经方治疗危重病案例举隅齐文升学习教案

1、会计学1经方治疗经方治疗(zhlio)危重病案例举隅齐文升危重病案例举隅齐文升第一页，共63页。第1页/共63页第二页，共63页。第2页/共63页第三页，共63页。第3页/共63页第四页，共63页。2013-10-13（入院第三天）腹胀、大便7日未行予：胃肠减压及中药灌肠；予脂肪乳250ml+氨基酸注射液250ml ivgtt qd2013-10-14Tmax 40.7，予消炎痛栓以解热镇痛，莫西沙星抗感染,安宫牛黄丸以清热解毒。2013-10-17下午，患者出现叹气样呼吸，呼吸10次/分，病情危重，予转入ICU第4页/共63页第五页，共63页。刻刻 下下 症症意识模糊，呼之偶有反应，呼吸浅慢

2、，下颌式呼吸心电监护：HR 140次/分，RR 8次/分，SpO2 79%，BP 90/70mmHg。处处 理理1.气管插管接呼吸机CMV模式控制通气；2.补液；3.胸腔穿刺引流；4.纠正电解质紊乱；5.纠正低蛋白血症。第5页/共63页第六页，共63页。文献文献(wnxin)显显示示第6页/共63页第七页，共63页。第7页/共63页第八页，共63页。神志不清，精神差，发热，Tmax 38.5，呼吸吃力、急促，机械辅助通气，胸腔积液呈血性，大便昨日一次，黄色稀便，小便量可球结膜重度水肿，瞳孔约2mm，对光反射良好。颈软，无抵抗，桶状胸，左肺呼吸音弱，右下肺少许湿啰音，心腹部查体（-）。皮肤轻度黄

3、染，双下肢轻度水肿舌暗红有瘀斑苔薄白，脉细数弱第8页/共63页第九页，共63页。 全血细胞分析+RP 血常规： CRP 131mg/L PLT 93.0109/L HGB 71.0g/L LYMPH% 10.5% WBC 9.47109/L NEUT% 84.4%生化 血生化： CR 18umol/L cTNI 0.403ug/L AST 84U/L ALT 27U/L UA 84umol/l a-AMY 89U/L快速血气分析（微电极） 血气分析： PCO2 33.2mmHg pH 7.528 PO2 91.0mmHg第9页/共63页第十页，共63页。左肺门占位，右下肺斑左肺门占位，右下肺斑

4、片影，较前减少，支气片影，较前减少，支气管炎不除外，请结合管炎不除外，请结合(jih)临床。临床。第10页/共63页第十一页，共63页。辩证气阴两虚、痰热内结气阴两虚、痰热内结治法益气养阴、解毒散结益气养阴、解毒散结方药 升麻鳖甲汤加味升麻鳖甲汤加味第11页/共63页第十二页，共63页。仍神志欠清，精神较前好转，无发热，皮肤黄染，呼吸急促，机械辅助通气，大便昨日未行，小便量少。球结膜水肿仍明显，桶状胸，两肺散在痰鸣音，左肺呼吸音弱，肠鸣音弱。舌暗红有瘀斑苔薄白，脉沉细数。第12页/共63页第十三页，共63页。全血细胞分析+CRP 血常规： CRP 94mg/L HGB 67.0g/L LYMP

5、H% 18.0% WBC 9.46109/L生化 血生化： CK 157U/L CR 17umol/L cTNI 0.205ug/L AST 65U/L UA 65umol/l ALB 26.2g/L快速血气分析（微电极） 血气分析： PCO2 32.9mmHg pH 7.488 PO2 129.5mmHg第13页/共63页第十四页，共63页。左肺门占位性病变？左肺门占位性病变？请结合临肺床。左侧请结合临肺床。左侧胸腔胸腔(xingqing)积积液较前吸收。液较前吸收。第14页/共63页第十五页，共63页。雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作石黄、黄雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作石黄、黄金石、鸡

6、冠石，通常为橘黄色粒状固体或橙黄金石、鸡冠石，通常为橘黄色粒状固体或橙黄色粉末粉末，质软，性脆。常与雌黄（色粉末粉末，质软，性脆。常与雌黄（As2S3）、辉锑矿、辰砂共生；加热）、辉锑矿、辰砂共生；加热(ji r)到一定温到一定温度后在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二度后在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜。砷，即砒霜。 （1）有抗肿瘤作用，并对细胞有腐蚀作用。（2）吸收后，对神经有镇痉、止痛作用；体内外均有杀虫作用。（3）肠道吸收后能引起吐、泻、眩晕(xunyn)甚至惊厥，慢性中毒能损害肝、肾的生理功能。日日0.5g0.5g，在院期间共用雄黄，在院期间共用雄黄3.5g3.5g第1

7、5页/共63页第十六页，共63页。第16页/共63页第十七页，共63页。第17页/共63页第十八页，共63页。症见：神清，精神尚可，稍感憋气，二便调。查体：球结膜水肿消失，肠鸣音正常，全身皮下不肿。处理：次日出院前往当地医院继续专科治疗。 第18页/共63页第十九页，共63页。第19页/共63页第二十页，共63页。血，甘草泻火解毒。血，甘草泻火解毒。”该患者为老年女性，为感受疫疠该患者为老年女性，为感受疫疠之邪，邪毒壅盛，阻遏气机，使之邪，邪毒壅盛，阻遏气机，使升降失调，气结日久，入营化热，升降失调，气结日久，入营化热，耗伤营阴，故治宜升麻鳖甲汤合耗伤营阴，故治宜升麻鳖甲汤合益气养阴之代表益气

8、养阴之代表(dibio)方生脉方生脉饮，二方合用，祛邪之余辅以扶饮，二方合用，祛邪之余辅以扶正气、养阴津，共奏驱除疫疠外正气、养阴津，共奏驱除疫疠外淫兼以扶助正气之效。淫兼以扶助正气之效。第20页/共63页第二十一页，共63页。第21页/共63页第二十二页，共63页。第22页/共63页第二十三页，共63页。第23页/共63页第二十四页，共63页。20132013年年1111月月1 1日日（入院第三天入院第三天），），患者喘患者喘憋严重憋严重血氧饱和度85%，心率130次/分血压168/98mmHg病情持续加病情持续加重重(jizhng)，故转入，故转入ICU。第24页/共63页第二十五页，共6

9、3页。症症 状状喘憋明显，呼吸吃力心心电电监监测测Bp 170/120mmHg，HR 120次/分，SpO2 90%查查 体体神清，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射良好右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失心腹查体（-）双下肢无水肿处处 理理立即予无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸第25页/共63页第二十六页，共63页。胸腔超声双侧胸腔积液，左侧上下双侧胸腔积液，左侧上下径径5.4cm5.4cm，内可见分隔；，内可见分隔；右侧上下径右侧上下径3.7cm3.7cm。处理 1.胸腔穿刺暂不予 2.解痉平喘 3.抗感染 4.清热化痰 5.控制血糖第26页/共63页第二十七页，共63

10、页。第27页/共63页第二十八页，共63页。第28页/共63页第二十九页，共63页。神清，精神尚可，自觉憋气，痰中不带血，呼吸平稳，喘憋稍有缓解，无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸，气短，胸闷，肩背部疼痛，纳差口干，眠差，大便昨日未行查体：神清，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射良好。右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失，心腹查体（-）。双下肢无水肿,神经查体（-）舌胖色暗红苔薄黄干有裂纹，脉细滑数第29页/共63页第三十页，共63页。全血细胞分析+CRP： 血常规： CRP 23mg/L LYMPH% 3.5% WBC 10.61109/L NEUT% 89.0%快速血气分

11、析（微电极） 血气分析： cHCO3 28.0mmol/L PCO2 51.2 mmHg pH 7.355第30页/共63页第三十一页，共63页。查第31页/共63页第三十二页，共63页。处理 继予解痉平喘、降压等对症治疗 加予中药口服治疗辩证 气阴两虚、痰瘀内阻气阴两虚、痰瘀内阻治法 益气养阴、化痰逐瘀益气养阴、化痰逐瘀方药 十枣汤加味十枣汤加味第32页/共63页第三十三页，共63页。神清，精神尚可，动则气喘，面色紫红，无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽不明显，气短，胸闷，肩背部疼痛，纳差口干，眠差，大便2日未行，小便量中右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失，心腹（-）舌胖色暗

12、红苔薄黄干有裂纹，脉细滑数第33页/共63页第三十四页，共63页。全血细胞分析+CRP 血常规： CRP 35mg/L LYMPH% 2.8% WBC 11.93109/L NEUT% 91.3 %快速血气分析（微电极） 血气分析： pH 7.326 PO2 120.5mmHg PCO2 50.5mmHg 第34页/共63页第三十五页，共63页。第35页/共63页第三十六页，共63页。处理继予西医常规继予西医常规抗感染、解痉抗感染、解痉平喘治疗平喘治疗辩证气阴两虚、痰气阴两虚、痰瘀内阻瘀内阻治法清热化痰、养清热化痰、养阴宣肺阴宣肺方药十枣汤合大陷十枣汤合大陷胸丸加减胸丸加减第36页/共63页第

13、三十七页，共63页。神清，精神好，呼吸平稳，文丘里面罩吸氧，大便昨日2次，量多，小便黄赤右肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失舌胖色淡红苔少，脉弦数第37页/共63页第三十八页，共63页。全血细胞分析+CRP 血常规： CRP 35mg/L LYMPH% 2.8% WBC 11.93109/L NEUT% 91.3 %快速血气分析（微电极） 血气分析： PO2 85.0mmHg PCO2 54.7 mmHg pH 7.401第38页/共63页第三十九页，共63页。移瘤，基本同前。n4、胸腔积液较前明显吸收。第39页/共63页第四十页，共63页。双侧胸腔积液，左双侧胸腔积液，左侧上下径侧上

14、下径5.4cm5.4cm，内可见内可见(kjin)(kjin)分分隔；右侧上下径隔；右侧上下径3.7cm3.7cm（2013-11-2013-11-0101）左侧胸腔少量积左侧胸腔少量积液，前后径液，前后径1.6cm1.6cm；右侧；右侧(yu c)(yu c)胸腔未见游离液胸腔未见游离液性暗区（性暗区（2013-2013-11-1111-11）患者目前病情控制可，胸腔积液患者目前病情控制可，胸腔积液消退，自主呼吸尚可。于当日转消退，自主呼吸尚可。于当日转入肿瘤科继续原发病治疗。入肿瘤科继续原发病治疗。第40页/共63页第四十一页，共63页。善泄脏腑之水，三味相使相须，其峻下逐水之功更甚。但此

15、三味又皆为中药之下品，皆为有毒之物，正如神农本草经说“下药一百二十五种，为左使，主治病以应地，多毒，不可久服。”遂以枣汤调服。大枣性甘、温，为滋补之品，其甘缓之性更能缓解大戟、甘遂、芫花三物之峻烈毒性，调和诸药辅以成方。然我院无大戟、芫花二味，故以甘遂加倍(ji bi)替代。第41页/共63页第四十二页，共63页。药相合共为君，共奏通腑泄热、破积散结之效。再佐以甘遂消经隧之湿，合为泄热逐水散结之峻剂。而大陷胸丸更在此基础上加味葶苈子、杏仁，二者皆入肺经，取其泻肺之意，将上述诸药用蜜调制，为缓和其药烈性，与十枣汤中大枣同效，无需(wx)赘述。第42页/共63页第四十三页，共63页。Tmax 42

16、Tmax 42第43页/共63页第四十四页，共63页。第44页/共63页第四十五页，共63页。刻刻 下下 症症 神清，精神可，4天前发热，Tmax 42，咳嗽，咯吐脓痰，气短，气短，面色面色黄黄，自汗出，食欲差，自汗出，食欲差，进食少，进食少，大便不成形，日一行，小便调查查 体体桶状胸，吸气末可见肋间肌凹陷。双侧语颤对称未见异常，双侧无胸膜摩擦感。双侧肺叩诊清音，双肺呼吸音弱，左上肺及右下肺可闻及哮鸣音,右下肺背部可闻及湿啰音。心腹查体（-）辅辅助助检检查查血常规示：WBC 19.92109/L，RBC4.131012/L,HGB 130.0g/L，PLT 193.0109/L,LYMPH%

17、3.6%, NEUT% 88.3%，CRP 160mg/L。胸CT示：右中叶肺脓肿。第45页/共63页第四十六页，共63页。众所众所周知周知(zhng su zhu zh)第46页/共63页第四十七页，共63页。所致的肺脓肿；n6.治疗耽误，尤其是有症状时间超过6周者。n（参照内科学教材第2版）第47页/共63页第四十八页，共63页。第48页/共63页第四十九页，共63页。第49页/共63页第五十页，共63页。第50页/共63页第五十一页，共63页。舌脉舌脉 舌胖色淡暗苔白腻，脉浮滑沉取无舌胖色淡暗苔白腻，脉浮滑沉取无力力辩证辩证 肺脾气虚、痰浊阻肺肺脾气虚、痰浊阻肺治法治法 涤痰浊、补肺脾涤

18、痰浊、补肺脾方药方药 薏苡附子败酱散合厚朴麻黄汤加味薏苡附子败酱散合厚朴麻黄汤加味第51页/共63页第五十二页，共63页。仍有发热，Tmax 38.3，仍咳嗽、咳脓痰，痰色褐量多，可自行咯出，痰液留样示成分层样痰，仍喘息气促，有汗出，仍喘息气促，有汗出，言语缓慢，反应迟钝，食欲尚可，偶有反酸烧心，大便昨日2次全血细胞分析+CRP：NEUT% 86.3%，WBC 12.65109/L，LYMPH# 0.69109/L，CRP 136mg/L舌胖色淡嫩苔白腻，脉弦滑第52页/共63页第五十三页，共63页。第53页/共63页第五十四页，共63页。第54页/共63页第五十五页，共63页。高热已退，偶有低热，Tmax 37.5，自主饮食，咯吐脓痰量较前明显减咯吐脓痰量较前明显减少，色黄白，少，色黄白，大便昨日未行，小便量可。全血细胞分析+CRP：CRP 48mg/L，LYMPH% 11.9%，WBC 7.80109/L，NEUT% 77.6%舌暗红苔黄白腻水滑，脉浮滑第55页/共63页第五十六页，共63页。n2.肺部感染较前好转第56页/共63页第五十七页，共63页。患者高热已退，予守方继服转入普通病房继续治疗第57页/共63页第五十八页，共63页。随访至