糖尿病酮症酸中毒222学习教案

1、会计学1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒222第一页，共63页。第2页/共63页第二页，共63页。毛某，女，66岁主诉：嗜睡、反应迟钝1天。 现病史：患者1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、苔薄黄，脉细数。 既往(j wn)史：2型糖尿病史10年。查体：T37，P80次/分 R20次/分 BP140/80 mmHg 患者嗜睡，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR：80次/分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射未引出。病例病例(bngl)二二第3页/共63页第三页，共63页。第4页/共63页第四页，共63页。昏迷昏迷(hnm)(h

2、nm)诊断思路诊断思路 1.概念：昏迷是高级神经活动处于严重抑制状 态，对内、外环境的强烈刺激（声、 光、疼痛刺激）都不能唤起觉醒。 昏迷是常见的危急症状，必须尽早诊断(zhndun)处理2.昏迷的常见病因：“AEIOU,低低糖肝暑”A脑动脉瘤，E精神、神经病，I传染病，O中毒，U尿毒症，低低血糖，低低血K+、Cl-，糖糖尿病，肝肝性脑病，暑中暑。第5页/共63页第五页，共63页。3、昏迷患者接诊要点（1）问诊要点 起病的缓急(hunj)，昏迷的伴发症状，发病前服药史 既往病史：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史 了解发病现场和环境。 病人的年龄也能提供诊断线索：4

3、0岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。第6页/共63页第六页，共63页。3、昏迷患者接诊要点（2）体检(tjin)重点：生命体征（体温、脉搏、心率、呼吸、血压）、全身体征（外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾）、神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系统定位体征）。11第7页/共63页第七页，共63页。4、昏迷患者鉴别诊断思路（1）根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别有神经系统定位体征锥体束征阳性(yngxng)：脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性(yngxng)：伴发热流脑、结脑、乙脑等；不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑出

4、血 无神经系统定位体征有基础疾病者：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病，起病急者：有感染，常见感染中毒性脑病；无感染，常见CO、安眠药、有机磷中毒。（2）根据病史鉴别（3）根据伴随症状或体征鉴别第8页/共63页第八页，共63页。5、总结两位患者病情特点共同点： 急诊入院 不同程度意识(y sh)障碍（浅昏嗜睡 ） 糖尿病病史 无神经系统定位体征。不同点： 糖尿病类型不同 伴随症状不同：深大呼吸，呼气有烂苹果味， 头晕乏力、口干口渴、小便频 数第9页/共63页第九页，共63页。昏迷昏迷诊断诊断(zhndun)(zhndun)思路思路

5、 初步诊断考虑(kol)：昏迷查因? 糖尿病并发症? 糖尿病酮症酸中毒昏迷? 高渗性非酮症糖尿病昏迷? 低血糖昏迷?第10页/共63页第十页，共63页。n酸中毒为主要表现n糖尿病严重并发症。第11页/共63页第十一页，共63页。、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述(i sh)(i sh)第12页/共63页第十二页，共63页。病因外邪犯胃、饮食不节病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上， 或因感受(gnshu)外邪，或因饮食不节，出现痰 浊内生、热毒浸淫，而见本病，甚者浊 邪上蒙清窍而见昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒中医糖尿病酮症酸中毒中医(zhngy)病因病病因病机机第13页/共63页第十三

6、页，共63页。常见病因与诱发因素 （1）感染：最常见，28 （2）胰岛素治疗的突然中断 （3）手术、创伤、麻醉(mzu) （4）饮食失调：特别是暴饮暴食 （5）妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒西医病因糖尿病酮症酸中毒西医病因(bngyn)病理病理第14页/共63页第十四页，共63页。发病机制发病机制(1)(1)酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量大量(dling)(dling)脂肪酸在肝脏经脂肪酸在肝脏经氧化产氧化产生大量生大量(dling)(dling)乙酰乙酸，乙酰乙酸，-羟丁酸羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量

7、剧增, ,超过肝外组织氧化能力时超过肝外组织氧化能力时, ,血酮升高称酮血血酮升高称酮血症症, ,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，-羟丁酸均为较强的有机酸，大量羟丁酸均为较强的有机酸，大量(dling)(dling)消耗体内储备碱，当代谢紊乱，消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力理能力代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒西医糖尿病酮症酸中毒西医(xy)病因病理病因病理第15页/共63页第十五页，共63页。发病机制发病机制(2)(2)水和电解质平衡紊乱：水和电解质平衡紊乱：排出增多：排出

8、增多： 血糖升高导致渗透性利尿血糖升高导致渗透性利尿 酮酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份 酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失失进食少：由于进食少：由于(yuy)(yuy)血酮和血糖升高，病血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。人出现消化道症状。电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。钾。糖尿病酮症酸中毒西医病因糖尿病酮症酸中毒西医病因(bngyn)病病理理第16页/共63页第十六页，共63页。（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数(sh

9、osh)出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。（2）诱发疾病的症状和体征。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、 胃肠感染等。外伤、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 - -临床表现临床表现第17页/共63页第十七页，共63页。一 ，致晚期各种反射消失，终至昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 - -临床表现临床表现第18页/共63页第十八页，共63页。血糖：多在16.733.3mmol/L，可达55.5 mmol/L.酮体：升高(shn o)，多在4.8 mmol/L以上，可高达30 mmol/L.。血酸度：CO2-CP下降

10、，轻者13.5-18.5 mmol/L，重度9.0mmol/L，PH7.35.HCO31510mmol/L，BE负值增大，AG增大电解质：血钠135 mmol/L ，少数正常，偶见升高(shn o)。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 - -实验实验(shyn)(shyn)检查检查第19页/共63页第十九页，共63页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 - -实验实验(shyn)(shyn)检查检查第20页/共63页第二十页，共63页。（1）吸入性肺炎 （2）急性心肌梗死 （3）静脉(jngmi)血栓形成 （4）弥漫性血管内凝

11、血（5）脑水肿糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 并发症并发症第21页/共63页第二十一页，共63页。诊断依据诊断依据（1 1） 糖尿病症状加重糖尿病症状加重(jizhng)(jizhng)，脱水较明，脱水较明显显（2 2） 血糖多在血糖多在16.7 mmol/L16.7 mmol/L以上，血渗透压不高，以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血血尿酮体阳性或强阳性，血PHPH7.357.35糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断(zhndun)与鉴别与鉴别诊断诊断(zhndun)第22页/共63页第二十二页，共63页。鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)（1 1）和其它类型的糖

12、尿病昏迷：低血糖、高渗）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷昏迷（2 2）其他原因引起的酮症酸中毒）其他原因引起的酮症酸中毒 如饥饿性如饥饿性酸中度，但血糖酸中度，但血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，静脉补充葡萄，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。糖盐水后较易恢复。（3 3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。常。（4 4）各种急腹症。）各种急腹症。糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症

13、酸中毒诊断(zhndun)与鉴别与鉴别诊断诊断(zhndun)第23页/共63页第二十三页，共63页。糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断(zhndun)与与鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷 发病 感染、胰岛素应用不当、暴饮暴食等诱因 有进食过少或过量应用降糖药史 血糖 多在16.733.3mmol/L 2.8mmol/L 尿糖 阳性 阴性血酮 阳性 正常 pH值 常低于7.35 正常 CO2CP 降低 正常 治疗 胰岛素有效 高渗葡萄糖有效 第24页/共63页第二十四页，共63页。发抖发抖(fdu)出虚汗出虚汗心 跳心 跳 ( x n tio)加快加快头晕想睡

14、头晕想睡焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿情绪不稳情绪不稳头疼头疼四肢无力四肢无力视觉模糊视觉模糊25第25页/共63页第二十五页，共63页。急救原则急救原则尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱(wnlun) (wnlun) 小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖糖尿病酮症酸中毒西医糖尿病酮症酸中毒西医(xy)急救治疗急救治疗第26页/共63页第二十六页，共63页。治疗方法治疗方法（1 1）补液：是抢救）补液：是抢救DKADKA首要的，极其关键的措施，首要的，极其关键的措施，患者常有重度失水、可达体重的患者常有重度失水、可达体重的10%10

15、%以上，只有在以上，只有在有效有效(yuxio)(yuxio)组织灌注改善，恢复后胰岛素生组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。物效应才能充分发挥。 通常使用生理盐水，在最初通常使用生理盐水，在最初2-42-4小时内输入小时内输入1000-2000ml1000-2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量等液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个具体情况决定补液。一般第一个2424小时输液总量小时输液总量约约3000-5000ml3000-5000ml。糖尿病酮症酸中毒西医急救糖尿病酮症酸中毒西医急救(jji)治疗治疗第27页/共63页第二十七页，共63页。治疗方法

16、治疗方法（2 2）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素治疗方案，每小时治疗方案，每小时(xiosh)(xiosh)静脉滴注胰静脉滴注胰岛素岛素0.1u/kg0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达到，血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时每小时(xiosh)(xiosh)注射一次，剂量相同。注射一次，剂量相同。糖尿病酮症酸

17、中毒西医急救糖尿病酮症酸中毒西医急救(jji)治疗治疗第28页/共63页第二十八页，共63页。糖尿病酮症酸中毒西医急救糖尿病酮症酸中毒西医急救(jji)治疗治疗第29页/共63页第二十九页，共63页。治疗方法治疗方法（3 3）纠正电解质紊乱：主要是补钾的问题）纠正电解质紊乱：主要是补钾的问题 一开始血钾正常或偏低的人可以立即补一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾钾，一般第一日补钾6-8g6-8g，头，头2-42-4小时补钾小时补钾1.0-1.0-1.5g1.5g，一般用氯化钾。，一般用氯化钾。 如血钾高或无尿，少尿（如血钾高或无尿，少尿（30ml/h7.1PH7.1或碳酸氢根或

18、碳酸氢根10mmol/L10mmol/L（相（相当于当于CO2-CP11.2-13.5mmol/LCO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。，可暂不予补碱。糖尿病酮症酸中毒西医急救糖尿病酮症酸中毒西医急救(jji)治治疗疗第31页/共63页第三十一页，共63页。（5 5）诱发病和并发症防治：）诱发病和并发症防治： 氧疗纠正缺氧。氧疗纠正缺氧。 纠正休克：效果不明显时，应注意有无严重纠正休克：效果不明显时，应注意有无严重(ynzhng)(ynzhng)感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。衰竭，应注意预防。 严重严重(ynzhn

19、g)(ynzhng)感染是常见诱因，应选择广谱肾感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。毒性小的抗生素。 积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。死。 缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。采用脱水剂，处理脑水肿。糖尿病酮症酸中毒西医糖尿病酮症酸中毒西医(xy)急救治疗急救治疗第32页/共63页第三十二页，共63页。急救治疗急救治疗属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉

20、，属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面面 赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑脉弦滑 急予安宫牛黄丸每次急予安宫牛黄丸每次1 1丸、至宝丹每次丸、至宝丹每次1 1克，每日克，每日2 23 3次，灌服。次，灌服。属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗自汗 不止，四肢厥逆，呼吸不止，四肢厥逆，呼吸(hx)(hx)低低微，舌暗淡无微，舌暗淡无 津，脉微细欲绝津，脉微细欲绝 予以大剂量参附注射液和参麦注射液静予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。推。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒- -中医急救中医急救(jji)(jji)

21、治疗治疗第33页/共63页第三十三页，共63页。辨证论治辨证论治（1 1）阴虚）阴虚(yn x)(yn x)燥热燥热 心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，纳呆，或见恶心欲吐，舌暗红，苔薄黄而干或微纳呆，或见恶心欲吐，舌暗红，苔薄黄而干或微腻，脉细数或滑数。腻，脉细数或滑数。 治法：清泄肺胃，生津止渴。治法：清泄肺胃，生津止渴。 方选：玉女煎合白虎汤加减。方选：玉女煎合白虎汤加减。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒- -中医中医(zhngy)(zhngy)急救急救治疗治疗第34页/共63页第三十四页，共63页。辨证论治辨证论治（2 2）浊毒中阻）浊毒中阻

22、口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度(wd)(wd)，皮肤干瘪，精神萎靡，嗜睡，胸闷，皮肤干瘪，精神萎靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。 治法：清热导滞，芳香化浊。治法：清热导滞，芳香化浊。 方选：增液承气汤合清胃汤加减。方选：增液承气汤合清胃汤加减。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒- -中医急救中医急救(jji)(jji)治疗治疗第35页/共63页第三十五页，共63页。辨证论治辨证论治（3 3）浊毒闭窍）浊毒闭窍 口干微渴，心烦不寐，烦躁不

23、安，或嗜睡，口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便吐，小便(xiobin)(xiobin)短赤，舌暗红而绛、苔短赤，舌暗红而绛、苔黄燥或黑，舌有灰晕，脉细数。黄燥或黑，舌有灰晕，脉细数。 治法：芳香开窍，清营解毒。治法：芳香开窍，清营解毒。 方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒- -中医急救中医急救(jji)(jji)治疗治疗第36页/共63页第三十六页，共63页。辨证论治辨证论治（4 4）虚风内动）虚风内动 神倦欲寐，耳聋眼花，手足神倦欲寐，耳聋眼

24、花，手足(shuz)(shuz)蠕动，甚则抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚蠕动，甚则抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚细数。细数。 治法：滋阴清热，柔肝熄风。治法：滋阴清热，柔肝熄风。 方选：复脉汤，大定风珠加减。方选：复脉汤，大定风珠加减。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒- -中医中医(zhngy)(zhngy)急救急救治疗治疗第37页/共63页第三十七页，共63页。概概 念念 高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDCHNDC）（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖引起的血浆渗透

25、压升高引起的血浆渗透压升高(shn(shn o)o)、严、严重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。的临床综合征。 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)-(hnm)-概述概述第38页/共63页第三十八页，共63页。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)-(hnm)-概述概述第39页/共63页第三十九页，共63页。病因外感六淫、久病失治误治病机素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从 阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。 消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗 液，阴伤愈重，

26、燥热益盛而见本病。 本病的关键在于阴虚燥热。 燥热耗伤肺津，肺枯叶(k y)焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 中医病因中医病因(bngyn)(bngyn)病理病理第40页/共63页第四十页，共63页。常见诱因常见诱因（1 1）摄入糖类过多，尤其）摄入糖类过多，尤其(yuq)(yuq)是甜饮料，是甜饮料，或误输葡萄糖。或误输葡萄糖。 （2 2）应激状态）应激状态 最常见的是各种急性感染，如最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创肺部、泌尿

27、系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。（3 3）药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、）药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。苯妥英钠等。（4 4）失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、）失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。疗的病人。（5 5）肾功能不全，血糖的清除下降。）肾功能不全，血糖的清除下降。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医(xy)(xy)病因病因病理病理第41页/共63页第四十一页，共63页。发病机制发病

28、机制(jzh)(jzh) 尚未完全清楚尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代谢由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不良或存在升高，而患者多有肾功能不良或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成急剧的严重高血糖，中随意排出，造成急剧的严重高血糖，组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可无酮症或出现轻度酮脂肪分解

29、，故可无酮症或出现轻度酮症。症。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医(xy)(xy)病因病理病因病理第42页/共63页第四十二页，共63页。（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。（2）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态 中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩(nn su)，粘稠度增高，易致动静脉血栓。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)临床表现临床表现第43页/共63页第四十三页，共63页。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm)临床表现临床表现第44页/共63页第

30、四十四页，共63页。血糖：常33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mmol/L电解质：血钠常145mmol/L，有时可达180mmolL，但可正常，甚或偏低。血钾5mmol/L，但可正常或偏低。血氯稍增高(znggo)。血pH大多正常或稍偏低于735，也可高于正常； 尿：尿糖强阳性肾功能：血尿素氨和肌酐常增高(znggo)（肾前性）血浆渗透压：计算渗透压血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖+BUN糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 实验实验(shyn)(shyn)检检查查第45页/共63页第四十五页，共63页。诊诊 断断 糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所

31、有的临床医生要提高对本病的关键是所有的临床医生要提高对本病的警惕和认识警惕和认识(rn shi)(rn shi)，特别是中、老，特别是中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。而无明显深大呼吸则更应提高警惕。 实验室诊断指标实验室诊断指标 血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L； 有效血浆渗透压有效血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L； 尿糖强阳性、尿酮体阴性或尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性弱阳性糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴与鉴别诊断别诊断(zhndun)(

32、zhndun)第46页/共63页第四十六页，共63页。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷(hnm) (hnm) 诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断糖尿病高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒 血糖 33.3mmol/L 多在16.7-33.3mmol/L 血酮 阴性或弱阳性 强阳性，一般5mmol/L 血渗透压 350mmol/L 轻度升高 pH值 7.35左右或正常 常低于7.35 CO2CP正常或稍低 降低 血Na 155mmol/L 一般135mmol/L 发病情况 多见于年老2型糖尿病患者好发年轻1型糖尿病患者 第47页/共63页第四十七页，共63页。急救原则急救原则及时补液，补充血容量纠正休克及时补液

33、，补充血容量纠正休克 和高渗状态；和高渗状态； 小剂量胰岛素治疗纠正血糖及代谢小剂量胰岛素治疗纠正血糖及代谢(dixi)(dixi)紊乱；紊乱； 消除诱发因素，积极防治并发症。消除诱发因素，积极防治并发症。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医(xy)(xy)急救急救治疗治疗第48页/共63页第四十八页，共63页。治疗方法治疗方法（1 1）补液：种类无休克而渗透压明显增高者）补液：种类无休克而渗透压明显增高者应给应给0 06 6低渗低渗NaClNaCl液：但如有休克者给液：但如有休克者给0 09 9等渗液，以便较快扩张微循环而补充等渗液，以便较快扩张微循环而补充(bchng)(bchng)

34、血容量，使血压及微循环迅速纠正。血容量，使血压及微循环迅速纠正。 补液量须视失水程度，超过原来体重补液量须视失水程度，超过原来体重1 11010以上者，应分批于以上者，应分批于2 23 3日内逐渐补足，不宜太日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。 静脉滴速临床经验，初治第静脉滴速临床经验，初治第1 12 2小时小时中可补液约中可补液约1 12L2L快速静滴，继以每快速静滴，继以每2 24 4小时小时1L1L，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。过多。 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医(

35、xy)(xy)急救治急救治疗疗第49页/共63页第四十九页，共63页。（2 2）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环衰竭于谨慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环衰竭者可经静滴，继以肌肉或皮下注射。者可经静滴，继以肌肉或皮下注射。 治疗本症第一日剂量一般在治疗本症第一日剂量一般在100U100U以下，较小以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。 治程中每治程中每2 24 4小时须

36、测血糖小时须测血糖（3 3）纠正电解质紊乱：补钙一般较）纠正电解质紊乱：补钙一般较 DKA DKA 早，所早，所需补钙量也较大。需补钙量也较大。 补钾静滴速度约每小时补钾静滴速度约每小时101015mmol15mmol（相当于（相当于KCl 1gKCl 1g）为度，不宜太快过多）为度，不宜太快过多 （4 4）其他：应积极治疗诱因及并发症，特别）其他：应积极治疗诱因及并发症，特别(tbi)(tbi)是感染。是感染。糖尿病高渗性昏迷西医糖尿病高渗性昏迷西医(xy)急救治急救治疗疗第50页/共63页第五十页，共63页。急救治疗急救治疗高热神昏安宫牛黄丸高热神昏安宫牛黄丸痰蒙清窍、神昏不语至宝丹痰蒙清窍、神昏不语至宝丹高热神昏抽搐紫雪高热神昏抽搐紫雪(z xu)(z xu)丹丹疾病后期阴阳有欲脱之势，症