、有护理差错报告和管理制度10三、教学和科研管理35411、承担高等医学院校的临床教学和实习工作18422、承担国家级、省级科研工作17四、医院安全6543（一）建筑、设备、设施安全1044（二）危险物品及要害部门安全1045（三）医疗服务安全与患者安全目标45五、医院服务7045（一）维护患者合法权益2047（二）服务行为和医德医风2048（三）服务环境和服务流程254